慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的末期，由于肾功能受损，使氮质及其它代谢废物潴留，引起水、电解质及酸碱平衡失调，从而出现机体自身中毒的症候群，故亦称为尿毒症。近年来在开展非透析疗法治疗慢性肾衰的过程中，中医中药的治疗是起到了巨大的作用，时振声教授就中医临床辨治规律及今后研究方向略陈要义。
一、病因病机
时振声教授认为，慢性肾衰的病因有主因、诱因之分，主因多系脾肾虚损，其中尤与肾气衰惫，分清泌浊失职，以至湿浊内停密切相关；诱因则责之外邪与过劳，由于诱因之发，往往促使病情迅速恶化甚而死亡。本病病因一为外邪侵袭，因多数病人由风水发展而来，而“逢风”是风水的主因。部分患者虽无风水史，但有反复感染风热和湿热的病史，因当时治疗不彻底，风邪虽散而湿邪犹存，久稽体内，酿生里热，致伤脾肾，此即湿邪的侵害。二为脏腑虚损，由于其它慢性病，先天不足、饮食失常、七情内伤、房劳过度等各种原因的影响，削弱了正气，使抵抗力下降，阴阳平衡失调，加之外来风热、湿热等乘虚内侵脏腑所致。并认为初起风邪挟湿邪，中期气阴两虚，晚期湿中挟热，是慢性肾功能衰竭病理变化的基本转归，即在慢性肾炎及肾功能严重损害的过程中，湿热是贯穿始终的病邪，气阴俱虚，导致后期营血亦亏，是本病的主要病理变化，而脾肾两脏则是损害的主要病位。
慢性肾衰的病机，多正虚邪实，寒热错杂。正虚即阴、阳、气、血的虚损，但究竟侧重于何者虚损，又有不同的看法。归纳起来大致有以下三种：其一，以脾肾阳虚为主，因而不主张用清热解毒药重伤其阳，有的还认为本病的昏迷不是大实而是大虚，不宜用至宝、苏合香之类药物，而应注重温补肾阳。还有认为慢性肾炎中医辨证中，肾阳气虚证候的出现与肾功能减退有密切关系，动物实验亦证实温肾益气能提高肾功能，改善病理变化，延长动物存活时间。也有通过对116例慢性肾衰死亡病例的病机分析，认为肾(脾)阳气虚是本病的关键，夹邪是导致疾病恶性循环的重要因素。其二，脾肾阴阳俱虚，有人针对其病机指出法宜补阴益阳，补阴不用滋阴法而用酸甘化阴法，益火用肉桂、附子，能救将熄之火。也有观察其转归与阴阳偏胜程度有关，偏于阳损者，先见脾败，后见肝竭；偏于阴损者，先见肝竭，后见脾败。心绝及肺绝多数出现于脾败或肝竭之后，常为促使死亡的主要原因。其三，为气阴两虚，如有人鉴于慢性肾衰的临床表现，早期多发咽喉红肿疼痛；中期可见口唇干燥，溲少色赤；晚期往往呕恶上泛，口气秽臭，舌苔垢腻等，认为病邪是湿热，正虚是气阴两虚，不同意“脾肾阳虚，浊阴上逆”的观点，指出尽管个别病例或病程的某个阶段，可阴损及阳，时或显示阳虚的症状，但终非主要矛盾，若妄投桂附等刚燥之药，必伤阴助火，可见出血症状加重。即使兼见阳虚之证，亦应“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，当温润两顾。我们通过临床观察发现，慢性肾衰若是由慢性肾小球肾炎引起者，肾病型以脾虚者为多，脾虚可以向脾肾气虚及脾肾阳虚转化，后期阳损及阴，表现为气阴两虚或阴阳两虚；普通型或高血压型，以肝肾阴虚及气阴两虚者为多，肝肾阴虚后期阴损及阳，亦可转化为气阴两虚或阴阳两虚。并通过对53例慢性肾衰病人的中医辨证统计发现，脾肾气虚者占20．8％，肝肾阴虚者占11．3％，气阴两虚者占58．5％，阴阳两虚者占9．4％；气阴两虚是介于气虚和阴虚之间的一个证型，由于慢性肾脏疾病的病程较长，不论是气虚还是阴虚，往往由于阳损及阴，阴损及阳，而向气阴两虚或阴阳两虚转化者多见。就脏腑定位来看，可有脾肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、心肾气阴两虚及肾气阴两虚之不同，临床上又以脾肾气阴两虚者常见，但是总的治疗原则都是益气养阴。因此时振声教授认为，慢性肾衰的正虚，一般以气阴两虚或阴阳两虚为主。邪实方面，一般认为可从湿热、瘀血、水湿、风热几个方面去考虑。有人强调本病因于水液潴留，郁而成毒，湿浊化热而成。有认为本病由于气血阴阳俱虚，脾肾衰败，导致津液不得上承，湿浊不得下泄，清浊相混，升降失常，严重时可成痰、生瘀、化热、动风。上世纪70年代后期对瘀血亦予以重视，用活血化瘀结合清热解毒治疗慢性肾炎、慢性肾功能衰竭者，能提高疗效。
有学者认为慢性肾衰的四大病机为虚、瘀、湿、逆。虚为本病属虚证，瘀为瘀血，湿包括水湿、湿浊，逆包括浊阴上逆、肝阳上亢。在我们所观察的128例患者中，属于湿证者32例，逆症者70例，虚和瘀在每型中均可见到。还有人认为慢性肾衰的病机为脾肾两虚，湿浊郁久化毒，湿毒入血，血络瘀阻，形成虚实夹杂、寒热互见等复杂证候，因此提出活血解毒为慢性肾衰阶段治疗的重要环节。
时振声教授通过临床观察认为：如肾衰患者仍有水肿，则水停是标；在脾肾气虚或阳虚时，若湿浊不化，上逆呕恶，则湿浊是标；如果湿浊郁而化热，则湿热为标；倘若外感风热之邪，则风热属标。所有慢性肾衰病人可以见到有面色晦暗、唇暗舌紫或有瘀斑等瘀血指征，说明有瘀血存在，这与“久病入络”有关，因此只有随时把握病机的关键所在，权衡治之，方能促使病情缓解。
有人根据“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃为“生化之源”“后天之本”等理论，结合临床所见，强调脾胃的气机升降在慢性肾衰发病中的意义。尿毒症患者常以呕恶、口粘、纳呆、便秘或溏等脾胃功能紊乱为突出表现，据一组30例的统计结果显示，该类患者占90％。消化系统症状的轻重与肾功能受损程度及肌酐、尿素氮数值的高低变化基本一致，这是肾气衰惫，病及于脾的结果。慢性肾衰的主要病位虽然在肾，但后天又可滋养先天，因之对肾虚证的治疗，适当配以调理脾胃之品，有利于肾气的恢复。中药补肾之品，性多滋腻、呆滞，常有碍脾胃的消化吸收，加之尿毒症期湿浊上逆，恶心呕吐，腹胀纳差，饮食尚且难进，补肾之剂更难吸收，因此时振声教授尤为重视调理脾胃，俟其中州健运，呕恶得止，不仅有利于补肾药的吸收，亦有利于病情稳定，向好的方面转化。
二、证候分类
中华全国中医学会内科学会于1983年冬在昆明所制订的慢性肾炎辨证分类标准，有关肾衰的辨证分为正虚邪实、湿浊困聚及肾元衰竭、浊邪壅闭二类，临床使用尚感笼统，因为在正虚邪实阶段，并不一定都是脾肾气虚或阳虚，还有进一步分辨之必要；肾元衰竭则当指肾之真阴真阳俱衰，这在终末阶段是必然出现的。1983年以后全国各地对慢性肾衰的中医辨证分型仍然比较杂乱，有的根据气血阴阳分型，如分气血阴虚型、气血阳虚型、气血阴阳俱虚型；有的以脏腑阴阳气血分型，如分脾肾气虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚四型；有的以气血阴阳结合邪实分型，如阳虚浊阻、阴虚浊瘀、气阴两虚兼瘀浊三型或气阴两虚、湿热留滞、湿浊充斥、血虚瘀阻两型；有的以脏腑阴阳结合邪实分型，如脾阳虚衰湿浊中阻、脾肾阳衰寒湿内盛、阳衰阴损动风动血三型；有的单纯从邪实分型，如分湿浊壅盛、湿热互结、湿浊内蕴、水湿泛滥四型；有的正虚与邪实并列，如分肾阳虚衰、脾肾两虚、毒邪壅盛三型或脾肾阳虚、肝肾两虚、阴阳两虚、肾阳虚、湿热内蕴五型等。时振声教授认为以正虚为主分型较好，分脾肾气(阳)虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、肾阴阳两虚四型，至于挟湿浊、挟水停、挟湿热、挟瘀血、挟风热，各型中皆可出现。且每种正虚可以兼挟数种邪实，这样处理能比较灵活地解决正邪之间变动着的矛盾。慢性肾衰患者都有血虚表现，因此分型中血虚可以不单独标明。时振声教授的这种辨证分型思路和方法已得到诸多同道的认可，并经中华全国中医学会第二次中医肾病学术会议通过，作为慢性肾衰中医辨证分型的标准。时振声教授还特别强调，分型并不是固定不变的，由于气血阴阳的互根关系，最后多演变为气阴两虚或阴阳两虚。至于湿浊，既可寒化，亦可热化。倘若寒化，水湿可以犯肺凌心，甚至蒙蔽清窍；湿困脾阳，可以浊阴上逆、脾不统血；土败木贼，可以抽搐动风；肾阳衰惫，则见少尿无尿。如果热化，湿热犯胃，可以升降失常；痰热壅肺扰心，甚则热陷心包，热入营血；热灼津伤，可以肝风内动；热闭于下，亦可少尿无尿。上述的一系列临床表现，皆与湿浊有关，最后终致五脏俱败，阴阳离决。因而时振声教授的分型仍是以正虚为主，兼顾邪实，比较容易掌握。
三、治疗方法
1．辨证论治一般根据辨证分型采取相应的方剂进行治疗，如补气健脾用补中益气汤、香砂六君子汤；健脾益肾用保元汤、异功散加仙茅、仙灵脾；温补脾肾用附子理中汤、真武汤加参芪桂；益气滋肾用参芪地黄汤、大补元煎；滋养肝肾用杞菊地黄汤、六味地黄汤合二至丸；滋养脾肾用麦味地黄汤、养阴清肺汤；养阴平肝用三甲复脉汤、建瓴汤或羚角钩藤汤、天麻钩藤饮；阴阳两补用桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤或济生肾气丸合左归丸等。兼邪实则在扶正的基础上加用祛邪药物，标证较急也可先行祛邪，如挟水气者，脾虚水停可用防己黄芪汤合防己茯苓汤；阳虚水停可用实脾饮、济生肾气汤；阴虚水停可用猪苓汤或六味地黄汤加牛膝、车前子；脾虚挟瘀又兼水停可用当归芍药散加牛膝、车前子等。挟瘀血者，气虚阳虚者可用补中益气汤合桂枝茯苓丸；阴虚血虚者可用血府逐瘀汤等。挟湿浊者，上泛为呕，可先治标，气虚阳虚者，湿浊寒化，可用小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤以降气化浊，也可用吴茱萸汤温化湿浊；阴虚、气阴两虚者，湿浊热化，可用苏叶黄连汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤以辛开苦降、泄热化浊。
此外，还可辨证与辨病相结合，采用攻补兼施方法，如用滋肾保肾汤(黄精、生地、丹参、赤白芍、牛膝、地龙、首乌、元参、大黄)、助阳保肾汤(生黄芪、当归、附片、桂枝、猪苓、茯苓、车前子、陈皮、半夏、大黄)、调补保肾汤(黄芪、党参、当归、菖蒲、地龙、桂枝、生姜、半夏、陈皮、猪苓、茯苓、大黄)分别用于气血阴虚型、气血阳虚型、气血阴阳俱虚型；有用芪卫地黄汤(生黄芪、孩儿参、卫矛、淮山药、生熟地、山萸肉、丹皮、丹参、泽泻、黄精、生龙骨、云苓加青麟丸吞服)、杞菊地黄汤合三甲饮(枸杞、菊花、山药、生熟地、山萸肉、丹皮、丹参、泽泻、土茯苓、六月雪、生牡蛎、鳖甲、炙龟版，青麟丸另吞服)、济生肾气丸合当归补血汤(熟附块、肉桂、生熟地、山药、山萸肉、丹皮、丹参、泽泻、土茯苓、仙灵脾、党参、生黄芪、当归、赤白芍、制法夏，加青麟丸吞服)，分别用于气阴两虚、肝肾阴虚及阴阳两虚型，各方中除扶正外皆用大黄以泄浊。
2．固定方的应用固定方如用温脾汤、大黄附子汤、温阳降浊汤(附子、大黄、半夏、厚朴、二丑、泽泻、生姜)、补肾泌浊汤(党参、淫羊藿、补骨脂、泽泻、猪苓、茯苓、枸杞、白术、山药、大黄、甘草)、温肾解毒汤(苏叶、六月雪、绿豆、丹参、党参、白术、半夏、附子、黄连、砂仁、土大黄或川军、生姜)、硝黄附子汤(芒硝、大黄、附子、二丑、茯苓、泽泻、党参、黄芪、陈皮、焦三仙、甘草)、附子大黄汤(附子、大黄、芒硝、黄芪、益母草)，用于慢性肾衰的各种证候类型。大多数固定方剂是附子、大黄同用，少数不用附子者，但大黄必用。可能与地区不同、病证各异有关。
有配合西药作口服透析液治疗慢性肾衰者，如用附片、生大黄、蒲公英、半枝莲水煎，加甘露醇50g，氯化钠10g，氯化钾0.6g、氯化钙0.2g、碳酸氢钠3.4克，水至2000ml，清晨每5分钟服200ml，于1小时内服完，服药后30～60分钟进早餐，开始治疗时一日一剂，以后视病情隔日一剂或一日半剂，服药半小时左右开始腹泻，宜加用香砂六君子汤以固本养胃。对于心功能不全，呕恶频作，明显水肿者，本法禁用或慎用。
3．灌肠方的应用灌肠方一般以大黄为主药，多配合温阳(如附子、肉桂等)、益气(如党参、黄芪等)、清热(如黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、银花、山栀、青黛、白头翁、马齿苋等)、平肝(如生牡蛎、生石决明等)、软坚(如芒硝、皂荚子等)、逐水(如二丑、甘遂等)、行气(如莱菔子、陈皮、厚朴、枳实、木香等)、宣散(如苏叶、桂枝等)、消导(如山楂)、燥湿(如草果)、利湿(如茯苓、泽泻等)、活血(如桃仁、徐长卿、益母草等)、凉血(如槐花、地榆、凤尾草等)、固涩(如煅牡蛎)等药，选择合用，以增强疗效。一般用清热药以增强其解毒作用，伍固涩药则使其附着于肠粘膜便于吸收，如大黄、蒲公英、煅牡蛎合用。还可用温阳药附子者，即是仿大黄附子汤之意。一般灌肠治疗7～l0天，可见血尿素氮下降，但停止灌肠后又可继续上升，灌肠后保持病人排便每日3～4次，如次数过多，病人体力不支，效果反而不好，甚至可使病情加重。如病人肌酐超过10mg％者，效果不佳。尿毒症终末期最好不用。灌肠时须缓慢注入，以保留在30分钟以上者效果较好。
4．单味药物的应用如大黄，除了与其它药物配合成固定方剂内服或灌肠外，还可单味药使用，如大黄煎剂、水浸剂或大黄粉。目前对大黄治疗慢性肾衰副作用的研究结果显示，主要是大黄的致泻作用而加重了正虚，可使病情恶化，这可能与大黄的品种、用量、煎服法，以及病情的轻重、病程的长短以及用药的早晚都有关系。大黄在慢性肾衰治疗中的应用还是有一定价值的，但是在尿毒症终末期应用则效果不好。
又如冬虫夏草，天然虫草治疗慢性肾衰，可能通过补充病人所缺乏的必需氨基酸，促使蛋白合成，从而减轻了氮质贮留。另外，还可补充尿毒症病人所缺乏的锌、铬、锰等微量元素，从而改善病人的症状。再如丹参，用丹参注射液16～20ml加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，每日一次，14天为一个疗程，对改善肾功能及临床症状、尤其在消肿及改善消化道症状，增加尿量，降低血压等方面，效果较为明显。但对于肾功能损害较为严重的末期肾衰患者基本无效，因此抗凝治疗应尽早进行。
5．外治疗法时振声教授曾用肾衰外敷方(含大黄、附子等)外敷神阙穴治疗慢性肾衰10例，每三天换药一次，一个月为一个疗程。其中显效者5例，有效者3例，无效者2例。病例虽然较少，但发现了一些可喜的苗头。时振声教授认为穴位敷贴疗法有如下的优越性：第一，不经过胃肠道的吸收(对于具有恶心呕吐等消化道症状者较合适)，不须经过肝的首过效应，并可保证稳定的和较长的作用时间。第二，由于血药浓度处于稳态，降低了药物的副作用，若有不适，可随时移去药源。第三，避免多剂量给药，使多数病人易于接受，并可减少给药次数。故初步认为：敷脐疗法不失为简便易行、经济可靠的慢性肾衰辅助治疗措施，值得进一步深入研究。此外，还有中药药浴、泡脚都有一定疗效。
6．中西医结合治疗透析治疗、肾移植是现代医学治疗慢性肾衰的最后手段，在腹膜透析、血液透析过程中常常会出现许多合并症，有时需要中医中药治疗，肾移植出现排异反应，有时也需要采用中医中药治疗，具体内容见中篇临床经验中。
四、治疗体会
时振声教授认为慢性肾衰正虚邪实者比较突出，正虚有气、血、阴、阳虚损之异，邪实有外邪、湿浊、瘀血、风动、蕴痰之分。从病位来看，所涉及的脏腑也较多，以脾肾受损为主，波及心、肺、肝诸脏。虚实夹杂，寒热可能并见。因此临床要权衡标本缓急，缓则治本而扶助正气，急则治标以祛邪为先。由于慢性肾衰晚期的正虚多属气阴两虚及阴阳两虚，故多用益气养阴或阴阳双补之剂。必须注意，若用温补之剂则应酌加养阴之品，若用养阴之剂又宜少入温通之药。在运用补益之剂时，也要注意护养胃气，可以在补益剂中酌加少量理气醒胃之品以助脾之运化。邪实为急，又当急则治标，在慢性肾衰的病程中，要随时注意可逆因素使病情加剧，如外邪引起者，风热宜辛凉散热，风寒宜辛温散寒；有热毒者，宜清热解毒；湿热引起者，上焦湿热多为痰热壅肺则可清肺化痰，中焦湿热则宜辛开苦降，下焦湿热则宜清热利湿；水湿引起者，可根据不同病机，分别予以宣肺、温阳、行气、活血、利水诸法，水凌心肺则又宜温阳蠲饮、泻肺行水。施用祛邪治则时，首先应使邪有出路，同时还应辨清病邪的所在部位，再者要注意中病即止。此外，标本俱急者，则宜标本兼顾，使邪祛而又不伤正。
治疗慢性肾衰，还必须时刻注意调理脾胃。由于肾病日久，虽然肾之气阴俱耗，但久病之人脾胃多弱，欲补肾虚，益气之品容易壅塞气机，养阴之药则滋腻碍胃，多虚不受补，倘若蛮用补品则使脾胃更为呆钝。又肾病患者，病机复杂，本虚标实，虽为气阴两虚，但湿浊中阻，呕恶频作，徒进温补滋腻之品，不仅难以受纳，且增湿助热，使其胶结难解，往往适得其反，加重病情。再者，脾胃衰败不仅影响到水谷精微的化生，又可使贫血加重，也易受外邪的侵袭，促使肾功能的急剧恶化。因此，慢性肾衰病人的脾胃功能直接影响到预后，必须时刻注意护养胃气，恢复脾胃功能，延长病人生命。时振声教授在调理脾胃常用健脾益气、寒热平调、升清降浊等法以调理脾胃，使呕恶消失，食欲增进，改善贫血，缓解病情。
五、研究方向
慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病的一种“不可逆”的终末状态，治疗是比较困难的，因此要尽早治疗各种慢性肾脏疾患，以减少或防止发生慢性肾衰。倘若已经出现慢性肾功能不全或肾衰者，更应采取积极措施，加强治疗，以防止病情继续恶化，从而达到延长病人生命的目的。
中医药对慢性肾衰的治疗有极其丰富的经验，由于慢性肾衰的病情复杂多变，本虚标实，互相转化，因此时振声教授认为，在治疗上如何把握标本关系至关重要，要使疗效进一步提高，延长病人生命，应深入细致地在中医辨证上下功夫，再辅以大黄及其复方灌肠、穴位敷贴等外治手段和西医的饮食疗法，多途径地促使并加强机体的代偿能力，维护肾功能，从而延缓慢性肾衰的自身进展速度。特别是用大黄灌肠，简便易行，疗效确切，已成为公认的一项治疗措施，如果再结合中医辨证论治，选择治疗时机，注意标本缓急，注重维护胃气，肯定较单纯采用大黄灌肠的效果要好。中医药对调整机体功能平衡，增强机体免疫状态，以及用活血化瘀法改善肾内血液循环等方法，在治疗慢性肾衰患者方面都应当予以肯定。
对于存在的问题，时振声教授指出，从近年来报道的资料来看，大都是回顾性总结，用科学方法，通过基础理论和严格的对比研究得出的成果，尚不很多。不可避免地在治疗过程中存在着科研设计不够严格，诊断及疗效的标准尚不统一，辨证分型不规范，治法多种多样，涉及方药繁杂，多数资料缺乏阳性对照组，缺少有计划地定期随访制度，对疗效难以做出准确的评价等。
如某些严重水肿而尿少的病人常常可以出现氮质血症，随着水肿的消退，氮质贮留现象可以自行消失，不要把这类患者误认为是慢性肾衰患者；再者慢性肾衰和急性肾衰也不要混同，有的慢性肾衰急性发作时，可以出现急性少尿性肾功能衰竭，往往在少尿的同时伴有全身浮肿及高血压，此时给以正确而及时的治疗也可使病情缓解，与慢性肾衰呈进行性发展不同。另外慢性肾衰的病情还有程度上的差别，在慢性肾衰早期肾功能不全阶段，显然与慢性肾衰的尿毒症期有别，诸如此类情况都是必须加以注意的问题。当前应严格确定诊断与疗效的标准，制订科学性较强的科研计划，设立对照组要有可比性，观察项目要明确，如能开展实验研究更好，这样所得出来的结论，自然就比较令人信服，对疗效也能做出比较肯定的评价了。另外应合理进行科研设计，既要突出中医特色，又要能符合慢性肾衰的病情发展变化规律，经得起重复；加强统一的科研管理，对于一些具有较强科研能力和具有较好科研条件的单位和个人，应给予重点扶植，发扬协作攻关精神(如成立全国慢性肾衰中医药防治协作组)，避免人力、财力、物力的重复浪费；建立统一的或比较规范的中医现代水平的慢性肾衰辨证、疗效标准；并积极治疗原发病，以期预防或延缓慢性肾衰的到来，筛选有实验依据，疗效肯定的药物，及时应用于临床。
同时，为了适应中医治疗个体化的特色，对慢性肾衰病人可采取以血清肌酐浓度的倒数(1Scr)比时间的坐标图做直线回归分析的方法来判断肾衰进展的速度，分析自身观察期与治疗期回归直线斜率(b)的变化，对治疗效果作出判断。亦可根据血肌酐将慢性肾衰分为五期，按各期分别判定疗效。另外在远期疗效上可判定其存活年限，以说明疗效，这些都是非常可取的。总之，对慢性肾衰的治疗，要抓紧早期治疗，并对一些可逆因素，如感染、心衰、脱水、梗阻等应及时控制或纠正，常可使病情稳定，延缓终末期的到来。发挥中医的优势，同时，因人制宜，突出治疗个体化，不断提高疗效。我们坚信只要将中医药理论与现代医学方法和临床实践三者有机结合起来，我国防治慢性肾衰的研究，将会取得重大进展。
