蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，在慢性肾炎临床研究工作中，如何消除蛋白尿也就成了一项重要的课题。经过几十年的艰苦努力，对于其病机认识逐渐深入，治疗方法不断丰富，疗效亦相应提高，但是还没能达到真正解决问题的程度，有必要将本项研究引向深入，下面将我们治疗此病的经验进行整理，以供参考。
一、病机分析
蛋白尿是慢性肾炎的实验诊断指标之一，在中医典籍中无相应记载。根据其表现，可归于“精气下泄”范畴，其病因病机和治法可以此为基础，结合慢性肾炎的其它表现而展开。
现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学所谓的“精气”“清气”“精微”的概念类似。祖国医学认为，“精气”宜藏不宜泄，肾为“封藏之本”“受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。纵观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是慢性肾炎蛋白尿的主要机理。
既然脾肾功能失调和蛋白尿有因果联系，那么，导致脾肾功能失调的原因又有哪些呢？这是我们辨治蛋白尿时应该思考的问题。
从正虚而言，不外气血阴阳之亏损和脏腑功能失调。不论是气血虚弱，还是阴阳不足，均可影响脾肾藏精摄精的功能。由于人体是一个有机的整体，脏腑相关，所以其它脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，表明饮食精微的吸收输布与五脏六腑密切相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气闭郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有一定的联系。
就邪实而言，最主要的有湿热、风邪、瘀血等，这些因素的提出，主要来自临床经验的总结。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。
在临床上，有些患者蛋白尿长期不消，采用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；还有一些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，又因感染而再度复发。西医所谓的感染，其临床表现相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位，这从其临床表现也是不难辨认的。肾炎蛋白尿，总是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。慢性肾炎常因湿热而起，既成之后，又因肺、脾、肾等脏腑功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热。湿热之邪既可困于中焦，脾不升清而清浊俱下，又可扰乱下焦，导致封藏失职，终致蛋白尿形成。所以许多学者认为湿热贯穿于慢性肾炎病程的始终，甚至有人谓，没有湿热就没有慢性肾炎，不无道理。
还有一种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发。可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性，说明风邪与蛋白尿关系的另一个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证当属风，“风性开泄”为其重要特性。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解了，所以《内经·水热穴论》有：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水”，其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。
瘀血对慢性肾炎的影响早已引起广大学者的重视，由于慢性肾炎病程冗长，所以符合“久病入络”“久病必瘀”的中医理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已有较多的揭示，如血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物（ＦＤＰ）增高、肾静脉血栓形成等。北京医科大学第一附属医院肾病内科对一些难治性肾病，经肾静脉造影发现有血栓者，试用蛇毒进行溶栓治疗，可使部分患者水肿迅速消退，尿蛋白减少或转阴，可供借鉴。当然，我们使用活血化瘀法并非一定要在发现肾静脉血栓而后才用，只要辨证有瘀血之征者，即可投以活血化瘀药物。
此外，临床上发现还有一些因素，如劳累、精神刺激等，也可致蛋白尿难消或者复发。这些因素对脾肾的影响是很明显的，所以在此不需赘述。
总之，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏腑功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。
二、治法探讨
慢性肾炎蛋白尿的治疗可分为两种情况：一是蛋白尿与肾炎的其它表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的治疗当以这些可见之证为主要依据进行辨治，往往随着这些证候的改善，蛋白尿也告消失；二是其它表现不明显，或经治消失而蛋白尿不愈者，此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的治疗。下面对临床常用的治法列举数种予以说明。
１。健脾法本法主要用于慢性肾炎蛋白尿属于脾气虚弱者，临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象较弱，可用健脾益气法，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；若中气下陷之证明显，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如补中益气汤。
如治熊某，女，１１岁，１９８３年１０月１８日初诊，门诊病历号０７１。１９８２年７月１６日体检时发现尿蛋白（＋＋），无浮肿，活动及感冒后明显。现尿蛋白（＋＋），镜检(-)，易疲乏，常感冒，咽痛，纳差，大便偏稀，每日１～２次，小便调，舌胖大，质稍红，苔薄白。辨证为脾气虚弱，拟益气健脾法，方用参苓白术散加减：党参１２g，茯苓１５g，白术１０g，扁豆１０g，陈皮１０g，山药１０g，苡米１０g，莲肉１０g，莲须10g，金樱子１０g，芡实１５g。服上药１２剂，查尿蛋白为(±)。后曾因感冒或换方尿蛋白出现（＋），续予参苓白术散加减，尿蛋白复转阴。至１９８５年５月复诊时，尿蛋白仍为阴性。
２。补肾法补肾法用于慢性肾炎蛋白尿属肾虚者，肾阴虚者见腰膝酸软或痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌红少苔，脉细或细数等，宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减；肾阳虚者见腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿增多，舌体胖嫩，脉弱等，治宜温补肾阳，方如肾气丸、右归丸之类加减；肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软，尿后余沥，小便清长等，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见证，又有阳虚见证，治之又当阴阳双补，如肾气丸、济生肾气丸等可随证加减使用；气阴两虚者即倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。
如治周某，男，３３岁，１９８５年１１月５日就诊，病历号３４９。１９８４年体检时发现小便异常，曾在外院经肾穿诊断为系膜增殖性肾炎。目前咽干，口渴不多饮，腰酸疲乏，纳可，小便短黄，大便调，舌红苔微黄腻，脉弦细。血压140/90mmHg，化验检查示：内生肌酐清除率（ＣＣｒ）试验７７ｍｌ／ｍｉｎ，尿蛋白（＋＋），高倍视野红细胞０～１个、白细胞０～１个。辨证属气阴两虚夹湿热，治宜益气养阴佐以清利，方用参芪知柏地黄汤加减：党参１５g，黄芪１５g，知母１０g，黄柏１０g，生地１５g，山萸肉１０g，山药１０g，云苓１５g，丹皮１０g，泽泻１０g，砂仁６g。服药月余，诸症改善，尿蛋白转阴。后以此方加减调理一年，痊愈出国。
又治王某，男，２６岁，因腰痛２年余而住院，病历号３５０２７。病程中曾出现浮肿。入院时，血压１１０／８０ｍｍＨｇ，下肢浮肿不明显。化验检查示：尿蛋白（＋＋＋＋），高倍视野红细胞０～１个、白细胞０～１个、透明管型０～１个、颗粒管型１～２个，酚红排泄（ＰＳＰ）试验９０％（２小时），白蛋白２。１ｇ％，胆固醇３２ｍｇ％，诊断为慢性肾炎。入院后面色白，畏寒肢冷，口不渴，腰痛脉虚，舌淡而润，以金匮肾气丸、济生肾气汤加黄芪调理４月余，蛋白减至（＋＋）。停用黄芪，单纯以补肾为主，尿中蛋白又增至（＋＋＋）。后经再度用黄芪合桂附八味（后改为附子汤合黄芪）治疗１月余，尿蛋白微量，其它指标亦好转而出院。
３。治肺法治肺法用于慢性肾炎蛋白尿而有肺经病变者，若肺气虚弱，卫表不固，见有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方如玉屏风散加味；若肺阴不足，而见干咳少痰、音哑咽干而痛，或痰中带血、潮热盗汗者，当益肺养阴，方如麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。此外还有宣肺法，用于风邪袭肺而致肺气闭郁者。
如治刘某，男，２０岁，１９８６年３月４日就诊，病历号７７４。尿检异常一年余，无浮肿，腰酸痛，咽干痛，口干欲饮，大便干，每２天1次，尿蛋白（＋＋＋），高倍视野红细胞２～３个、白细胞０～６个，舌红苔薄，脉弦细，诊断为慢性肾炎普通型，证属肺肾阴虚，拟滋养肺肾法治之，方宗麦味地黄汤加减：麦冬１５g，五味子１０g，生地３０g，山萸肉１０g，山药１０g，丹皮１０g，茯苓１５g，泽泻５g，忍冬藤３０g，野菊花１５g。服药一周，尿检正常，后以此方加减治疗年余，尿检一直正常。
４。治肝法在慢性肾炎蛋白尿中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息，或月经不调、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等；若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少，或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苦、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如羚角钩藤汤等加减治疗。我们在临床中曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿见肝郁兼痰热的病例，也有用逍遥散治愈兼见肝郁气滞者，均可供借鉴。
５。祛风法祛风法主要用于慢性肾炎蛋白尿，由于风邪侵袭而长期不愈，或由于风邪外袭而加重、复发者。祛风法当辨明兼夹而使用，风寒者当祛风散寒，方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、荆防败毒散之类；风热者应当散风热，方如银翘散、桑菊饮、银蒲玄麦甘桔汤（经验方）等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌活、独活、防风、莶草、川芎、苍术、升麻、柴胡以及昆明山海棠、雷公藤等。
如治刘某，男，６岁，１９８７年３月３１日就诊，病历号１０６５。１９８５年４月２日因全身浮肿而住某院治疗，诊为肾病综合征而用激素。激素减至１０mg时复发，１９８６年９月又服激素，每日３０mg。现已减至１／４片，尿蛋白仍波动在（＋）～（＋＋＋）之间，目前无浮肿，但咽部不适，口干喜饮，尿黄，舌质红，脉细数，拟滋养肺肾，用麦味地黄汤加减治疗。服药后尿蛋白仍难消失，后又因感冒，鼻衄、流浊涕、风热之象更显，用银蒲玄麦甘桔汤加减以疏风清热利咽，其组成为：银花１５g，生甘草３g，桔梗３g，薄荷３g（后下），麦冬１２g，焦山楂10g，神曲１０g，白茅根３０g，以此为基础方，加减调治月余，终于使蛋白转阴。
６。清利法即清利湿热法，用于慢性肾炎蛋白尿有湿热见证者，如胸脘痞闷、口苦口粘、口干不欲多饮、纳呆、大便溏泄不爽、小便黄赤混浊或有尿频急而痛、舌红苔黄而腻、脉滑等，方如三仁汤、黄芩滑石汤、八正散等可供选用。
如治张某，男，２２岁，１９８３年９月１３日就诊。２年前颜面及下肢浮肿，并有腹水，尿检异常，经治肿消，而小便始终有蛋白（＋＋），诊断为慢性肾炎普通型。症见口干喜饮，全身乏力，纳可，二便调，舌红脉细，辨证为气阴两虚，予大补元煎，效果不明显。后见口干不欲饮，口粘，舌红苔薄腻，脉细数，用清热利湿法，方宗三仁汤加减：杏仁１０g，薏苡仁１０g，蔻仁１０g，法半夏１０g，厚朴１０g，通草３g，淡竹叶１０g，滑石３０g，茯苓１５g。服药月余，尿蛋白微量。继以此方加减调治，尿蛋白转为阴性。
７。活血法瘀血是慢性肾炎最常见的兼夹证，如果瘀血症状比较明显，可扶正祛瘀，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤等；如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难已。症见水肿尿少，腰痛固定，舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸合五苓、五皮治之。
如治艾某，女，５３岁，１９８４年１１月２７日初诊。１９８３年１１月因浮肿而见尿蛋白（＋＋＋＋），曾服激素治疗，水肿消退，尿蛋白仍然在（＋＋＋～＋＋＋＋）之间波动。１９８４年７月肾图示双肾功能轻度受损，血清尿素氮（ＢＵＮ）２９ｍｇ％，血清肌酐（Ｃｒ）１。３３ｍｇ％，二氧化碳结合力（ＣO２－ＣＰ）４０。２体积％，白蛋白／球蛋白（Ａ／Ｇ）＝３。３５／３。３３，胆固醇３２９～６００ｍｇ％，血压１９０／１１０～１７０／９０ｍｍＨｇ，并有５年肝炎史，合并脂肪肝，诊断为肾病综合征Ⅱ型恢复期。症见腰痛乏力，心慌胸闷，心前区疼痛，下肢轻度浮肿，畏寒，口粘口干，饮水不多，纳差恶心，大便稀，尿短黄，舌红、苔薄黄，脉小滑，拟益气滋肾，佐以清利。药后效不显，尿蛋白无改变，脉见沉细，舌质暗红，拟活血利水法，改用当归芍药散加减：当归１０g，赤芍１５g，川芎１０g，白术１０g，茯苓１５g，泽泻１５g，怀牛膝１０g，车前子１５g（包），桑寄生１２g，川断１２g，党参１２g，生黄芪３０g，陈皮１０g。服药７剂，诸症减轻，尿蛋白微量。继以上方加减治疗，病情稳定，蛋白转阴。
以上列举了慢性肾炎蛋白尿常用的七种治法，实际上蛋白尿的治法还有许多，时振声教授曾在１９７７年将其归纳为十法，即健脾益气、温补脾肾、滋养肾阴、补脾固肾、气血双补、气阴双补、阴阳双补、活血化瘀、清热化湿、消化蛋白等，１９８６年又一次进行了系统论述，可供临证参考，所以在此不—一罗列。应该指出的是，为了行文方便，我们对各种治法进行了分述，而临床上几种证候常常同时并见，这就需要根据证情数法合用，不可拘泥。
总之，对于慢性肾炎蛋白尿的研究和治疗，主要思路有两点：一是按照祖国医学的传统理论进行辨证论治，这是主要的、根本的原则，但如何提高辨证论治水平，这是一个值得认真探讨的问题；二是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物。据报道，目前已经有些药物如黄芪、小叶石苇、昆明山海棠、雷公藤、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等应当引起重视，在辨证论治的基础上加入这些药物，似可提高疗效。不过在选用这些药物时也应辨证，如黄芪多用于气虚，石苇多用于湿热等。
在中医辨证治疗方面，时振声教授除重视从肾论治蛋白尿之外，根据其长期的临床经验，还特别注重慢性肾炎蛋白尿从肺论治的问题，主要包括益肺法、宣肺法、清肺法和润肺法。益肺法的目的是加强肺气的作用，可用玉屏风散益肺固表，在治疗慢性肾炎的同时加服玉屏风散。临床观察用散剂效果较好，且可长期服用，对预防外感也有较好作用。采用玉屏风散治疗各种类型的肾小球肾炎，大凡免疫指标不良者，大多得以纠正和恢复，同时也可见对实验性肾炎的病理有修复作用，肾小球增殖性病理变化消退，随着肾小球功能的改善，蛋白尿也见减少。
宣肺法是对已经感受外邪出现肺失宣降者，则治以宣肺祛邪，如属外感风寒，则宜用辛温解表之剂，如荆防败毒散；气虚或阳虚明显者，宜扶正解表，可用人参败毒散、参苏饮等；如属外感风热，则宜用辛凉解表之剂，如银翘散；如阴虚明显者，则应扶正解表，可用银翘汤或自拟银蒲玄麦甘桔汤加薄荷等，以迅速控制外感。如因外感后同时可见水肿者，风寒可用麻桂五皮饮，风热可用越婢五皮饮以宜肺利水，可使表证得解，水肿消退。随着宣肺祛邪法的应用，蛋白尿也可明显减轻。
至于清肺法，则因外感风寒化热，或外感风热，病情进一步发展，以致痰热蕴肺，急宜清肺化痰以控制感染，方如贝母栝蒌散、杏仁滑石汤，临床使用杏仁滑石汤的效果更佳，该方除能清肺化痰外，还可宣畅肺气、通利水道，用于慢性肾炎合并肺部感染，在应用抗生素无效的情况下，能迅速使病情好转。
润肺法适用于慢性肾炎属肺肾阴虚者，经常反复出现咽干、咽痛、咽红，阴虚肺燥比较突出，可养阴润肺，缓解此症，同时也有助于蛋白尿的消失。可用麦门冬汤、竹叶石膏汤，尤以竹叶石膏汤加减治疗效果更好，因为润肺中配以辛凉，已可预防风热外感的发生，常用加减竹叶石膏汤（竹叶１０g，生石膏３０g，太子参１５g，天麦冬各１５g，法半夏６g，生甘草６g，桔梗６g，益母草３０g，白茅根３０g，薄荷６g），方以竹叶、石膏辛凉宣散，太子参、天麦冬益气润肺，甘草、桔梗泄热利咽，益母草、白茅根活血清利，反佐半夏，从而使刚柔相济，使以薄荷辛凉宣散，综观全方以润肺清热、辛凉宣散为主，虽有太子参之益气，但甘平补肺、养胃生津，对阴虚肺燥日久，肺气略虚者尤宜，不仅有治疗作用，也可有预防风热外邪侵袭之作用，对阴虚肺燥型蛋白尿患者有良好作用。
