什么叫做宫外孕呢？有人说，顾名思义，胚胎长在子宫外面就是喽！其实不然，受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，叫异位妊娠。因为“子宫外面”与“子宫体腔以外”其实并不完全一样。例如，受精卵种植在子宫角、子宫肌壁间就还算是子宫内，但却不是子宫体腔内。不管怎么说，这类情况甚为罕见，所以经常有人把异位妊娠，称为宫外孕。
按照受精卵种植的部位不同，可以分为输卵管妊娠、输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、残角子宫妊娠、重复异位妊娠、宫内宫外复合妊娠、辅助生殖技术后异位妊娠及其他。其中输卵管妊娠最为常见，占90%～95%。
为什么有些女性会异位妊娠呢？我们知道，卵巢在排卵日排卵，被输卵管伞端拾起，沿着输卵管向宫腔传送，路上遇到迎面而来的精子，于是受精并继续向前，到达宫腔时，适逢月经黄体期的内膜增厚到适宜种植的程度，于是，一个自然的妊娠过程就这样开始了。因此，许多影响这一自然过程的事件都有可能导致受精卵着床在错误的部位。
“病因”
常见的异位妊娠病因归纳如下。
1.高危因素 输卵管手术、绝育术、异位妊娠史、宫内节育器（IUD）应用、输卵管炎症等病理情况。
2.中危因素 不孕史、生殖道感染、多个性伴侣。
3.其他 盆腔腹部手术史、吸烟、阴道冲洗、早年性交（＜18岁）。
因异位妊娠最常发生在输卵管，占90%以上，故以下主要介绍输卵管妊娠。
“诊断”
1.临床表现
（1）停经：停经天数要从末次月经第一天算起。异位妊娠常有短期或月经延迟数天的病史，也有1/4左右的异位妊娠无明显停经史，因为少量阴道出血易被误认为月经。典型的病人均有6～8周的停经史。
（2）腹痛：最常见的症状，可表现为刺痛、撕裂样痛，突然发作，持续或间歇出现，多位于下腹部，有时为单侧。腹痛和阴道出血的先后因情况而异。
（3）阴道出血：量少，点滴状，暗红，持续性或间歇性。偶见大量阴道出血，也有在出血中见有小片膜样物。
（4）其他表现：可出现胃部疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻，直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等，容易被误诊为内外科、泌尿科等疾病。
2.体征 妇科检查了解宫颈是否扩张、有无妊娠物阻塞或羊膜囊膨出，以便与流产相鉴别。较多病人可触及盆腔块状物，张力高，质较实，有压痛，不规则形，位于子宫一侧，大小不等，活动度较差。病人体温可略有升高，如出血过多可有休克。
3.辅助检查 血、尿β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的测定，超声扫描和腹腔镜检查，是异位妊娠早期诊断的重要手段。
（1）血、尿β-HCG：β-HCG是受精卵着床后，由绒毛滋养层的合体细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素。受精后第6天就开始少量的分泌，受精后第7～10天，即可在尿中测出。异位妊娠的β-HCG水平较正常妊娠偏低，上升速度慢；异位妊娠流产的β-HCG水平下降速度也较宫内孕慢。因而β-HCG阴性也不能完全排除异位妊娠，有时需多次动态监测β-HCG水平的变化。市场上可以购买到的早早孕试纸，就是根据尿β-HCG的水平来判断妊娠的，但仅可定性（区分阴性、弱阳性、阳性），不可定量。
（2）B超：B型超声已成为诊断输卵管妊娠的常用手段。其典型表现为：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚。②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。③直肠子宫陷凹处有积液。
大多数情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可以很快明确诊断。腹腔镜技术的进步使其不仅成为一种治疗的手段，更是确诊异位妊娠的金标准。其创伤小、术后恢复快，适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊和治疗。出血量多或严重休克时不宜做腹腔镜检查。
另外，也可用于诊断性刮宫，获取子宫内膜进行分析。见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。
后穹隆穿刺，为另一种快捷的方法，常可抽出放置后不凝固的血液，其中有小凝血块。如果误穿入静脉，则放置短期后血液会凝固。或将后穹隆穿刺出的血液滴在白纱布上，如为新鲜静脉血，则纱布上出现一红晕，而陈旧性血中含细小凝血块。
“治疗”
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。但随着早期诊断水平的提高，保守性手术及药物治疗应用于临床也日渐增多。
1.一般支持治疗 针对输卵管妊娠流产或破裂，常伴有腹腔内出血，出血过多可导致贫血，甚至休克，如抢救不及时将危及生命，因此怀疑异位妊娠时，应及时到医院就诊，不可延误。入院后应立即输血、输液、给氧、抗休克治疗，同时尽快手术。如未破裂，也应积极做好术前准备，择期尽早手术处理。术后应补充铁剂，增加营养，使患者早日恢复健康，伴感染时应用抗生素。
2.手术治疗 对于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同一条输卵管复发的异位妊娠，以及想要绝育的患者，一般施行患侧输卵管切除术。随着腹腔镜技术的发展，逐渐成为首选的手术方式。对那些有生育要求的年轻妇女，可采取保守性手术，去除妊娠灶并保留患侧输卵管。但保留的输卵管仍有再次发生异位妊娠的可能。
3.期待疗法 临床观察发现，一些早期的异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退。符合以下条件的患者可采取期待疗法：①无临床症状或临床症状轻微。②异位妊娠包块直径＜3厘米。③血β-HCG＜1000毫单位/毫升。所谓期待疗法，即住院观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定β-HCG、血常规、B超。如果β-HCG连续两次不降或升高，不宜观察等待，应及时处理。即便有条件选择期待疗法的患者，也应了解，有1/3的期待疗法会引起输卵管阻塞，输卵管周围粘连，影响以后生育功能，并不一定是最佳方法。
4.药物治疗 药物治疗后输卵管的复通率、妊娠率均高于剖腹或腹腔镜下保守手术者，尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30%～40%的患者可用药物治疗。药物可选用甲氨蝶呤、前列腺素、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。甲氨蝶呤为最常用、最有效的药物。
（1）适应证：药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择病人。
①早期未破裂流产型输卵管妊娠。患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位妊娠包块最大直径＜3.5～5.0厘米；血β-HCG＜5000～6000毫单位/毫升，连续两次血β-HCG测定值上升，证明为活胎。
②持续性异位妊娠。保守性手术后需密切随诊血β-HCG，一般认为每72小时下降＜20%，则诊断可以成立，及时药物治疗可避免再次手术。
③其他类型的异位妊娠。腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊娠等。
（2）禁忌证
①患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的刺激，以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。
②B超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦破裂，出血将是很严重的。如已观察到胎心，不宜药物治疗。
③β-HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血β-HCG＞5000～6000毫单位/毫升为药物治疗的相对禁忌证。
④严重肝、肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。治疗前查肝、肾功能正常，外周血白细胞＞4×109/升，血小板＞10×109/升才能用药。
（3）用药方法及疗效
①甲氨蝶呤（MTX）单次肌内注射。甲氨蝶呤50毫克/平方米体表面积肌内注射；如用药后4～7日β-HCG下降＜15%或继续升高，第7天给予第二次MTX肌内注射（50毫克/平方米体表面积），极个别报道也有用3次剂量，无需用四氢叶酸解救。
治疗期间禁饮酒和性生活。一次剂量的成功率＞70%，两次或更多剂量的成功率＞85%。
②甲氨蝶呤经腹腔镜下局部注射，诊断与治疗同时一次完成。
③甲氨蝶呤经阴道或腹部超声引导下局部注射。宫颈妊娠患者可全身加局部治疗，用半量甲氨蝶呤肌内注射，另经阴道超声引导下在宫颈妊娠囊内抽出羊水后局部注射甲氨蝶呤。有学者认为，对于宫颈妊娠局部注射甲氨蝶呤效果优于其他给药途径。
④其他途径给药。经宫颈输卵管插管在孕卵种植部位注入甲氨蝶呤或经子宫动脉插管注入甲氨蝶呤有治疗成功的报道。
（4）监测指标
①临床征象。观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。用药后最初几日内有1/2～1/3的患者腹痛加重，此可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊病人需留院观察。一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。
②血H-HCG水平。用药后隔日测定β-HCG，如下降≥15%，可改为每周测1次，至正常值止。β-HCG减少到很低剂量时仍能发生输卵管妊娠破裂。β-HCG降至正常所需时间与用药前β-HCG水平有关，β-HCG水平越高，所需时间越长。
③B超。用药后不需要常规B超监测，但对腹痛较重的患者可进行B超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。异位包块消失的时间与初始包块的大小有关，一些患者β-HCG转阴后包块持续存在，短时间内包块存在不能解释为治疗失败。
④毒性反应。主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍，大部分反应是可逆的，出现较重的反应可停药或减少剂量，可用四氢叶酸（CF）解救。
⑤对妊娠和子代的影响。大量经验证明，甲氨蝶呤治疗异位妊娠是安全、低毒的。
“预防”
应注意培养良好的生活习惯，避免生殖道感染，避免不洁性生活，控制性伴数量。怀孕妇女一旦出现腹泻、低血糖、反复腹痛等症状，要及时到医院进行诊治。
