一、常用中医病情描述用语
（一）望
1.神志意识模糊、昏迷不醒、精神恍惚、哭笑无常、失眠多梦、心神不宁、神志清醒、神昏谵语、精神萎靡、嗜睡。
2.形态烦躁不安、手足躁动、循衣摸床、撮空理线、手撒尿遗、牙关紧闭、角弓反张、身重嗜睡、蜷卧、倦怠无力。
3.面容表情痛苦面容、表情呆滞、表情淡漠、面色潮红、面色晦暗、面色萎黄、面色苍白、面色晄白、面红耳赤、口唇青紫、两颧潮红。
4.皮肤颜色苍白、发红、发绀、黄如橘色、黄如烟熏、萎黄、黧黑。
5.水肿眼睑浮肿、头面浮肿、遍身浮肿、下肢浮肿、腰以上肿、腰以下肿。
（二）闻
1.呼吸呼吸气粗、呼吸衰微、呼吸喘促、呼吸困难、鼻翼煽动、张口抬肩、少气、短气、动则气喘、鼻塞声重、鼻流清涕、鼻流浊涕。
2.咳嗽与痰呛咳、顿咳、干咳、咳声重浊、痰黄黏稠、痰白清稀、痰涎壅盛。
（三）问
1.寒热恶寒、畏寒、恶风、发热、恶寒发热、寒热往来、形寒肢冷、手足欠温、四肢厥冷、手足心热、五心烦热、午后潮热、低热、壮热。
2.出汗自汗、盗汗、冷汗、汗出如油、汗出如珠、动则汗出、大汗淋漓、虚汗、无汗。
3.头痛头痛绵绵、头重如裹、巅顶痛、偏头痛、眉棱骨痛、前额痛、颈项强痛。
4.胸胁胸闷、胸部隐痛、胸部刺痛、胸痛彻背、背痛彻胸、疼如锥刺、胸胁胀痛、胸脘痞闷。
5.脘腹脘腹胀满、脘腹胀痛、脘腹灼热、腹痛喜按、腹痛拒按、小腹胀痛、暖气呃逆、嗳腐吞酸、嘈杂不已。
6.腰背腰酸背痛、腰脊痛、腰痛酸重、腰膝酸软。
7.肢体关节疼痛、屈伸不利、四肢不收、四肢不用、四肢不举、手足拘挛。
8.大便秘结、便清、泄泻、下利清谷、下利赤白、里急后重。
9.小便小便清长、小便短赤、小便赤涩、淋漓不尽、癃闭、点滴不爽、尿痛、尿频、尿急。
10.饮食口渴、烦渴、口渴引饮、渴喜热饮、渴喜冷饮、口渴不欲饮、纳呆、食欲不振、厌食、消谷善饥、嗳气、呃逆、嗳腐吞酸、恶心、呕吐、食后即吐、朝食暮吐、暮食朝吐。
（四）切
1.脉诊浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、弦、紧、代、结、促。
2.按诊喜按、拒按、肌肤润滑、肌肤干燥、肌肤甲错、皮肤绷紧、手足俱冷、手足俱热、有无压痛及包块、按之有形、按之无形。
二、常用中医症候用语
（一）气血津液辨证
气虚、气陷、气滞、气逆、血虚、血瘀、出血、气血亏虚、气不摄血、气随血脱、气滞血瘀、津液亏虚、水湿内停。
（二）阴阳辨证
阴虚、阳虚、阴阳两虚、亡阴、亡阳、阴虚阳亢、阴虚火旺、阴寒内盛、阳热亢盛。
（三）表里辨证
表证、里证、表寒证、表热证、表虚症、表实证、里寒证、里热证、半表半里证。
（四）寒热辨证
寒证、热证、虚寒证、虚热证、实寒证、实热证、上寒下热证、上热下寒证、表寒里热证、表热里寒证。
（五）脏腑辨证
1.肺与大肠病辨证肺气虚、肺阴虚、风寒束肺、风热犯肺、热邪塞肺、燥邪犯肺、痰热壅肺、痰浊阻肺、大肠实热、大肠湿热、大肠津亏、热结肠道。
2.心与小肠病辨证心阳虚、心气虚、心阴虚、心血虚、心火亢盛、心血瘀阻、痰火扰心、痰迷心窍、热入心包、小肠虚寒、小肠实热。
3.脾与胃病辨证脾阳虚衰、脾气亏虚、中气下陷、脾不统血、湿热蕴脾、寒湿困脾、胃阴虚、胃火炽盛、食滞胃院、胃气上逆。
4.肝与胆病辨证肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动、肝阳化风、热极生风、血虚生风、肝血虚、肝阴虚、寒滞肝脉、肝胆湿热。
5.肾与膀胱病辨证肾阴虚、肾阳虚、肾精不足、肾气不固、肾不纳气、肾虚水泛、膀胱湿热。
（六）脏腑兼病辨证
脾肺两虚、肺肾阴虚、肝火犯肺、心脾两虚、心肾不交、心肺气虚、心肾阳虚、脾胃湿热、脾胃虚寒、脾胃不和、脾肾阳虚、肝气犯胃、肝脾不调、肝火犯肺、肝肾阴虚。
三、中医住院护理病历模式
××中医院入院护理病历（例样）
入院评估表
科别：内二床号：38住院号：36886入院日期：2009年4月22日
记录时间：2009年4月22日
姓名：李毅性别：男年龄：36岁民族：汉职业：公务员婚否：已婚文化程度：大学籍贯：湖南宗教信仰：无入院方式：步行发病节气：冬至入院诊断：
中医：胃脘痛（脾胃虚寒型）
西医：十二指肠球部溃疡，消化道出血
主诉：胃脘部疼痛、呕吐七天，便血一天。
主要病情（病因加主要临床表现加简要病史）：患者有胃脘痛史6年。平素常感胃脘部隐隐作痛，时有泛酸、嗳气，每遇寒冷或饮食不当、劳累太过而诱发或加重，经服药和休息后可缓解。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。一周前因劳累而发作，感胃脘部隐痛不适，喜按，喜暖，得食痛减，泛吐清水，腹胀，嗳气，食欲不振，大便溏薄。一天前疼痛加重，呕吐少量紫黑血块，大便呈柏油样，便检潜血阳性而入院。
既往史：
过敏史：无有过敏原
（一）护理检查
体温：36℃脉搏：78次/分钟呼吸：18次/分钟血压：100/70mmHg。
体重：53kg。
1.望诊
望神：有神萎靡倦怠烦躁嗜睡昏迷恍惚谵妄其他。
面色：如常红润两颧潮红晄白苍白萎黄晦暗青紫无光泽其他。
形态：正常步履艰辛步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其他。
形体：正常肥胖消瘦其他。
清志：开朗忧虑易怒恐惧悲观思虑其他。
皮肤：正常黄染红斑紫绀潮红干燥甲错丘疹。
出血点破溃痈疖水肿其他。
呼吸：均匀喘息气短气息衰微气粗声重喉间痰鸣其他。
咳嗽：无有咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰阵咳咳甚则喘其他。
咳痰：无痰痰多痰少痰黄痰白黏稠稀薄不爽其他。
舌苔：薄白薄黄白苦黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他。
舌质：淡红淡白红绛青紫齿痕裂纹胖大瘦小其他。
2.闻诊。
声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟低微喘促气粗。
咳声无力咳声重浊。
气味：无有臭腥臭其他。
3.问诊。
寒热：正常恶寒畏寒发热烦热潮热壮热低热。
汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗。
感知：疼痛瘙痒麻木部位胃脘部性质隐痛发作时间。
口渴：不渴口渴烦渴渴喜冷饮渴喜热饮渴不欲饮其他。
听力：正常下降耳聋（左右）。
视力：正常下降失明（左右）。
睡眠：正常失眠多梦易醒嗜睡其他辅助用药。
饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其他。
大便：正常溏薄泄泻秘结完谷不化柏油便失禁其他。
小便：正常清长短赤浑浊血尿淋漓不尽失禁遗尿其他。
月经：正常先期后期延期量多量少痛经色浅。
色深色紫黑有血块。
白带：正常量多色白色黄清稀黏稠味腥味臭。
4.切诊。
脉诊：正常浮沉迟数弦滑涩洪细无力结代其他。
按诊：部位胃脘痛正常胀满疼痛喜按疼痛拒按其他。
自理能力：可自理需协助不能自理。
（二）辨证。
1.病因。
外感六淫：风寒暑湿燥火。
内伤七情：喜怒忧思悲恐惊。
其他因素：饮食不节饮食不洁偏食体劳心劳房劳痰饮。
瘀血其他。
2.病位脏腑脾胃皮肤肌腠经络筋骨卫气营血。
三焦中焦其他。
3.病性寒证热证虚证实证气滞血虚阴虚气虚。
阳虚其他。
辨证分析：患者因工作繁忙，休息和饮食不规律，且有烟酒嗜好，日久伤及脾胃，致使脾胃阳气虚弱，运化失司，胃络失于温养，故隐隐作痛，虚则喜按，寒则喜暖。胃络借饮食之暖以温通血脉，故得食痛减。脾阳不能达于四肢，故四肢欠温。脾运迟缓，水饮内停，胃虚和降无权，故时呕清水，纳少乏力神疲，大便溏薄。脾虚摄血无力，故呕血、便血。
护理诊断：1.疼痛：胃脘痛，与脾胃虚寒有关。
2.舒适的改变：恶心呕吐，与胃气上逆、脾失健运有关。
3.呕血、便血：与脾气虚弱、气不摄血有关。
4.焦虑：与对疾病缺乏认识有关。
责任护士：
护士长（师）：
四、中医护理计划式样。
胃脘痛护理计划。
护理问题预期目标护理措施。
（一）胃脘疼痛：与脾胃虚寒有关。
1.病人能说出疼痛的程度及原因，得到正确的辨证护理。
2.疼痛缓解或消失1.注意休息，保持病房环境整洁安静，避免病人因心烦而加重疼痛。
2.观察胃痛部位、性质、时间规律、大便颜色等变化，未明原因前勿随便使用止痛剂；局部可热敷或艾灸中院、内关、足三里穴，10～15min/次。每日1～2次；空腹疼痛者可在饭前稍进点心、饼干等；做好情志护理，使患者情绪稳定，配合治疗。
（二）恶心呕吐：与胃气上逆、和降失常有关病人能了解止呕的方法并配合治疗，症状得到缓解。
1.呕吐时取半卧位，指掐内关、足三里；轻拍背部或自上而下按摩胃院部。
2.温开水漱口，污染衣单及时更换；呕吐物及时处理，以免秽浊之气起不良刺激。
3.呕恶剧烈时禁食，缓解后给予流质或半流质饮食。
4.中药汤剂少量多次频服，服药前口合姜片或山楂片以缓解呕吐。
5.针或灸上院、中院、胃俞、脾俞、足三里，用补法。
6.审察呕吐物的色、质、量、气味（三）焦虑：与病久求愈心切，对疾病缺乏认识有关1.病人能说出焦虑的原因，正确认识疾病，配合治疗。
2.病人焦虑减轻，情绪稳定1.了解病人心理状态，让病人说出产生焦虑的原因并进行心理疏导。积极关心病人，做好病人的思想工作。
2.做好病人生活护理，送饭、水至床边，使病人有亲切感。
3.向病人宣教胃院病有关知识及发病规律，使病人与家属了解饮食、情绪、劳累与本病的关系，取得病人的配合胃脘痛护理计划（续表）护理问题预期目标护理措施（四）呕血、便血：与脾气虚弱，气不摄血有关病人得到有效的监护，得到及时治疗1.让病人和家属了解呕血和便血的危险性，密切观察病情，避免再次出血或大出血。
2.观察呕吐物和排泄物的色、质、量，以便及时发现异常。
3.胃痛剧烈并出现腹肌紧张，有压痛、反跳痛时，警惕发生胃、十二指肠穿孔。
4.使病人避免急躁、郁怒、恐惧等不良情绪，以免引起新的出血。
5.呕血、便血量多者参阅血证处理。
（五）体弱乏力，食欲不振：与脾胃运化失司，气血亏虚有关。
1.病人及家属能了解饮食调护方法。
2.病人得到充足的营养1.宜食用清淡而富有营养的流质和半流质食物，如牛奶、鸡汤、米汤、菜汤、面条、稀饭、蒸鸡蛋、肉末、菜泥等。恢复期逐渐改为软饭或面食。
2.少量多餐，忌食刺激性和不易消化饮食。
