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第10章 辨太阳病脉证并治中 (6)

第2章 辨太阳病脉证并治中 (6)

讲解:本条亦论火劫,但病情较上条险恶,危及生命。太阳中风,津虚多热,多以桂枝汤安中养液而解热,不可用麻黄汤发汗,此处反以火劫,迫使大汗出,风邪本为热性阳邪,再加以火劫之热,邪热因火而盛,其势如焚,血流散于脉内,气溢失于脉外而为汗,失去气血存在的一般状态。外邪、火攻,两阳熏灼人身筋骨肌肉,而发身黄,此处身黄非指黄疸,乃指前文第6条火攻发黄之意。热亢于上而鼻衄,水竭于下而小便难,阴阳指气血,二者俱虚竭,身体枯痿而燥热,热上攻但津液虚,故仅是头部出汗,颈以下无汗。糟粕结于胃肠,而腹满,热壅于上,而微喘,热逆于上则口干,热蚀肌肉则咽烂,大便干燥,阳明结实,而发谵语。津伤虚极胃气欲败,影响脏腑机能而干哕。神识不守则手足躁扰,捻衣摸床而不自知,此为病实正虚,为欲死之危候。如果小便尚且通利,说明仍有津液,还有治疗的机会。

上条仅是里有热,并不虚,故火攻之后,病尚轻浅,此条中风津液亏虚,再以火攻,则险象环生。

112伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤】

桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,牡蛎(熬)五两,蜀漆(洗去腥)三两,龙骨四两。

右七味,以水一斗二升,先煮蜀漆减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、牡蛎、龙骨。

讲解:太阳伤寒,表实不虚,脉浮无汗,医者以火迫劫汗,大汗出后,亡阳即亡津液、亡血液,血不足以养心,心怯则惊狂,或可理解为:火劫为热,与邪热相遇,两热相合,激荡水饮,起而攻冲头脑而发惊狂,亦可解释。卧起不安,形容惊狂之状,应以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

本证为伤寒,虽大汗出而表未解。此时不可用麻黄汤发汗,仅可用桂枝汤加减治疗。桂枝去芍药汤为底方,说明必有胸满,乃水饮、邪热逆满胸中所致。方中蜀漆,即常山苗,可攻逐水饮,消散痰结,与龙牡同为镇静药,可治胸腹动悸,发惊发狂。

本方用于桂枝去芍药汤证而又见精神症状者。

113形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火必谵语,弱者发热脉浮,解之当汗出愈。

讲解:病形像无汗之伤寒,但脉弱并非弦紧,说明津液虚,脉中血少则弱,津液少引水自救则口渴,结合前文,当以桂二越一汤治疗,不可大发汗,更不可火攻,火攻竭其津液,当发谵语。津液虚而发热,脉浮,不可大发汗,当稍稍发汗,清肃表里。此条应与第27条合看,若单看此条则难以理解“弱者必渴”、“弱者发热”等问题,故后世注家大多错注或妄改。

114太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。

讲解:火熏,即用火将地烧热,人躺在热地上取汗,亦是古人发汗方法之一。火熏后一般都会汗出,若不得汗,则说明津液已虚,无汗可发。但太阳病若不发汗,邪无从出,又加火热攻于里,其人必躁,躁者,乱也。烦者,热也,躁的程度较烦更深。到经不解,是指前述“发于阳者,六日愈,发于阴者,七日愈”,故太阳病自愈就在六七天,若六七日不愈,外邪火热不解,热欲外越而破血络,故便血,此便血因火热内攻而名之曰“火邪”。这类便血,表未解者,当先解表,表证已解,可考虑使用竹叶石膏汤。

115脉浮,热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥、吐血。

讲解:太阳病脉浮热甚,为实证,应在解表药中加入石膏这类清凉药物的解热,而反用治虚寒证的艾火灸之,热实证反以治虚寒之法治之,热盛又继以灸火,反助其热,热因火激动而上炎,故咽中干燥而吐血,在临床中误用热药也会有这样的情况发生。

116微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解。用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。

讲解:脉微者,血不足,数者有热,为津虚有热之病,更不可灸。若灸之,火与热合,人发烦逆。逆者,咳逆、呕逆之向上冲逆症状也。灸可济热而伤津,津液本虚,越灸越虚。有热本实,越灸越实,津血流散脉中而失常度。灸火看似微小,但对于虚热之证,内攻十分有力,甚至于伤筋焦骨,津血难于恢复。《金匮要略》云:“痉家有灸疮者难治”,痉,津液枯燥,肌肉不和而致,如有灸疮,血气难复,痉病难愈,即言此意。

后半段脉浮为病在表,法当汗解。若误用火灸,邪无出路,反因火而更热,体液充斥体表欲作汗而不得汗,聚而成湿,流注于下,故病人自腰以下沉重麻木,究其原因乃因火而成逆证,此病可以自愈。因误治之后,身体受挫,待阴阳自和,必先发瞑眩状态而烦,后阴阳调和,汗出而解。因其脉浮,病仍在外,故知其有这一转归,但临床上,多用桂枝汤,如果服桂枝汤后,余症皆解,腰以下重而痹仍在者,当服苓姜术甘汤。

117烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。

【桂枝加桂汤】

桂枝(去皮)五两,芍药三两,生姜(切)三两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十二枚。

右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。

讲解:烧针,即将针蘸上油或酒点燃,待针烧至通红时刺入病人体内,以迫取大汗。针处被寒,即现在所讲因消毒不彻底而出现感染,针刺之处红肿,其肿如核。奔豚,即是剧烈的气上冲,《金匮要略》言:“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,发作时非常难受,过一阵则自己平静,是一种自感气上冲的神经症状。《金匮要略》言“奔豚病皆从惊恐得之”,此处惊恐非指外界使人惊恐的事物,结合本条很好理解,乃是指烧针迫使大汗出后,人的精神受到巨大的刺激,而产生惊慌,加之针外被寒而红肿,故发奔豚,气及水趁上身发汗之虚而上冲胸心,与桂枝加桂汤。灸其核上各一壮,为治疗感染之法。

本方为桂枝汤原方再加二两桂枝,由此可知桂枝可以降气治冲逆。赵绍琴教授曾遇一病人,患奔豚病,问于我,与桂枝加桂汤,服后渐愈。后治另一病人,无表证而用此方,无效,故可知后世言桂枝治奔豚气之说,为无稽之谈。此方乃是解表以降冲逆之法,当有表证未解的脉浮,发热等症状,若无表证,而有水饮,当用前文苓桂枣甘汤。

118火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【桂枝甘草龙骨牡蛎汤】

桂枝(去皮)一两,甘草(炙)二两,牡蛎(熬)二两,龙骨二两。

右四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

讲解:火逆,即指前文提到火攻后“腰以下必重而痹”这类情况。欲自愈者,当自汗出,表乃解,不可下之,更不可加以烧针,若既攻下又行烧针,一误再误,患者必烦躁,卧起不安,而表证仍然未解,与桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

本方用治范畴与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤相近。本方桂枝、甘草辛甘合用,起解表作用,龙牡用治恐惧惊慌,胸腹动悸,精神失常,即桂枝甘草汤证又见精神症状。

同是桂枝汤加减方,但救逆汤既用生姜,桂枝用量又较大,所以可知桂甘龙牡汤证表证几经误治,所剩无几,但如果临床见证表邪犹盛,可增加桂枝用量至9克。

119太阳伤寒者,加温针,必惊也。

讲解:本条为火攻做一总结。太阳表实,实以虚治,加以温针,一方面使之大汗亡阳,气上冲逆,另一方面火热上攻头脑,而发惊狂。

这几条言太阳病,尤其是表实证时,均不可以火攻迫汗。

120太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。

讲解:太阳病发热恶寒,只可汗,不可吐、下、火攻。若误用吐药,虚其胃,而邪陷于里故自汗出、不恶寒、发热,即变为阳明病外证:“身热,汗自出,不恶寒反恶热”。阳明病一般关上脉大,但吐之后,胃气虚而脉细,有热而数,可知其非太阳病传至阳明病,当是医者误用吐药治疗太阳病的结果。若是近一二日吐之者,胃中气逆,温温欲吐,吐后胃中空虚故腹中饥,但一吃就想吐。若三四日前吐之者,虽无温温欲吐之情,但胃热不和,不喜热粥,喜食凉冷,然其胃气仍虚,早上服之食物难于消化而于晚上吐出,故称小逆,问题不大。

121太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

讲解:此条较上条内陷之热较重。太阳病宜汗不宜吐,误吐后太阳病内陷于里而不恶寒,烦热特甚而不欲近衣,这是因误吐之后而产生里热内烦的结果。

122病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

讲解:脉数主热,热能化食,理当消谷欲食,但此时不能食而反吐。这是因为发汗太过,令津液虚于外,胃气(膈气)虚于内,故此脉数当为虚数之脉。外邪乘胃气虚而内客于胃,客热不能消谷,故不能食,胃气虚生饮,故吐。后文之半夏泻心汤,甘草泻心汤均可用之。

123太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也,宜调胃承气汤。

讲解:本为太阳病,十余日当传他经。因巴豆既可大吐又可大下,若大吐后,心下即胃中经常温温欲吐,温温,即愠愠,烦恼苦恼之意,吐甚则胸中痛,郁郁微烦;若大下后则大便溏,腹微满,此时可与调胃承气汤,调和胃气,但用量宜小。若不是极吐下后不可与调胃承气汤。

若证见“但欲呕、胸中痛、微溏”,应是柴胡证,但此呕乃是温温欲吐,与柴胡汤证频繁呕吐之喜呕不同,参考腹微满、胸中痛、便微溏等症状,故可知是经大吐下之后的结果。说明临证问病务必仔细。

124太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

【抵当汤】

水蛭(熬)、虻虫(去翅足,熬)各三十个,桃仁(去皮尖)二十个,大黄(酒洗)三两。

右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

讲解:太阳病六七日,为当传里之时,但外热仍在,脉沉为在里,微主结实,脉沉微,说明结的程度相当深,却未结于上而成结胸,其人发狂,比桃核承气汤证“其人如狂”更剧。由于热与血结于下焦,少腹当硬满。少腹硬满,其因有二:若小便不利,膀胱蓄水,少腹可硬满;若小便自利,当责之瘀血,故下血乃愈。古人认为血受热邪,结于下焦而成此证,但临床多见病人素有瘀血,瘀血留滞于盆腔中者最多,偶尔由外因诱发而发狂。如果病情重笃,瘀血难化,应与抵当汤,若病势偏轻者,可与桃核承气汤。

本方较桃核承气汤,去掉解表之桂枝,甘缓之甘草,解热之芒硝,而加用祛瘀解凝药水蛭、虻虫,用治顽固、陈旧性瘀血,力量强于桃仁、丹皮。瘀血重证当以本方驱逐,因非其药难以抵当病势,故名之曰抵当汤。

125太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。

讲解:本条论血水之辨。太阳病、发黄、脉沉为在里。结为脉来间歇,主于里有阻碍。少腹硬,说明其结在于下焦:若小便不利,当为膀胱蓄水,而非血证;若小便自利,当为瘀血。瘀血影响脑系,其人如狂,则可明辨其为蓄血证,仍用抵当汤。

126伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

【抵当丸】

水蛭(熬)二十个,虻虫(去翅足,熬)二十个,桃仁(去皮尖)二十五个,大黄三两。

右四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者,更服。

讲解:伤寒表不解而有热,少腹满,有两种原因:一是前文提到的小便不利,非利小便不能解表;二是蓄血证,血不下,里气不畅,则表亦不解。应当下血,不可用其他药发汗、吐、下,因其无发狂、如狂,故不可大攻,宜小其制为丸,服用次数增加,服时用水煮丸。晬时,即一昼夜24小时,当下血,若不下,再服。

127太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

讲解:本条承上条言蓄水证,小便虽利,但亦可停水,因其饮水多,胃中水蓄而心下悸动,《金匮要略》亦言病人饮水多而为心下有留饮,甚者心悸,微者短气,为留饮冲逆心肺而致。若小便少者,必苦少腹里急,少腹满,此言里有蓄水有两种证候:一者水停胃中,而短气心悸;一者水蓄膀胱而少腹里急。

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