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第45章 水气病脉证并治第十四 (2)

第24章 水气病脉证并治第十四 (2)

16问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。

讲解:寸口脉沉紧,沉为水,紧为寒,寒水结在关元,开始时轻微,加之年轻气盛故不察觉。待年事稍长,营卫不谐阳衰阴进,则寒结扰动,发病类似奔豚:气上冲胸,胸中疼痛,胁下急痛,喉咽塞噎如有炙肉阻结,医者误以为里有留饮而大下之,下后气冲不减,复误吐而重伤津液,津伤则虚,胃燥则烦,咽干欲饮水,胃虚而里有寒饮,则小便不利,水谷不生,面目手足俱肿。医者又以葶苈丸即葶苈大枣泻肺汤为丸下其水气,当时稍有缓解,但胃气过虚,饮食过度则肿复如前,气上攻冲则胸胁苦满,状若奔豚,水与气同上则面目浮肿,咳喘气逆,此时当治其气上冲,再治其咳喘,最后治结在关元之寒饮,以先治新病,后治宿疾。本节文字冗长,四六文体,非仲景之风。

17风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

【防己黄芪汤】

防己一两,黄芪一两一分,白术三分,甘草(炙)半两。

右剉,每服五钱匕,生姜四片,枣一枚,水盏半,煎取八分,去滓,温服,良久再服。

讲解:本条“腹痛者加芍药”恐为后人加入,当去。汗出恶风为表虚不固,身重为多湿。与水多之肿有别,脉浮为湿邪在表,治以实表为法,防己黄芪汤主之。

本方为桂枝汤去桂枝、芍药,加防己、黄芪、白术而成。无表邪则去桂,津液未伤则去芍药,黄芪、甘草、生姜、大枣四药相伍,补中健胃而外以实表,另以白术、防己祛水。本条虽以症状相似而言风水,但据方义而言,并非发汗之剂,属皮水之列。

18风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

【越婢汤】

麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,大枣十五枚,甘草二两。

右五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。风水加术四两。(《古今录验》)

讲解:风水,除有一身俱肿之水气,脉浮恶风之表证,尚有里热迫汗连续外出,但又非阳明之蒸蒸发热、濈然汗出,不渴为风水可汗之征,故与越婢汤解表利水而清里热,方后加减为后人添入。

19皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

【防己茯苓汤】

防己三两,黄芪三两,桂枝三两,茯苓六两,甘草二两。

右五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

讲解:皮水,水在皮肤中,故四肢肿,若四肢微微动摇,为水气相击上冲之象,防己茯苓汤主之。

方中桂枝、甘草平冲,大量茯苓祛水,三者相伍,可以治疗四肢瞤动,防己、茯苓利水,黄芪实其络脉之虚,既可逐水外出,又可防其病复。

20里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。

【越婢加术汤】

(方见上,于内加白术四两,又见脚气中)

【甘草麻黄汤】

甘草二两,麻黄四两。

右二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服,慎风寒。

讲解:里水,为由小便不利而引起之水气病,当利其小便,越婢加术汤主之,前文已经论述,但甘草麻黄汤似非治里水之剂,里水不利小便,仅发其汗,非其治也。此方或可用于无汗而喘,其症急迫之风水为病。

21水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。

【麻黄附子汤】

麻黄三两,甘草二两,附子(炮)一枚。

右三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

【杏子汤】(未见,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)

讲解:水气病,脉沉小,即脉微细,属少阴病,若脉浮则是太阳病,二者皆属表,均可发为风水,发汗则愈。但仅是虚胀,内无水饮,外无水证者为气病,不可发汗。可发汗者,少阴脉沉者,宜麻黄附子汤;太阳脉浮者,宜杏子汤。杏子汤后世有人认为即麻杏石甘汤,有人认为是甘草麻黄汤加杏子,但均属臆测,而无实据,根据《伤寒论》第39条既言水气为病,又与少阴证相鉴别,且方证相配合理,方中又有杏仁,恐当是大青龙汤。

22厥而皮水者,蒲灰散主之(方见消渴中)。

讲解:厥者为血少,再发皮水,不可发汗,只可利其小便,蒲灰散主之,观方药组成,其证当有热象。

23问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得为之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。

【黄芪芍桂苦酒汤】

黄芪五两,芍药三两,桂枝三两。

右三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也(一方用美酒醴代苦酒)。

讲解:黄汗病,身肿、发热、汗出而渴,状似风水,但汗出色黄,脉沉,为二者不同。汗出入水为黄汗发病原因之一,并非所有黄汗病皆由此来。黄汗病,丧失大量体液以致渴,不可再发其汗,芪芍桂酒汤主之。

方中黄芪补虚,桂枝、芍药和其营卫,苦酒即醋味酸收敛,杜其汗出。服后突然汗止,而心烦,服至六七日可除。

24黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身。即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

【桂枝加黄芪汤】

桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,黄芪二两。

右六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温覆取微汗;若不汗,更服。

讲解:黄汗与历节之区别在于两胫冷热,黄汗为水气病,水寒就下,两胫发冷;历节亦汗出色黄,但其为温热病,两胫当热。黄汗有三大主症:汗出、发热、身肿痛,以下详论之。饭后汗出,入夜盗汗,非有热,为虚劳所致,汗出已,当热去身凉,若反而发热说明精气外泄,邪留于里,正不胜邪,久之伤及血脉,始则瘀血,肌肤甲错,甚则蚀肉腐肌,生为恶疮。若停湿停水而身重,汗出水气随之外泄则身体轻快,黄汗冲气挟水上攻,则身瞤动,胸中痛,水随气上冲则上有汗,下无汗,水气不冲之时,稽留腰间则腰髋无力而疼痛,水气于皮中如有虫爬行,甚者水饮冲气影响胃气则不能食,有水则身重,在表营卫不和则身疼。水困于里则烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤为其正治。

方中桂枝解表去热,黄芪补其表虚,以治黄汗。曾治一女性患者,西医诊为肝硬化,其面黧黑,腰部疼痛行走困难。屡服治肝方药罔效,虽无黄疸,但偶然发现其衣领沾有黄汗,遂与桂枝加黄芪汤,很快康复。黄汗一病,临床少见,但确实存在,至于其终属何病,病因如何,其黄由何而来,尚未可知,有待后人探讨。

25师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

【桂姜草枣黄辛附子汤】

桂枝三两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚,麻黄二两,细辛二两,附子(炮)一枚。

右七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

讲解:寸口脉迟涩,迟为有寒,涩者血不足,趺阳脉微而迟,微为胃气虚,迟者为寒,合观寸口脉与趺阳脉为“寒气不足”之象:寒为有寒,气为胃气不足,不足指血不足。寒气不足,血不及四末则手足逆冷,营卫被寒所凝滞则不利,营卫不利,津液内停而为水,寒水相逐症见腹胀、肠鸣、气于腹部转动,终致营卫劳伤虚竭。卫气不行则身冷,血液凝滞则身体疼痛,即是表证,阳前通,阴失阳则恶寒,阴前通,阳失阴则麻痹不仁,此处阴阳即指荣卫,必须阴阳相得,互相配合,使寒水之气得以消散而不凝滞,人体正气正常运行而无痹阻,本句即言治法,与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者矢气,虚者遗溺,皆营卫不利,寒水在里所致,名曰气分,与血分相对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表,又需以桂枝汤调和营卫,安中养液,因其胃虚,故去寒性之芍药。本方应紧接于“名曰气分”之后,“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作”一句为衍文,属后文枳术汤证,当去之。

26心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

【枳术汤】

枳实七枚,白术二两。

右二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。

讲解:心下坚大如盘,即胃中停水,旋盘为旋制凉粉时所用器具,周边棱角明显,胃中停水而外观边棱明显如旋盘,为水饮所致,枳术汤主之。

方中白术利水,枳实行其气使水随气下。临床上仅是水饮为病,不会边如旋盘,当内有癥结,如肝硬化,才可致此。

附方

【《外台》防己黄芪汤】

治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸(方见风湿中)。

讲解:本条形似风水,但实为皮水。二者脉皆浮,皆有水,区别在于有无表证,本条言但头汗出,表无他病,即知非风水之病。水性就下则下重,腰以下自前阴至腿肿甚,难以屈伸。

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