第31章 妇人产后病脉证并
治第二十一
论一首证六条方八首
1问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚、多出汗、喜中风，故令病痉；亡血复汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。
讲解：本章主要论述妇人产后常见之病。本条言妇人产后常易发生三种病：一是痉即抽动；二是郁冒即昏冒；三是大便难、大便硬，三者常常同时发病，手足厥冷，人事不知，近似于现在所言休克。因妇人新产之后，失血过多则血虚，汗随血脱则津液虚，阴阳俱虚，易受风邪，津血虚而外感，易发痉病。本已亡血，复汗出过多，正气大虚，寒饮凑之，向上冲逆，攻于头脑则发昏冒，此寒多即指水饮而言，郁冒与西医发作性脑缺血相似。津液亡失，胃中干燥，故大便硬而难以排出。
2产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之（方见呕吐中）。
讲解：本条论述具体证治，三病同时发作，重点还应在郁冒昏厥之上。产妇脉微弱，微者无阳即无津液，弱者血虚，胃中寒饮乘机上冲，则呕不能食，一般胃有停水大便当不坚，但产后津液丧失太过，肠中失濡则大便反坚，仅剩之津液随冲气亢于上，则但头汗出。以上脉证皆由于产后血虚，血不达于四末则手足厥冷，血不达于头则眩冒。产后脉中营血亏虚，相对而言，脉外卫阳当亢，营卫不调，则汗出，类似桂枝汤证，当发汗调和其营卫，发汗之后，郁冒可解，汗出可止。就整体而言，郁冒与大便坚、呕不能食同见，为小柴胡汤证，服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，则病解。
3病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之（方见痉中）。
讲解：本条承接上文，服小柴胡汤后病解，七八天后，忽然发热，兼有大便难，则为里实，有用大承气汤的机会，但当需具备大承气汤证，非一见便干辄服大承气汤，还可选用小承气汤、大柴胡汤、调胃承气汤等去热通便之剂。
胎产之病，热药流产，寒药伤正，故有“产前远热、产后远寒”之说，但治疗上还应辨证，见到大承气汤证，就用大承气汤，故仲景此处提出大承气汤，是想告诉后人不可主观认为产后体虚，必当远寒，临床定要辨证。
4产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。
【当归生姜羊肉汤】（见寒疝中）
讲解：产后多虚多寒，而作腹中急痛，即虚劳篇中所讲“少腹里急”：腹部肌肉紧张，按之里无结实，当归生姜羊肉汤主之。方中以羊肉、当归补虚，生姜散寒，故亦治寒疝腹中痛及虚劳不足。
5产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
【枳实芍药散】
枳实（烧令黑，勿太过）、芍药等分。
右二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
讲解：妇人产后腹痛，当辨在血在气，若有瘀血，当治其血，本条所言即为气滞血痹，病因在气。烦满，烦为多热，满为气滞之象，从用药来看，非为里实之胀，乃由于气滞而致血痹胀痛，故以枳实行气消胀，芍药治其血痹，解其挛急疼痛。
6师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。
【下瘀血汤】
大黄二两，桃仁二十枚，虫（熬，去足）二十枚。
右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
讲解：本条论述瘀血。产后腹痛，多由于气滞而血不行，故以枳实芍药散行气、治血痹即可。假令不愈者，当非因气滞而起，此为腹中有干血即瘀血，结于脐下少腹部位，以下瘀血汤下其瘀血，本方亦治妇人经血不利。方中虫攻逐顽固性瘀血作用颇似水蛭、虻虫，但另有止痛之功，既先与枳实芍药散治之，可见当有胀满，但此处胀满属实，非枳实行气可以奏效，故以大黄祛其里实。方后注中云“新血下如豚肝”，但文中仅言干血、瘀血，新血两个字恐为讹误。
7产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也（方见痉病中）。
讲解：产后胞宫内离经恶血当尽早排出，而为恶露，若恶露不去，易变生他病。产后七八天，未经风袭，无太阳表证，少腹按之坚硬，疼痛剧烈，此为恶露去而未尽，于少腹集成坚块，症见：不大便、烦躁、发热，脉微微见实，实而不甚。“再倍发热，日晡时烦躁者”为倒装句，可变为“日晡时烦躁者，再倍发热”，本就发热烦躁，至日晡所，发热、烦躁皆加倍而作，可见其为阳明病。阳明病热盛于里，大便燥结，里有所积则不欲饮食，食则助其胃不和，发为谵语。瘀血内阻，氤氲郁热，所见之症均为昼而安静，入夜则如见鬼状，即昼轻夜重，此处烦躁、发热至夜即愈，可见其热为阳明，不在血室，因阳明里热而使恶露结于膀胱而不下行，以大承气汤去阳明里实即可。若恶露不尽为由于瘀血本身而起，可下者，与桃仁承气汤；不可下者，与桂枝茯苓丸，都可祛其恶露。
8产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤，方见下利中）。
讲解：本条论述产后中风。产后风，即产后外感风邪，数十天不愈，症见：汗出、头痛、恶寒、阵阵发热为表未解，心下憋闷，干呕为气逆上冲，仍是桂枝汤证，当以桂枝汤主之。阳旦汤为桂枝汤别名。
9产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。
【竹叶汤】
竹叶一把，葛根三两，防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，附子（炮）一枚，大枣十五枚，生姜五两。
右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温服使汗出。头项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫。呕者，加半夏半升洗。
讲解：方证不相属，其中必有错简。后世注家有解释者，多属牵强附会，以不释为妥。
10妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。
【竹皮大丸】
生竹茹二分，石膏二分，桂枝一分，甘草七分，白薇一分。
右五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者，倍白薇，烦喘者加柏实一分。
讲解：妇人乳中虚者，盖指新产不久，密室乳子时期，气血未复，由于病热，因而益虚也。烦乱、呕逆者，热壅于里也，宜安中益气竹皮大丸主之。
本方用竹茹伍以石膏、白薇清胃热以解烦乱，伍以桂枝降冲下气而平呕逆，伍以甘草、枣肉为丸补虚而益气。
11产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。
【白头翁加甘草阿胶汤】
白头翁、甘草、阿胶各二两，秦皮、黄连、柏皮各三两。
右六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。
讲解：产后本虚，复病热利下重益觉虚弱，故谓虚极也。热利下重法宜与白头翁汤，因气血俱虚故加甘草、阿胶。阿胶不但止血便，以其味甘与甘草协力亦缓中补虚也。
本方为白头翁汤加甘草、阿胶，故治白头翁汤证其人虚惫甚、下黏血便、或血便、或有其他出血证者。
本方常用于产后或孕妇痢疾便脓血，应当说明，男性见白头翁汤证又见血便、黏血便而虚乏少气者，也宜应用。
附方
【《千金》三物黄芩汤】
治妇人草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。
黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。
右三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。
讲解：三物均有解热除烦的作用，由于生地黄的用量独多，故尤宜于有发热人心烦之血证。此治外邪已解，血虚有热，四肢烦热剧甚者有良验。苦参杀虫，故方后云多吐下虫。
【《千金》内补当归建中汤】
治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。
当归四两，桂枝三两，芍药六两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚。
右六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽，若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎藭代之；若无生姜，以干姜代之。
讲解：此于桂枝加芍药汤或小建中汤加有补血作用的当归，故治疗该方证而有血虚证候者。腹中急痛而有血虚证者，本方有效，但不必限于妇人产后，即男人也可用之。
