一、经典医案
赵某某，男，69岁，2010年11月15日因“四肢小关节疼痛5年，加重3个月”就诊。初诊时四肢小关节僵硬疼痛，晨起明显，双手掌指关节、近端指间关节少许红肿，活动不利，站立时双膝关节疼痛，肘关节、膝关节活动困难，双下肢轻度浮肿，纳眠一般，小便量可，夜尿4～5次，大便调。舌暗紫，苔白腻，脉沉弦细。查体：双手近端指间关节少许红肿，无变形，局部肤温稍增高，肩、肘、腕、掌指关节及膝关节活动轻度受限。双下肢踝关节附近轻度浮肿。输尿管行径、腰脊点、肋腰点无压痛、肾区叩击痛阴性。当时查血常规：白细胞10.89×109/升，中性粒细胞百分比81.1%，淋巴细胞百分比11.6%，血红蛋白144克/升，血小板348×109/升；D-二聚体定量：2590微克/升；尿酸：447微摩尔/升；免疫6项：IgG 18.5克/升，C反应蛋白17.8毫克/升；血沉：42毫米/小时；类风湿因子：1040国际单位/毫升；抗环瓜氨酸肽抗体：394.2单位/毫升；24小时尿蛋白总量：502毫克；尿常规：隐血（±）；双手正侧位片：双手拇指远节指骨近端骨质增生，双手第2～4指近侧指间关节旁软组织肿胀。
黄春林教授结合病史、临床表现及检查结果，考虑西医诊断为“类风湿性关节炎肾损害”，中医诊断为“痹证”，辨证为气滞血瘀，给予行气活血、通络止痛的中药如下：
鹿角胶20克 秦艽15克 鸡血藤15克 香附15克
熟地黄20克 牡丹皮15克 僵蚕15克 全蝎15克
蜈蚣15克 川乌3克 海螵蛸15克 广藿香15克
附子5克 桂枝10克 羌活15克 炙甘草10克
同时配合桃仁、红花、秦艽、桂枝、毛冬青沐足以温阳活血通络。
以上用药2周后复诊：患者晨起时有口苦，四肢关节活动仍不利，有少许疼痛，以掌指关节、指间关节、腕关节、膝关节为主，晨僵较前减轻，双手近端指间关节少许红肿，双膝关节疼痛，屈膝、上臂伸直及上举稍好转，双下肢轻度浮肿减轻，纳可，眠一般，夜尿2次，大便调。舌暗紫，苔白腻，脉沉细。查体：双手近端指间关节少许红肿，无变形，局部肤温基本正常，肩、肘、腕、掌指关节及膝关节活动受限。双下肢轻度浮肿。黄春林教授考虑患者晨起有口苦，中药较为温热，去桂枝、羌活、香附、附子等燥热之品，酌加白芍柔筋缓急，防止过于温燥。药用：
鹿角胶25克 白芍15克 秦艽15克 鸡血藤15克
熟地黄20克 牡丹皮15克 僵蚕15克 全蝎15克
蜈蚣15克 川乌3克 海螵蛸15克 广藿香15克
炙甘草10克
2011年1月10三诊：患者已无口干口苦，掌指关节、指间关节、腕关节、膝关节活动稍改善，疼痛减轻，仍有晨僵，双手近端指间关节无明显红肿，双膝关节疼痛减轻，屈膝、上臂伸直及上举困难，纳眠可，夜尿1～2次，大便调。舌暗紫，苔白稍腻，脉沉细。查体：双手近端指间关节无明显红肿，无变形，局部肤温基本正常，肩、肘、腕、掌指关节及膝关节活动受限，双下肢无浮肿。当日复查：白细胞7.59×109/升，中性粒细胞百分比71.6%，淋巴细胞百分比18.8%，血红蛋白141克/升；尿常规：隐血（±），尿蛋白（-）；血沉：33毫米/小时；C反应蛋白：11.2毫克/升。患者治疗效果明显，继续目前中药汤剂口服。
以上汤剂服用3个月后，患者神清，精神良好，四肢关节仍有轻度疼痛，晨僵少于30分钟，纳眠可，夜尿1次，二便调。舌暗紫，苔白，脉沉细。查体：双手近端指间关节无明显红肿，无变形，局部肤温基本正常，肩、肘、腕、掌指关节及膝关节活动轻度受限。前方酌加黄芪、当归大补气血，其余继服，调整处方如下：
黄芪40克 鹿角胶25克 白芍15克 秦艽15克
鸡血藤15克 熟地黄20克 牡丹皮15克 当归15克
僵蚕15克 全蝎15克 蜈蚣15克 川乌3克
海螵蛸15克 广藿香15克 炙甘草10克
以上方持续服用1年，随证少量加减，患者症状逐渐改善，未见明显发作。
二、解读
（一）理法方药
本病的发生主要是由于正气不足，腠理不密，卫外不固，感受风、寒、湿、热之邪气所致。该患者为老年男性，诉四肢小关节疼痛5年，加重3个月，患者四肢关节疼痛初发于冬天，天气转暖后疼痛可自行缓解，舌紫暗等为寒凝血瘀的表现。双手掌指关节、近端指间关节少许红肿，活动不利，站立时双膝关节疼痛，肘关节、膝关节活动困难等均为阳虚无力鼓动气血、寒凝气血不行，不通则痛、不荣则痛之象；四诊合参，当属祖国医学痹症的范畴。本病病位在四肢关节，病机为阳虚寒凝、脉络不通，病性为虚实夹杂。中药方面，可给予黄芪、当归大补气血，鹿角胶、熟地黄补肾填精，秦艽、葛根、僵蚕、全蝎、蜈蚣通络，香附行气止痛，白芍柔筋缓急，川乌驱寒止痛，牡丹皮活血化瘀，同时给予海螵蛸、广藿香护胃止呕，炙甘草调和药性。配合桃仁、红花、秦艽、桂枝、毛冬青沐足温阳活血通络。
（二）疾病概述
类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎症性病变，临床表现多为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。世界上该病的患病率为0.3%～1.5%，国内患病率为0.34%～0.36%，各年龄均可发病，以40～60岁为发病高峰，男女比例为1：3～1：2.
类风湿性关节炎的发病机制，目前倾向认为是感染因子的抗原序列与体内某些分子序列相似而导致机体免疫系统出现错误识别或模糊识别，并进而导致自身抗体的产生，引起病理性自身免疫反应。
1.类风湿性关节炎肾损害的发病机理
（1）类风湿性关节炎原发性肾损害。指暂时还不能找到原因的肾损害（除继发因素引起的肾损害外）。
（2）血管炎。类风湿性关节炎的基础病变之一为血管炎，其中15%类风湿性关节炎血管炎可能发生坏死性肾小球肾炎。
（3）继发性淀粉样变。20%长期严重的类风湿性关节炎患者可并发继发性淀粉样变。
（4）药物性肾损害。继发于非甾体抗炎药、青霉胺、金制剂、氨甲喋呤的肾损害。
2.类风湿性关节炎肾损害的诊断标准
（1）符合类风湿性关节炎的诊断条件。1987年美国风湿病学会的类风湿性关节炎分类标准为7项：①晨僵持续至少1小时（每日），病程≥6周；②有3个及以上关节肿至少6周；③腕、掌指、近指关节肿≥6周；④对称性关节肿≥6周；⑤有皮下结节；⑥有手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1：20）。符合上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。
（2）具有肾损害的症状。具备有蛋白尿和（或）血尿、白细胞及管型，甚或肾病综合征、肾功能损伤及肾脏病理改变的证据，并排除其他肾脏疾病可能。
类风湿性关节炎属中医学痹症的范畴。痹证日久肝肾亏虚，肢体僵硬变形，出现蛋白尿、水肿，可以归属于中医之历节、虚劳、鹤膝风、水肿等范畴。类风湿性关节炎的肾脏病变多为禀赋不足、气血亏虚，以致反复感受风寒湿邪，引起气血痰湿瘀阻经络，深入脏腑经脉所致。其病涉及内因、外因两个方面，内因责之于患者先天正气不足，气血亏虚，腠理空虚，故外邪易于入侵；既病之后，正气又无力逐邪外出，以至于风寒湿热之邪得以内陷深入，流连于筋骨血脉而为痹证。因此体虚是本病发病的内在因素。临床上，阳虚之人阴寒偏胜，易为风寒湿邪所伤，感之者多为风寒湿痹；阴虚之体内有蓄热，易为风热湿邪所侵，感之者多为风热湿痹。外因为风、寒、湿、热诸邪侵袭，痹阻经络，气血不畅，瘀血内生，则痛有定处。初期以邪实为主，病多在肢体皮肉经络；久病正虚邪恋，或虚实夹杂，则多损及脏腑气血，内舍肾脏，最终造成肾元亏虚、气化受障、开阖失常而出现水湿内聚、精微失摄之水肿、浊毒内停之症。
（三）经验介绍
类风湿性关节炎病因复杂，黄春林教授认为与免疫调节失调有关，目前西药尚缺乏理想的治疗方法，且存在副作用大、易于复发等缺点。
中医常采用祛风、通络、散寒、除湿、清热等法祛邪，兼以扶正治疗。常用雷公藤、青风藤、威灵仙、白芍等，多按中医辨证论治制成复方应用。
临床上多数类风湿性关节炎活动期的患者既有明显的指趾关节晨僵、关节疼痛肿有定处、得热则痛减、得寒则痛增的寒象，又有红肿热痛、口苦、心烦、便秘、舌红等热象，表现为寒热错杂之证。治疗应以寒热并用，治疗上亦可选用张仲景《伤寒杂病论》中治疗历节病所用的麻黄桂枝芍药知母汤加减，方用麻黄、桂枝、芍药、知母、生地黄、当归、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、僵蚕、全蝎、香附、土鳖虫、地龙等药。中药加减方面，关节肿胀者，加防己、粉萆薢、海桐皮等；腰膝酸软者，加续断、桑寄生、鹿角胶等；关节红肿热痛，疼痛剧烈，伴有发热、口渴者，多属风热毒邪壅结筋脉，此时应当用大剂量养阴清热、凉血活血之品，佐以通络止痛之品，重用生地黄、玄参以清热解毒，用牡丹皮、赤芍、白芍、当归以凉血活血、散瘀通络，用忍冬藤、秦艽、地龙、威灵仙以清热解毒、通络止痛，用薏苡仁以清热化湿，用甘草以调和诸药。舌苔黄腻、舌质红、脉滑数、四肢沉重者，加防己、粉萆薢、海桐皮祛风化湿。
痹症的发生内因是基础，《素问·评热病论》就指出：“邪之所凑，其气必虚。”《济生方·痹篇》谓：“皆体虚、腠理空虚，受风寒湿气而成痹也，骨痹不已复感于邪内舍于肾……”这些都说明了体质在发病中的作用。黄春林教授根据中医“久痛入络，久病伤肾，久病多瘀”的特点提出对本病稳定期的治疗宜补肾化瘀、祛风通络。治疗不仅要注意不通则痛，亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结，阻遏筋脉、关节，不荣则痛在于阳虚失于温养，阴虚失于荣养。此时治疗宜阴阳并补，重在补肾，补肾尤在于甘温补阳。经脉得阳气温煦才能条畅，痰浊湿瘀之邪得阳气始得温化；只有肾阳得温，肾精得蕴，肝血得充，气机得畅，营卫得和方可痹去身安。常用独活寄生汤加减。另外，黄芪、枸杞子、当归、酸枣仁等益气养血药，不仅可提高机体的免疫功能，又可防止自身免疫性疾病的发生。
除了中医药内科治疗，黄春林教授还注重中医外治法针对性地抑制关节局部炎症，缓解关节肿痛症状，中医外治法具有费用低、起效快、适用范围广、直达病所、局部药物浓度高等优势，是效奇而安全的良好治疗方法。另外，在药物治疗基础上，针灸治疗类风湿性关节炎能够显著改善临床症状，增加患者双手握力，改善血沉等，且无明显副反应。一般整体取穴（如足太阳膀胱经之脾俞穴、肾俞穴、肝俞穴和督脉之命门穴）以调和气血、温阳益肾，配合局部取穴（如肩关节之肩贞穴、肩上及肩内阿是穴，腕关节之阳谷穴、阳池穴、阳溪穴，肘关节之曲泽穴，膝关节之曲泉穴、膝眼穴、阳陵泉穴，指关节之八邪穴，踝关节之昆仑穴、解溪穴、丘墟穴，颞颌关节之下关穴，趾关节之八风穴）以活血化瘀、疏通经络。另外，需要注意的是，类风湿性关节炎病程较长，易反复发作，临床治疗应视病情，尽快缓解症状，防止病情恶化或复发。
防治措施方面，黄春林教授认为我国华南地区常年多雨，气候潮湿，因此需要从居住条件、饮食结构着手进行积极防治。首先应注意保暖，避免受风寒湿邪侵袭。主要是居住地要注意防寒、防潮，切勿当风贪凉、乘热遇冷。内衣汗湿应及时更换，被褥应勤洗勤晒。在高湿天气越来越常见的今天，除湿在类风湿性关节炎的治疗中已经占到越来越重要的位置，特别是在湿热的夏季，湿气从外、从内侵入机体，对于体内湿气较重的患者，可出现手足潮热多汗。所以，梅雨季节、三伏天是祛湿的最佳季节，此时可用薏苡仁、山药煮饭同食，或直接以薏苡仁或蚕砂煎水饮用，可有很好的健脾除湿的功效。在冬季可在食物中加豆蔻以辛温化湿，或食用淫羊藿酿鲫鱼祛风除湿。要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、糖类等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。
（卢富华 邹川 黎创 曹键）
