一、经典医案
陈某某，女，56岁。因“血尿3年”于2001年11月9日初诊。患者1998年因出现肉眼血尿在某三甲医院行肾穿刺活检术，诊断为“中度系膜增生IgA肾病”。3年来坚持西医治疗，病情反复，每逢感冒即会复发，多次查尿常规提示：隐血（ ）。双肾B超检查未见异常。平时经常感疲乏、头晕、腰麻时痛，大便结，耳鸣，无盗汗。查体：血压142/94毫米汞柱，体稍胖，甲状腺不大，心率72次/分，律整，双肺无异常。舌暗红，苔黄白浊，脉沉弦。黄春林教授接诊后，西医诊断为“IgA肾病（中度系膜增生）、肾性高血压”。中医诊断为“尿血”，辨证为脾肾两虚、湿热瘀阻，处方如下：
黄芪30克 淫羊藿25克 生地黄15克 山茱萸12克
山药18克 茯苓15克 泽泻12克 牡丹皮12克
小蓟25克 石韦20克 白茅根25克 丹参18克
蒲公英20克 甘草8克
另予昆明山海棠片、科素亚。
2001年11月14日患者二诊，精神好转，但诉头痛，余症状基本同前。查体：血压110/76毫米汞柱，舌淡暗，苔黄白微浊，脉沉略弦。复查尿常规示：隐血（ ），尿蛋白（±）。
黄春林教授认为，原方对证，头痛与清阳不升有关，故在上方基础上加大黄芪用量至60克。
2001年12月17日患者三诊，症状继续好转，诉咽部不适，查体：咽充血（ ），血压100/68毫米汞柱，舌淡暗，苔黄白微浊，脉沉略弦。复查尿常规示：红细胞0～4/HP。在上方基础上适当加入清利咽喉的岗梅根，拟方如下：
黄芪60克 淫羊藿25克 山茱萸12克 生地黄15克
山药18克 牡丹皮12克 茯苓15克 泽泻12克
蒲公英25克 丹参18克 金樱子60克 天花粉20克
小蓟25克 岗梅根18克 甘草8克
另以双料喉风散喷喉。
2001年12月29日患者四诊，因近来感冒，咽部仍有不舒，出现耳鸣、大便结的症状，查体：舌淡，苔黄白，脉浮。复查尿常规示：隐血（ ）。在上方基础上加祛风清热的天麻、石韦，拟方如下：
淫羊藿25克 黄芪60克 山茱萸15克 生地黄18克
山药18克 牡丹皮15克 茯苓皮60克 丹参18克
天花粉20克 蒲公英20克 岗梅根25克 小蓟25克
天麻15克 石韦20克 甘草8克
2002年1月26日患者五诊，外邪已去，病情已趋稳定，舌淡，苔黄白，脉沉。复查尿常规示：红细胞0～4/HP。去利咽的岗梅根，酌加桑螵蛸、覆盆子以补肾固精，拟方如下：
黄芪60克 淫羊藿30克 生地黄15克 山药25克
泽泻15克 茯苓皮60克 牡丹皮15克 石韦20克
白茅根25克 蒲公英20克 小蓟25克 桑螵蛸18克
覆盆子25克 丹参20克 甘草8克
后患者坚持服药，期间因过春节停药1个月，症状无反复。2002年3月23日六诊时查尿常规示：隐血（ ），白细胞0～3/HP。拟下方加强止血力度：
黄芪60克 淫羊藿30克 生地黄15克 山药25克
牡丹皮15克 茯苓皮60克 小蓟25克 石韦20克
白茅根25克 蒲公英20克 土茯苓30克 丹参20克
覆盆子25克 甘草8克
后患者坚持服药，自觉无明显症状，2002年5月8日复查尿常规未见异常，2002年9月起多次复查尿常规未见异常，守上方继服。随访至2004年5月24日，病情一直稳定。
二、解读
（一）理法方药
患者以疲乏、头晕、腰麻时痛、大便结、耳鸣为主症，舌暗红，苔黄白浊，脉沉弦。西医检查提示血尿阳性。初诊时，黄春林教授经四诊合参，认为该患者应以脾肾两虚、湿热瘀阻为主证，故治疗上以补益脾肾、清热利湿、活血止血为法，以六味地黄汤为主方加减，其中黄芪、淫羊藿补益脾肾，白茅根、小蓟、石韦、蒲公英清热利湿止血，丹参活血止血，甘草调和诸药。复诊时，患者上述症状均好转，血尿亦有所减轻，故考虑效不更方，唯加大黄芪用量，并根据患者一些临床症状适当加减，例如加岗梅根清利咽喉，加土茯苓清利湿热，持续治疗。之后患者病情持续好转，坚持服药，终使血尿完全转阴，临床症状逐渐消失。
（二）疾病概述
IgA肾病的常见临床表现为肉眼血尿及镜下血尿，故可以从中医的尿血中探求其病因病机。《金匮要略》指出：“热在下焦者，则尿血。”《伤寒论》说：“以热在膀胱，必便血也。”《诸病源候论》认为：“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也。”因此，不论是实证还是虚证，尿血均与热有关。
IgA肾病的发生多因人体御邪能力薄弱，外感风热之邪，或思虑劳倦过度损伤脾胃，致气血失和，湿热内聚，瘀血阻络，血络损伤而成。病延日久或反复发作，则正气损伤，邪气仍盛。故该病的病理性质属本虚标实。一般发作期多为风热犯肺，或火热炽盛，或湿热瘀阻，终致络伤血溢，以邪实为主；慢性持续阶段多因脾肾气虚，或气血双亏，或阴亏阳伤，或因虚致瘀，以致阴络损伤，血溢于外，故辨证以正虚为主，或虚中夹实，或虚实错杂。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，IgA肾病临床表现轻重不一，有一部分患者表现为无症状血尿或伴有轻度蛋白尿。此类患者一般蛋白尿容易控制，但血尿则较难消除。
1.预防和控制感染
感染是造成血尿持续和反复的重要原因。对于上呼吸道感染者，治以清利咽喉、肃降肺气，药用金银花、牛蒡子、玄参、射干、僵蚕、蝉蜕、蒲公英等；对于泌尿系统感染者，治以清利湿热、凉血止血，药用车前草、荠菜花、石韦、白茅根、马鞭草等。
2.益气、养阴、止血三者并举
持续镜下血尿者以气阴不足为多，气虚不能摄血，阴虚热扰肾络，皆是血尿之由，益气养阴乃扶正根本。临床应选择益气摄血、养阴清利的药物，如生黄芪、太子参、党参、生地黄、枸杞、当归等。
3.应用凉血止血、活血止血药物
凉血止血药物如荠菜花、马鞭草、紫珠草、生地榆、车前草、侧柏叶等应重剂短用，否则不但苦伤脾胃，也有留瘀之弊。出血必见瘀，故活血止血药物如益母草、赤芍、三七、蒲黄等应长期使用，但不必量大。
4.蛋白尿的治疗
除辨证论治外，以虚证为主者可用大剂量的生黄芪、芡实、灵芝等补肾固精之品；实证为主者，如风湿证可用雷公藤，湿热血瘀证可用白花蛇舌草、红花等。有时用雷公藤多甙治疗无效的病例，改用昆明山海棠片治疗可有效，值得一试。
黄春林教授认为，该病一般提倡中西医结合治疗。目前中西结合治疗本病的思路有两个方面。一是分阶段用药，如表现为肾病综合征者，开始用足量糖皮质激素治疗，患者易表现为阴虚火旺，可配合中药以滋阴降火为法治疗。在激素开始减量时，患者易表现为阳气亏虚证，可适当加入补阳的药物。在激素减量的后期，则要以阴阳兼补为法治疗。二是辨病结合辨证，如有高血压的患者则须降压，可选用具有血管紧张素转换酶抑制剂样作用的中药如黄芪、何首乌、山药、白术、何首乌、桑葚子、墨旱莲、地黄、龙眼肉、补骨脂、怀牛膝等，具有β-受体阻断剂作用的中药如淫羊藿等，具有利尿降压作用的中药如茯苓、猪苓、泽泻、车前草、茵陈、薏苡仁等。
（刘旭生 包崑 吴一帆 张蕾）
