新生儿20项行为神经测定方法和评分标准
布雷寿顿的新生儿行为估价评分（NBAS）是一套完整的行为测定方法，重点在行为方面，是研究新生儿心理发育的良好方法。但没有正常和异常的评分标准，方法复杂，测查需30分钟，评分和分析方法不易掌握，目前在我国临床上很难推广应用。很多临床儿科医生和儿童保健工作者希望建立一种比较简便有效的新生儿行为测定方法。为此，在吸取美国布雷寿顿新生儿行为估价评分和法国阿米尔-梯桑新生儿神经运动测定方法的优点上，我们结合自己的经验，建立了我国新生儿20项行为神经测定方法，即NBNA法。
20项行为神经测查分为五个部分：即行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3项）和一般估价（3项）。每一项评分有三个分度，即0分、1分和2分。满分为40分。评分均以行为最优表演评定。
新生儿行为能力（共6项）。
对光刺激反应减弱。也称对光刺激习惯化。在睡眠状态下（状态1和2），婴儿对手电筒光短暂照射眼产生不愉快的反应后，重复光刺激有反应减弱的能力。此项测验就是检查这种反应减弱的能力。用2节1号电池手电筒一个，手电光扫射新生儿两眼1秒，观察其反应。第一次反应终止后5秒钟，再重复刺激，每次照射时间和手电筒距眼的距离相同。连续2次反应减弱后停止测试，如不减弱，连续照射最多12次。如果新生儿对最初两次刺激无反应或反应极小，可以松松包被和轻摇小床，以便使婴儿进入更适合于测试的状态。如果婴儿对下一次刺激有反应，以此次算作第一次刺激。如果几次刺激后仍无反应，则进入下项检查。如果孩子醒来或已经觉醒，必须停止反应减弱项目测试，在1～2天内适当时间再测试。评分方法：观察和记录反应减弱甚至消失的连续2次的前一次次数。0分为≥11次，1分为7～10次，2分≤6次。
对格格声反应减弱。此项测查新生对于扰乱性听刺激抑制能力。用长方形小红塑料盒（8×3.5×3.5厘米），内装有玉米豆，摇动时发出格格声。在安静的环境，小儿对突然的格格声产生反应。测查应在睡眠状态（状态1和2）进行，距小儿约10～15厘米处，响亮地垂直摇动格格声盒3次约1秒，小儿可产生惊跳、用力眨眼和呼吸改变等反应，等反应停止后5秒钟再重复刺激。连续2次反应减弱时停止测试，如不减弱，连续刺激最多12次。观察和评分方法同第1项。
非生物听定向反应（对格格声的反应）。这是一种在婴儿觉醒状态时对格格声刺激反应的测查方法。如果对初次刺激未引出反应，在以后检查中可以重复刺激。将d，Jl头放在中线位，在新生儿视线外距耳约10～15厘米处连续轻轻摇动小塑料盒，使其发出柔和的格格声，持续摇到小儿作出最优反应。可以变更声音的强度和节律性，以引起小儿的注意，避免反应减弱和习惯化。持续摇动不超过15～20秒，左右交替刺激共4次。测查时避免其他声音或因看检查者的脸而分散其注意力，观察新生儿眼和头转向声源的能力。评分：0分为头和眼球不能转向格格声源；1分为眼和头转向声源，但转动＜60度角；2分为转向格格声≥60度角。并记录头转向声源≥60度角的次数。如刺激4次中，转向声源≥60度角2次，评分为2（2），括弧内为转头次数。
非生物视定向反应（对红球反应）。大多新生儿觉醒状态时有注视物体和简短地追随物体运动的能力。红球直径约为5厘米。环境安静，半暗，使小儿不因为光线太亮而睁不开眼。做视定向测查时，将小儿包裹好，暴露颈部，因头部转动可受颈部衣服和包被的影响。抱新生儿在膝上或半卧位用手托起小儿头和背部，如新生儿不安全觉醒时，可以轻轻地上下摇动使其睁开眼，包裹可限制其干忧性运动，半卧位抱起有助于小儿觉醒。检查者将小儿头放在中线位，手持红球，距小儿眼正前方约20厘米左右，轻轻转动小球，吸引小儿注视，然后慢慢地沿水平方向移动小球，从中线位移动到一边，如果眼和头追随红球到一边，将头和红球恢复到中线位，红球再向另一侧移动。然后垂直方向移向头上方，再呈弧形从一侧移动到另一侧180度角，看小儿是否继续追随，一时引不出反应，在规定时间内可重复进行。进行操作时，应避免和小儿谈话或因看你的脸分散他们的注意力。
评分：0分为眼和头不转动；1分为眼和头转动＜60度角；2分为眼和头转动≥60角。如果向上垂直方向看红球抬头≥30度角加1分，头追随移动红球180度角又加1分。在移动180度角时，视线可以中断，但经过努力又能继续追随即可。例如新生儿在水平方向转头60度角后又能弧形追随红球180度角，评分为2分（+2分）。
生物性视听定向反应（对说话的人脸反应）。新生儿在觉醒状态，检查者和新生儿面对面，相距约20厘米，用柔和高调的声音说话，从新生儿的中线位慢慢移向一侧，然后到另一侧，移动时连续发声，观察新生儿的眼和头追随检查者说话着的脸移动的能力，操作和评分方法同前一项。注意测查时小儿视和听同时反应，如果小儿眼未注视你时，不要过早移动你的脸和声音，只在新生儿听到声音后才转动头，则仅测查了听的定向能力。
（6）安慰：是指哭闹的新生儿对外界安慰的反应。
评分：0分为哭闹时经任何安慰方式均不能停止；1分为哭闹停止非常困难，需要抱起来摇动或吃奶头才不哭；2分为自动不哭，也可经安慰，如和小儿面对面说话，手扶住小儿上肢及腹部或抱起来即不哭。
被动肌张力（共4项）。
受检新生儿在觉醒状态，呈仰卧头在正中位，以免引出不对称的错误检查结果。
围巾征。检查者一手托住新生儿于半卧位姿势，使颈部和头部保持正中位，以免上肢肌张力不对称。将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。
评分：0分为上肢环绕颈部；1分为新生儿肘部略过中线；2分为肘部未达到或刚到中线。
前臂弹回。只有新生儿双上肢呈曲屈姿势时才能检查，检查者用手拉直新生儿双上肢，然后松开使其弹回到原来的屈曲位，观察弹回的速度。
评分：0分为无弹回；1分为弹回的速度慢或弱、弹回时间>；3秒；2分为弹回时间≤3秒，可重复引出。
下肢弹目。受检新生儿髋关节呈屈曲位时才能检查。如未呈屈曲位，检查者可屈伸小儿下肢2—3次，使其自动呈屈曲位。新生儿仰卧，头呈正中位，检查者用双手牵拉新生儿双小腿，使之尽量伸直，然后松开，观察弹回情况。评分同上肢弹回项目。
腘窝角。新生儿平卧，骨盆不能抬起，屈曲下肢呈胸膝位，固定膝关节在腹部两侧，然后举起小腿测量胭窝的角度。
评分：0分为大于110度；1分为110～90度；2分为≤90度
主动肌张力（共4项）。
主动肌张力均应在觉醒状态时测查。
颈屈、伸肌的主动收缩（头竖立反应）。此项为检查新生儿颈屈、伸肌主动肌张力。拉新生儿从仰卧到坐位姿势，新生儿试图竖起他的头部，使之与躯干平行，但新生儿头相对重，颈屈、伸肌主动肌张力较弱，当小儿起坐时头向后仰，正常新生儿颈屈、伸肌主动肌张力是平衡的，在拉坐直时，头一般能竖立1～2秒。在坐位稍向前倾时头向前倒。检查时，新生儿呈仰卧位，检查者用双手握住新生儿双上臂和胸部乳头下方，以适当速度拉新生儿从仰卧到坐位，观察其颈部屈、伸肌收缩及试图竖起头的努力，并记录坐直位时头竖立的秒数。操作可重复两次。
评分：0分为无竖头反应或异常；1分为有竖头的动作，但不能维持；2分为头能竖立1～2秒或以上。并在评分后括弧内注明竖头秒数。如坐位时头坚立3秒，评分为2（3）。
手握持。新生儿呈仰卧位，检查者的手指从小儿手的尺侧伸进其掌心，观察其抓握的情况。
评分：0分为无抓握；1分为抓握力弱；2分为非常容易抓握并能重复。
牵拉反应。新生儿呈仰卧位，手应是干的，检查者食指从尺侧伸进其手内，先引出抓握反射。然后检查者拉住新生儿上臂屈曲、伸直来回1～2次，在肘部伸直时突然提起小儿离开检查台（同时用大拇指在必要时抓住新生儿的手，加以防护）。一般新生儿会主动抓住检查者的手指使其身体完全离开检查台。注意检查者不能因为怕小儿坠落而用自己的手抓住新生儿的手拉起来，这样无法检查和评定新生儿对牵拉的主动肌张力。
评分：0分为无反应；1分为提起部分身体；2分为提起全部身体。
支持反应。检查者用手握住新生儿前胸，除食指外其他手指分别放在两腋下，食指放在拇指对侧锁骨部位，支持新生儿呈直立姿势。观察新生儿头颈部、躯干和下肢主动肌张力和支持身体呈直立位情况。评分主要根据头颈部和躯干直立情况，正常时下肢也可保持屈曲。
评分：0分为无反应；1分为不完全或短暂；直立时头不能竖立；2分为有力地支撑全部身体，头竖立。
原始反射共3项，在觉醒状态时测查。
自动踏步和放置反应。自动踏步和放置反应的意义相同，一项未引出可用另一项代替。
自动踏步：新生儿躯干在直立位时，使其足底接触检查桌面数次，即可引出自动迈步动作，如果检查者扶着小儿身体顺迈步方向向前，新生儿似能扶着走路。
放置反应：一手扶住新生儿一下肢，另一下肢自然垂下，使该垂下下肢的足背接触检查桌边缘，该足有迈上桌面的动作。然后交替测查另一足的放置反应。
评分：0分为无踏步也无放置反应；1分为踏一步或有一次放置反应；2分为踏2步或在同足有两次位置反应或两足各有一次放置反应。
拥抱反射。新生儿呈仰卧位，检查者拉小儿双手上提，使小儿颈部离开检查桌面约2—3厘米，但小儿头仍后垂在桌面上，突然放下小儿双手，恢复其仰卧位。由于颈部位置的突然变动引出拥抱反身。表现为双上肢向两侧伸展，手张开，然后屈曲上肢，似拥抱状回收上肢至胸前。可伴有哭叫。评定结果主要根据上肢的反应。
评分：0分为无反应；1分为拥抱反射不完全，上臂仅伸展，无屈曲回收；2分为拥抱反射完全，上臂伸展后屈曲回收到胸前。
吸晚反射。将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内，则引起吸吮动作。注意吸吮力、节律与吞咽是否同步。哺乳时需要呼吸、吸吮和吞咽3种动作协同作用。
评分：0分为无吸吮动作；1分为吸吮力弱；2分为吸吮力好，和吞咽同步。
一般估价（共3项）。
觉醒度。在检查过程中能否觉醒和觉醒程度。
评分：0分为昏迷；1分为嗜睡；2分为觉醒好。
哭声。在检查过程中哭声情况。
评分：0分为不会哭；1分为哭声微弱、过多或高调；2分为哭声正常。
活动度。在检查过程中观察新生儿活动情况。
评分：0分为活动缺或过多；1分为活动减少或增多，哭声微弱、过多或高调；2分为哭声正常。
总分不包括加分。视听定向力加分和头竖立秒数是新生儿行为能力进步的指标。
NBNA方法只适用于足月新生儿，早产儿需要用NBNA测查时，需要等孕龄满40周后再做，因为早产儿肌张力较低，NBNA评分低不能反映其正常与否。但早产儿可有视听反应。
测查环境顺序和检查者的训练
测查应在新生儿两次喂奶中间进行，一般在喂奶后1小时睡眠状态开始。因为吃完奶立即开始测查，新生儿刚入睡，不易被唤醒，很难引出视听等定向反应。如果在第2次喂奶前开始测查，小儿常因饥饿而哭闹，亦不易集中注意力于视、听定向反应。检查环境宜安静、半暗。因为声音嘈杂、光线很亮时，新生儿已对声、光习惯化，在睡眠状态不易引出对光和格格声反应减弱的能力。在觉醒状态的新生儿，由于光线过亮而睁不开眼，不利于测查视定向反应。由于嘈杂声的干扰，影响其对听刺激定向反应能力。测查室温度为22～27℃，不能达到此温度时可用取热器使局部范围温度维持在上述环境温度。
一般测查顺序为在新生儿睡眠时开始，先测光和格格声反应减弱项目，然后打开小儿包被，脱去衣服，观察四肢活动情况，做上、下肢弹回，围巾征和胭窝角，接着拉成坐位，观察竖头能力，扶起做直立支持反应、踏步和放置反应，平放呈仰卧位时做握持和牵拉反应。哭闹时观察对安慰的反应。随后包裹新生儿，做视、听定向反应。如要新生儿吃奶很好，不必测试吸吮反射。检查在10分钟内完成。检查后立即作评分记录。
测查者不可能单靠阅读资料或看录像学会合格的NBNA检查方法。掌握此方法必须通过传授，自己测查了至少20个新生儿，并接受4～5次辅导，最后通过合格检验，才能达到测查合格标准，总分误差不应超过2分。20项行为神经测查中行为测查是难点，也是最重要的部分。行为测查是检查者和新生儿相互作用的过程，也是相互交往的过程，了解这一点很重要。新生儿的行为表演不完全服从测查者的安排是经常遇到的，测查者要善于理解新生儿的状态和行为表演能力。首先要熟悉新生儿的状态，新生儿在不同状态有不同的行为能力。测查者还应使新生儿处于舒适的位置（包括包裹情况）以便引出定向反应。有新生儿工作经验的学习者更容易学会测查方法，因为新生儿在他们手中感到很舒服，容易被引出最优的视听定向表演。而很少接触新生儿和缺乏护理新生儿经验的人员学习行为测查较困难，要求这些测查者在学习方法的同时学会如何护理、怀抱和包裹新生儿，使他们感到舒服。引出新生儿行为表演，除需要测查者准确的手法，还要求测查者对新生儿反应很敏感，能察觉到他们机敏觉醒的瞬间及时引出视听定向能力。新生儿觉醒时间很短，集中注意力的时间更短暂，很容易疲劳，表现为凝视、烦燥、困倦，有时打咯、打嚏涕。这时需要休息一下，竖起来抱一会儿或轻轻摇动新生儿。总之成功地完成行为测查的关键在于检查者的灵活性和敏感性。
NBNA方法的可靠性与实用性
为了衡量、检验中国的NBNA与美国的NBAS之间的相关性，中国专家组曾对160例（男78、女82）正常新生儿，同次先后测NBAS和NBNA，分别评分，然后将两种方法评分进行比较。将NBAS测查项目分为7个项目群：即（1）习惯化，（2）定向力，（3）运动，（4）状态控制，（5）状态调节，（6）自主神经稳定性，（7）反射。NBNA测查项目分为5个项目群：（1）行为能力，（2）被动肌张力，（3）主动肌张力，（4）原始反射，（5）一般状态。
对两种方法评分相关系数及显著性进行检验，凡是NBNA中和NBAS相应的项目群之间相关性均较好。NBAS和NBNA这两种方法各有特点。前者是一种完整的行为测定方法，重点在行为方面，没有正常和异常的评分标准；后者则是行为和神经测查并重，有正常和异常的评分标准，适合临床应用。此外，经检验，NBNA方法内部结构也较合理，可信度高。NBNA的评分标准比较实用，测定时间比较节省。检测人员一般经过2周训练，每人至少测查20个新生儿，并通过鉴定合格，可达到准确可靠的测查结果。1988年，全国12城市25个医疗单位共同组成全国新生儿行为神经科研协作组、全国新生儿生长发育科研协作组，应用NBNA法测查正常新生儿714人（男369，女245），对每个新生儿于生后第2～3天，12～14天，26～28天测查3次，共4142人次。结果为90.4%总分在39～40分，97%在37分以上，无1人在35分以下。三次测查结果显示视听定向能力、颈主动肌张力随日龄增长而增强。NBNA在应用中有显著的稳定性和可靠性，地区差别对评分结果无明显影响。
1989年，我们又开始应用NBNA预测窒息儿预后的研究。全国13个协作单位收治足月窒息儿145例（男93、女52），阿氏评分5分钟≤6分。除外其他重要疾病。145例中死亡12人，失访8人，随诊至1.2岁125例。结果显示7天NBNA评分＜35分，36例中16例预后不良，死亡和智能落后各半；12～14天NBNA≤35分，14例中11例预后不良，死亡5例，智能落后6例，而>；35分的108例中，106例预后为正常，无1例死亡。生后7天和12～14天NBNA评分对预测预后的敏感性和特异性分别为88.9%、82.6%和84.6%、97.4%。其预测预后的价值优于Sarnat分度、头颅CT和B超。
最近的一项研究，通过对102例足月重症窒息儿（窒息组）和714例正常足月新生儿（对照组）行为神经测定比较，结果显示：（1）窒息组总评分7天与14天均比正常新生儿低（p＜0.01）；（2）两组单项得分比较，20项测定7天，14天共40项次中仅14天围巾征及7、14天前臂弹回差异不显著（p>；0.05）外，其他18项均有显著差异，窒息组低于正常新生儿，表明20项NBNA用于重症窒息的评估是合适的。（3）重症窒息时NBNA评分特点是行为及主动肌张力两方面扣分最多，视听定向包括对格格声反应，对说话脸反应和对红球反应，主动肌张力包括头竖立，牵拉反应和支持反应，为窒息时的敏感指标，应进行常规动态检测，可早期发现脑损害。
以上研究证明，NBNA是一种信度、效度可靠的新生儿临床检查方法，测查方法和评分易掌握，工具简便经济，适合我国儿科医生和儿童保健工作者在临床和科研工作中应用。
