“学习目标”
1、知道甲状腺激素及抗甲状腺药的常用药物名称及各自特点；2、会根据药物特点与疾病状况正确选择和使用左旋甲状腺素、复方碘溶液、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶；3、能够根据病人用药后出现的症状判断是否发生了不良反应，并给予相应的正确处理。
“相关知识链接”
甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节血液循环中的碘化物被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取，并在过氧化物酶的作用下被氧化成活性碘或氧化碘中间产物（I+）。活性碘与甲状腺球蛋白（TG）上的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。再在过氧化物酶作用下，合成的T3、T4贮存于滤泡腔内的胶质中，通过蛋白水解酶作用，TG分解并释出T3、T4进入血液，T3的生物活性比T4约大5倍。下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）促进垂体释放促甲状腺激素（TSH），TSH可促进甲状腺细胞增生，增加T3、T4的合成和释放。而当血液中游离T3、T4的浓度增高时，又能反馈抑制垂体TSH的合成和分泌。
“摘要”
甲状腺激素对人体的正常生长发育和维持全身各器官功能有着重要作用。适量的甲状腺激素能促进新陈代谢；促进正常生长发育；对神经系统和骨骼系统的发育尤为重要、提高机体对儿茶酚胺的敏感性。甲状腺功能低下或亢进，可分别导致体内甲状腺素水平低下或过高，进而引起各种症状。甲状腺功能不足（即甲低）时，儿童可致躯体和智力发育均低下（即呆小病），成人可引起黏液性水肿。而甲状腺功能亢进（即甲亢）是由于甲状腺分泌过多甲状腺激素或由于各种原因引起的机体内甲状腺激素含量增高所引起的甲状腺功能亢进综合征，以代谢率增高和高血清游离甲状腺激素为特征。其中弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见，临床多表现为交感神经活性增强的症状，如神经过敏、急躁、心率加快、多汗、震颤、失眠、心排血量增加等现象。
第一节 甲状腺激素甲状腺激素为碘化酪氨酸的衍化物，包括甲状腺素（thyroxin，T4）和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）。正常人每日释放T4与T3量分别为75及25μg，常用的有人工合成的左旋甲状腺素（levothyroxine）。
“体内过程”
口服易吸收，T3及T4的生物利用度分别为50%～75%及90%～95%，与血浆蛋白结合率均高达99%以上。但T3与蛋白质的亲和力低于T4，其游离量可为T4的10倍，T3作用快而强，维持时间短，而T4则作用慢而弱、维持时间长。t1/2较长，T4为5天，T3为2天，主要在肝、肾线粒体内脱碘，并与葡萄糖醛酸或硫酸结合而经肾排泄。甲状腺激素可通过胎盘和进入乳汁、妊娠和哺乳期应注意。
“作用与临床应用”
1、维持生长发育。甲状腺激素为人体正常生长发育所必需，其分泌不足或过量都可引起疾病。甲状腺功能不足时，躯体与智力发育均受影响，可致呆小病（克汀病），成人甲状腺功能不全时，则可引起粘液性水肿。
2、促进代谢。甲状腺激素能促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热增多，而又不能很好利用。甲状腺功能亢进时有怕热、多汗等症状。
3、神经系统及心血管效应。呆小病患者的中枢神经系统的发育发生障碍。甲状腺功能亢进时出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出量增加等现象。因甲状腺激素可增强心脏对儿茶酚胺的敏感性。
甲状腺激素主要用于甲状腺功能低下的替代补充疗法。主要用于呆小病、粘液性水肿和单纯性甲状腺肿。
“不良反应与用药观察”
过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现，在老人和心脏病患者中，可发生心绞痛和心肌梗塞，宜用β受体阻断药对抗，并应停用甲状腺激素。
“注意事项”
1、确定用量与疗程是使用的关键；2、过敏者禁用。
“师生互动”
课件展示：呆小病患者图片。问题：呆小病为什么要及时发现治疗，治疗滞后会带来哪些后果？
第二节 抗甲状腺药
可用于治疗甲状腺功能亢进（甲亢）的药物有硫脲类、碘化物、放射性碘及β受体阻断药。
一、硫脲类硫脲类
可分为二类：（1）硫氧嘧啶类，包括甲硫氧嘧啶（methylthiouracil），丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）；（2）咪唑类，包括甲巯咪唑（thiamazole，他巴唑），卡比马唑（carbimazole，甲亢平）。
“作用与临床应用”
硫脲类的基本作用是抑制甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶联，而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被碘化，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成。硫脲类药物对已合成的甲状腺激素无效，须待已合成的激素被消耗后才能完全生效。一般用药2～3周甲亢症状开始减轻，1～3个月基础代谢率才恢复正常。本类药物长期应用后，可使血清甲状腺激素水平显着下降，反馈性增加TSH分泌而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，重者可产生压迫症状。
丙硫氧嘧啶还能抑制外周组织的T4转化为T3，能迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选。此外，硫脲类药物尚有免疫抑制作用，能轻度抑制免疫球蛋白的生成，使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin TSI）下降，因此对甲亢患者除能控制高代谢症状外，对病因也有一定的治疗作用，因认为甲亢的发病与自体免疫机制异常有关。主要用于甲状腺功能亢进和甲状腺危象的治疗β受体阻断药不干扰硫脲类药物对甲状腺的作用，且作用迅速，对甲亢所致的心率加快，心收缩力增强等交感神经活动增强的表现很有效。但单用时其控制症状的作用有限。若与硫脲类药物合用则疗效迅速而显着。
“体内过程”
硫氧嘧啶类药物口服后吸收迅速，生物利用度约为80%。血浆蛋白结合率约为75%，在体内分布较广、易进入乳汁和通过胎盘。主要在肝内代谢。t1/2为2小时。
甲巯咪唑的血浆t1/2约为4.7小时，但在甲状腺组织中药物浓度可维持16～24小时，其疗效与甲状腺内药物浓度有关，而后者的高低又与每日给药量呈正相关。每日给药一次（30mg）与每日给药三次（每次10mg）一样，都可发挥较好的疗效。
卡比马唑为甲巯咪唑的衍化物，在体内转化成甲巯咪唑而发挥作用。
“不良反应与用药观察”
常见的不良反应有搔痒、药疹等过敏反应，多数情况下不需停药也可消失。严重不良反应有粒细胞缺乏症。一般发生在治疗后的2～3个月内，若用药后出现咽痛或发热，立即停药则可恢复。
“注意事项”
特别要注意粒细胞缺乏症与甲亢本身所引起的白细胞总数偏低相区别。应定期检查血象。
“师生互动”
为什么硫脲类治疗甲亢起效慢？常用制剂？特点？
二、碘及碘化物
“作用与临床应用”
碘（iodine）和碘化物（iodide）是治疗甲状腺病最古老的药物，不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的作用。小剂量的碘用于治疗单纯性甲状腺肿，可在食盐中按1/104～1/105的比例加入碘化钾或碘化钠可有效地防止发病。
大剂量碘产生抗甲状腺作用，主要是抑制甲状腺素的释放，可能是抑制了蛋白水解酶，使T3、T4不能和甲状腺球蛋白解离所致。此外大剂量碘还可抑制甲状腺激素的合成。大剂量碘的抗甲状腺作用快而强。用药1～2天起效，10～15天达最大效应。此时若继续用药，反使碘的摄取受抑制、胞内碘离子浓度下降，因此失去抑制激素合成的效应，甲亢的症状又可复发。这就是碘化物不能单独用于甲亢内科治疗的原因。大剂量碘的应用只限于以下情况：①甲状腺机能亢进的手术前准备，一般在术前二周给予复方碘溶液（卢戈液Lugol39；s solution）以使甲状腺组织退化、血管减少，腺体缩小变韧、利于手术进行及减少出血；②甲状腺危象的治疗，可将碘化物加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方碘溶液，并在二周内逐渐停服，需同时配合服用硫脲类药物。
“不良反应与用药观察”
1、急性反应可于用药后立即或几小时后发生，主要表现为血管神经性水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿。
2、慢性碘中毒表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症状等。
3、诱发甲状腺功能紊乱长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿。
“注意事项”
过敏者慎用；孕妇及乳母应慎用。
“师生互动”
为什么碘制剂既能治疗单纯性甲状腺肿，又能治疗甲亢？
三、放射性碘临床应用的放射性碘是131I，其t1/2为8天。
“作用与临床应用”
利用甲状腺高度摄碘能力，131I可被甲状腺摄取，并可产生β射线（占99%），在组织内的射程仅约2mm，因此其辐射作用只限于甲状腺内，破坏甲状腺实质，而很少波及周围组织。131I还产生γ射线（占1%），可在体外测得，故可用作甲状腺摄碘功能的测定。用于甲状腺机能亢进的治疗131I适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者，131I能使腺泡上皮破坏，萎缩、减少分泌。同时可降低腺泡内淋巴细胞从而减少抗体产生。一般用药后一个月见效，3～4个月后甲状腺功能恢复正常。用于甲状腺功能检查小量131I可用于检查甲状腺功能。甲状腺功能亢进时，摄碘率高，摄碘高峰时间前移。反之，摄碘率低，摄碘高峰时间后延。
“不良反应”
易致甲状腺功能低下，一旦发生甲状腺功能低下可补充甲状腺激素对抗之。
“注意事项”
严格掌握剂量和密切观察有无不良反应。
“师生互动”
放射性碘治疗甲亢的优缺点？
“制剂及用法”
甲状腺（thyroid）是家畜甲状腺的干燥微黄色粉末，不溶于水，片剂含碘量为0.17%～0.23%，治疗粘液性水肿，开始不超过15～30mg/日，渐增至90～180mg/日，分三次服。基础代谢恢复到正常（成人在-5%左右，儿童应在+5%左右）后，改用维持量（成人一般为60～120mg/日）。单纯性甲状腺肿，开始每日60mg，渐增至120～180mg/日，疗程一般为3～6个月。一般服用甲状腺片，从小量开始，逐渐增大至足量。剂量不宜过大，以免增加心脏负担而加重心脏疾患。垂体功能低下的病人宜先用皮质激素再给予甲状腺激素，因易发生急性肾上腺皮质功能不全。粘液性水肿昏迷者必须立即静注大量L-T4（左旋甲状腺素），以后每日给50μg，待患者苏醒后改为口服。
三碘甲状腺原氨酸钠（sodium triiodothyronine，甲碘安）成人开始10～20μg/日，以后渐增至80～100μg/日，2～3次服。儿童体重在7公斤以下者开始2.5μg/日，7公斤以上者5μg/日，以后每隔一周增加5μg/日，维持量15～20μg/日，分2～3次服。
甲状腺素钠（sodium thyroxine）本品0.1mg相当于甲状腺片60mg，口服0.1～0.2mg/日，静脉注射0.3～0.5mg/日。
丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）开始剂量300～600mg/日，分3～4次；维持量25～100mg/日，分1～2次服。
甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）剂量基本同上。
甲巯咪唑（thiamazole，他巴唑，tapazole）开始剂量20～60mg/日，分三次服，维持量5～10mg/日，服药最短不能少于1年。
卡比马唑（carbimazole）15～30mg/日，分3次服。服用4～6周后如症状改善，改用维持量，2.5～5mg/日，分次服。
碘化钾（potassium iodide）治疗单纯性甲状腺肿开始剂量宜小，10mg/日，20日为一疗程，连用2疗程，疗程间隔30～40日，约1～2月后，剂量可渐增大至20～25mg/日，总疗程约3～6个月。
复方碘溶液（卢戈液，Lugol39；s solution）每1000ml含碘50g、碘化钾100g，治疗单纯性甲状腺肿：0.1～0.5ml/次，1次/日，2周为一疗程，疗程间隔30～40日。用于甲亢术前准备：3～10滴/次，3次/日，用水稀释后服用，约服2周。用于甲状腺危象：首次服2～4ml，以后每4小时1～2ml。或静脉滴注，3～5ml加于10%葡萄糖液500ml中。
“小结”
甲状腺分泌的甲状腺激素是维持人体正常代谢和生长发育所必需的激素。甲低时可用甲状腺激素替代治疗；甲亢则选用抗甲状腺药治疗。抗甲状腺药硫脲类如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等，它们通过抑制甲状腺激素的合成发挥作用，起效慢、疗程长，使用时应注意定期检查血象；碘剂的作用于剂量大小有关，小剂量碘防治单纯性甲状腺肿，大剂量碘有抑制甲状腺激素分泌等作用，用于甲状腺危象和甲亢术前准备。用于甲亢治疗的药物还有放射性碘和β受体阻滞药。
刘书华
