注意具体细节是指对服用镇痛药物的患者要注意密切观察不良反应，尤其是注意用阿片类药物的不良反应。对于阿片类药物，最常见的不良反应是便秘，其次为恶心呕吐，皮肤瘙痒、尿潴留较少见；初治或剂量增加过快时偶有谵妄、呼吸抑制；成瘾发生极为罕见，主要见于非疼痛患者、使用短效药或过量用药的患者。
4.癌性疼痛的护理
（1）准确评估疼痛。护理人员应掌握疼痛评估原则和正确使用评估工具，相信患者主诉（患者说有多疼就有多疼）。同时教会患者使用疼痛评估工具，以帮助其准确表述自己的疼痛以及治疗后疼痛缓解情况。在治疗期间，正确全面评估疼痛性质、程度、部位及对生活质量的影响等。护理人员还应注意观察患者的精神状况及相关心理社会因素，以便做出相应的支持治疗和护理。
（2）正确用药。护理人员应掌握WHO三阶梯癌性疼痛药物的相关知识，了解药物种类、剂量、给药途径及不良反应等。督促患者按时、按量用药，指导患者正确用药，如吗啡控释片使用时不可切开或嚼碎；芬太尼透皮贴剂应用于前胸、后背、大腿等平坦、无毛、无关节活动的区域。
（3）全面健康宣教。护理人员应积极做好患者及其家属的健康宣教，纠正其错误观念，提高治疗依从性。
①纠正患者及家属的错误观念。告知患者及家属有关疼痛、药物及其他止痛方法的相关知识，解除其对止痛剂成瘾性或耐受性的担心恐惧，积极配合治疗。
②指导患者自我疼痛管理。教会患者使用疼痛评估工具来评估疼痛，告知患者疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处。
③告知患者药物治疗期间的注意事项，如嘱患者在用药期间避免饮酒和含酒精的饮料，勿擅自服用安眠药等。
④告知患者有关药物不良反应的表现，一旦出现应及时告知医护人员。
（4）不良反应的观察及处理。镇痛药物在使用期间可能会产生不同程度的不良反应，护理人员应密切观察使用镇痛药物的患者，及时发现不良反应并进行干预。
①辅助止痛药常见不良反应有：肾功能不全、肝脏损害、出血、消化道溃疡等。
②阿片类止痛药物常见不良反应有：恶心、呕吐、便秘、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制、兴奋。
③吗啡过量和中毒的表现及处理：正确使用吗啡，极少发生有临床意义的严重呼吸抑制，因为疼痛本身就是呼吸抑制的天然拮抗剂。但若患者的吗啡剂量每隔几天就随意增加并且没有进行适当的再评估，就可能产生医源性的吗啡过量和呼吸抑制。
A.临床表现：针尖样瞳孔、呼吸抑制（呼吸次数少于10次/分、潮式呼吸、发绀）、嗜睡状或昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷并可伴有心动过缓和低血压。
B.抢救措施：保持呼吸道通畅，必要时辅助通气；酌情使用阿片类拮抗剂纳洛酮静脉注射；对于口服大量阿片类药物致中毒者应先洗胃。
（二）放疗、化疗
1.放疗镇痛
放疗能阻止肿瘤的局部生长，减轻对周围组织的压力，达到镇痛的效果。化疗适用于对放疗敏感的肿瘤，如骨转移癌引起的疼痛。
对采用放疗镇痛的患者，医护人员应告知放疗注意事项及不良反应。指导患者多饮水、忌辛辣食物，密切监测血象变化，做好放射野皮肤的护理。对于头颈部放疗的患者应指导其做张口训练。
2.化疗镇痛
如果肿瘤对化疗敏感，则疼痛会随着化疗的进行而逐步减轻或消失。化疗适用于对化疗敏感的恶性肿瘤、手术或放疗后复发或未控制、全身转移的癌症患者。化疗方案可根据肿瘤的类型而定。
医护人员应在进行化疗前做好患者的健康宣教，告知化疗的毒副反应及防治措施，指导患者进食清淡易消化的饮食等。通过静脉滴注化疗药物的患者，应合理选择静脉进行穿刺，避免药物外渗。此外，医护人员还应密切观察化疗后的不良反应，如骨髓抑制、外周神经系统毒性等。
（三）姑息手术
手术治疗对于一些癌性疼痛患者来说，是一种重要的治疗方式。手术的指征取决于手术预期效果、死亡率、术后疼痛缓解的持续时间。目前还需进一步高质量的前瞻性研究来确定手术控制疼痛的效果。
（四）中医
中医学认为，癌性疼痛的原因是不通而痛、日久不荣而痛，故采取调和气血、以通止痛的方法。针灸可以通经络、调气血，解除病痛。临床上通常选用合谷、足三里等穴以通达阳明之气，三阴交、血海可以通经止痛。也有文献报道用电针合谷、内关、血海、足三里、三阴交穴，配合三阶梯止痛疗法，可缓解中、晚期癌性疼痛。（详见本书第二篇第二章第五节疼痛的中医治疗与护理）
（五）物理疗法
1.热敷
热敷可促进血液循环，使肌肉松弛，缓解疼痛。通常选择热敷疼痛部位，但需要注意应避免烫伤。放疗区域组织禁忌热敷。
2.冷敷
冷敷可减轻炎症，延缓神经传导速度，减轻疼痛。冷敷于体表疼痛部位，每次时间不可超过15分钟，避免冻伤。外周血管性病变区域及放疗区域组织禁忌冷敷。
（六）心理治疗
癌性疼痛的心理治疗技术包括暗示疗法、松弛训练、音乐治疗等。这些方法可作为镇痛药物的补充治疗来提高药物的镇痛效果。
1.暗示疗法
结合各种癌性疼痛治疗的病例，以增强患者战胜疾病的信心。暗示患者可通过积极的治疗而战胜癌性疼痛，调动自身的有利因素，达到提高痛域的目的。
2.松弛疗法
该方法是利用自我催眠的方法来产生放松效果，可缓解肌紧张，降低心率及血压，消除神经紧张，从而减轻疼痛。
3.音乐治疗
研究表明音乐治疗能明显改善患者的焦虑情绪，改善机体对疼痛的反应，达到转移注意力、缓解疼痛的作用。音乐治疗不仅能缓解患者内心压力，还能营造出和谐的氛围，提高患者的治疗依从性。
此外，医护人员应及时进行与疼痛相关的健康宣教，帮助患者及家属正确认识癌性疼痛，以增强其信心，积极配合治疗。
第四 肿瘤的介入治疗
一、介入射频神经毁损术
在X线透视下或CT引导下的射频神经毁损术是治疗顽固性癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。
（一）头部癌性疼痛的射频治疗
头痛一般是指位于头颅上半部（眉毛以上）至枕下部位置区域内的疼痛。某些脑部恶性肿瘤以及身体其他部位的转移瘤引起的头痛，可以在蝶腭神经节进行射频毁损治疗。蝶腭神经节位于连接蝶腭窝与鼻腔的蝶腭沟内，蝶腭窝位于岩骨顶部，蝶窦正下方。同时，蝶腭神经节亦在上颌神经的内侧。X线侧位透视时，蝶腭窝呈一楔形结构，位于岩骨顶及蝶窦前部的正下方。需要进行3次射频毁损治疗，每次的毁损温度均为80℃，维持60秒。第1次毁损后，将射频针向内推进1mm，再进行第2次毁损；之后再次向内推进1mm，进行第3次毁损。
（二）颜面部癌性疼痛的射频治疗
颜面部的解剖结构密集，神经分布复杂，血管丰富。三叉神经痛和源于颜面部结构的癌症如脑神经、关节、肌肉、口腔、颌下腺、唾液腺、鼻旁窦的癌症，均可累及三叉神经，从而引起顽固的慢性疼痛，可进行半月神经节射频神经毁损。
要控制好毁损的温度，否则会造成很多不良反应，如引起传入神经阻滞性疼痛，或角膜疼痛。可以从45℃开始进行毁损，因为癌性疼痛患者比一般疼痛患者所需温度要高。毁损温度范围为67℃～80℃，持续时间大约为120秒。也可以联合给予脉冲射频。准确的治疗操作能毁损痛觉纤维，使大部分患者的疼痛明显缓解，并能保持本体感觉、触觉及运动神经的功能。可重复使用，但后一次的毁损比前一次温度要高。
射频针插入方法不正确可能进入以下部位：①位置太靠上，可插入眶下裂；②位置太向后向内，可进入破裂孔（颈动脉）；③位置太向后向下，可进入颈静脉孔或颈动脉管。大量的出血说明射频针刺破了大血管，这时要终止操作并及时进行处理。
当射频针已经插入到卵圆孔的时候，要留意观察是否有眼球转动和面部抽搐；毁损三叉神经第1支时，注意保护角膜反射；毁损三叉神经第2支时，注意有无面颊部位发红，流泪，角膜反射。
（三）颈部疼痛的射频毁损治疗
颈部（包括枕部）癌症或带状疱疹可引起颈部、枕部和眼眶后的顽固性疼痛。此时，可在C2脊神经背根神经节处进行射频电毁损。如果在枕骨下，耳后和下颌骨部位引起疼痛，可在C3脊神经背根神经节处进行射频电毁损，以减轻疼痛。如果疼痛由C4～C7脊神经引起，均可在相应脊神经背根神经节处进行毁损。
C3～C7脊神经后根的神经节毁损治疗：向治疗目标的椎间孔方向插入射频针，直至触到椎间孔后缘的骨组织，再向椎间孔推进，但要注意使射频针的前端在椎间孔的后半部分。治疗C3～C7脊神经根的神经节时，由于存在技术困难，应小心操作，以避开颈动脉。
C2脊神经后根神经节的毁损治疗：C2脊神经后根神经节毁损的操作技术与上述的有些不同。C2脊神经后根并不是由某个椎间孔穿出，而是由C1和C2的椎弓间隙穿出。这个间隙从C型臂透视侧面观时看得最清晰。有点像一间屋子，一头一尾是两面平直的“墙”，腹侧是两面倾斜的“屋顶”。插入射频针时，应朝向C1或C2的椎弓头侧的“墙”和“屋顶”的交界处，然后把射频针轻轻退离骨组织，再置于两侧“墙壁屋顶”连线的中央，这时射频针的前端就在C2的脊神经后根部位了。
射频治疗的温度范围为67℃～80℃，持续时间大约为120秒。
（四）星状神经节的射频毁损术
星状神经节是由C6～C7脊神经节构成的颈下神经节和T1神经节融合而成，有时也包括T2神经节和颈中神经节。星状神经节支配的组织器官包括脑和脑膜、耳、眼、舌、鼻、咽喉、泪腺、腮腺、舌下腺、肩、上肢、胸壁及头颈部皮肤等。如果癌症累及这些器官或组织，可以选择性进行星状神经节射频毁损。Sluyter等的研究表明，对星状神经节实施部分毁损，能够长期有效的减轻疼痛。
（五）胸神经背根射频毁损术
如果癌症侵犯胸壁、肋骨和胸膜时产生疼痛，可在相应胸神经后根的神经节处进行射频毁损治疗，经常选择T1脊神经背根神经节。如果癌症侵犯上肢，也可选择T2脊神经背根神经节进行射频毁损。
（六）胸交感神经射频毁损术
用射频电毁损胸交感神经的方法是在1924年，由Royle首先来描述的。因为紧邻颈交感神经链之下，便是胸交感神经链。而T1胸交感神经节和颈交感神经节的最下端融合成星状神经节，所以采用射频电毁损胸交感神经通常在T2和T3平面进行。T2和T3是到上肢的交感神经，影响其血管舒缩，这些部位的恶性疼痛也可通过前入路的星状神经节阻滞来治疗。虽然没有人将星状神经节阻滞与上胸部的交感神经链阻滞加以比较。但有趣的是，在星状神经节注入少量局部麻醉药，能够产生与在T2和T3水平进行交感神经阻滞相同的生理反应，即这两种方法都可以使上肢皮肤变热、发干。而前者经常出现霍纳综合征，而后者很少出现。因此，在进行上胸部交感神经损毁术前，可以在星状神经节进行试验性阻滞。
（七）腰交感神经射频毁损术
内脏，如升结肠、乙状结肠、直肠、子宫、卵巢、输卵管等部位的癌性疼痛，可以采用射频电毁损腰交感神经来缓解。腰交感神经毁损术也可缓解骨盆的疼痛。交感神经毁损技术最早是由Royle在1924年提出，治疗下肢痉挛。此后，DeBakey、Creech、Woodhall等进一步改良了方法，用于提高外周血管疾病患者的血流速度。1970年，Reid、WaTT、Gray等开始用腰交感神经毁损来治疗疼痛患者。已被有效地用来治疗反射型交感神经萎缩症，血管阻塞性疾病，血管痉挛性疾病和各种交感神经疼痛综合征。
操作者还应熟知交感神经链的解剖和其他周围结构，以避免毁损动脉、小静脉、输尿管及其他下腹脏器以及其他的并发症。在L1和L2平面，生殖股神经近邻交感神经链，其受损后会产生严重的术后疼痛问题。因此，无论是腰部的试验性阻滞还是射频热毁损，都应在X线指导下进行。只有在用局部麻醉药进行试验性阻滞，并出现临床效应时才可以实施射频毁损。腰交感神经链的射频毁损可在第2～5腰椎之间进行。
如果射频毁损针的位置正确，疼痛会迅速减轻。射频电毁损交感神经可以永久性干扰交感神经链。与外科交感神经切断术相比，此方法的明显优点是并发症的发生率很低。
（八）骶部癌性疼痛的射频治疗
包括骶部皮区在内的癌性疼痛，可以对相应的骶神经采用选择性热凝毁损术进行治疗。
S1脊神经的后根神经节位于第1骶骨与骶骨上缘的中间；S2脊神经后根神经节位于第1、第2骶孔的中间；S3脊神经后根经节位于第3骶孔的上缘；S4和S5脊神经后根神经节位于第2骶孔水平。尾骨神经穿行于骶尾间隙内，也可进行热凝毁损。在骨盆处由恶性肿瘤引起的疼痛通常累及S3、S4脊神经。因此，建议在双侧骶神经后根神经节进行射频热凝毁损。毁损温度为67℃～70℃，维持时间为60秒。
（九）经皮前外侧神经毁损术
在颈部脊髓实施射频电凝毁损，以干扰前外侧脊髓丘脑传导，是控制多种癌性疼痛的有效方法之一。这种技术最早是在1963年由Mullan等进行描述的。随后，1965年，Rosomoff等人描述了采用侧入法经C1和C2椎体间隙，在第2颈椎水平采用射频毁损进行前外侧脊髓毁损术。这种方法可用来治疗多个皮区的单侧癌性疼痛。间隔4～6周后，可在双侧使用。对术后有呼吸抑制的患者，应进行适当的呼吸功能监测。
二、介入化学神经毁损术
介入化学神经毁损术也称为神经化学性毁损术，它应用多种神经破坏性药物，长久地阻滞与疼痛有关的神经传导，是治疗顽固性癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。主要用于治疗顽固性癌性疼痛，包括周围神经、蛛网膜下腔、硬膜外腔、腹腔神经丛、颈交感神经节、胸交感神经节和腰交感神经节化学性毁损术等。与外科手术相比，这种方法操作比较简单，不需要特殊仪器设备，可重复治疗，并发症少，适合年老体弱的肿瘤患者。
（一）周围神经化学性毁损术
