三、鉴别诊断
本病需与产科并发症鉴别，如流产、早产、临产、胎盘早剥以及重度子痫前期并发HELLP综合征等；另外，需与其他急腹症，如急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡以及肠系膜血管栓塞等相鉴别。
四、治疗
强调“个体化治疗”原则，按不同病因、病程分期以及孕周的不同，选择不同的治疗方案。妊娠合并急性胆石性胰腺炎的治疗原则为：①妊娠早期应保守治疗，待到妊娠中期择期手术。②妊娠中期应在病情缓解后立即手术。③妊娠晚期应保守治疗，在产后及早择期手术。④对保守治疗无效者，无论孕周均应立即手术。
1.保守治疗
（1）禁食及胃肠减压。可减少胃酸进入十二指肠引起胰酶分泌增加，并可减轻肠胀气及肠麻痹。
（2）抗休克和纠正水、电解质平衡失调。积极补充体液及电解质（K+、mg2+、Ca2+），以恢复有效循环血量。有休克时，应给予血浆、白蛋白、新鲜血及血浆代用品等，并注意输液速度及量，根据中心静脉压与治疗反应进行调整。（3）镇痛、解痉。首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因可引起Oddi括约肌痉挛）。
（4）抑制胰液分泌，预防应激性溃疡发生：常用抑肽酶，可以抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶，阻止胰腺内其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活；并给予&；受体阻断剂（如雷尼替丁）预防应激性溃疡。
（5）抗生素应用。为预防继发感染及并发症，可选用广谱抗生素，如青霉素、氨苄西林、第三代头孢菌素等。
2.内镜治疗 胆石性胰腺炎的首选治疗方法是内镜下Oddi括约肌切开术或胆管引流。在重症胰腺炎72h内行内镜治疗，其并发症和病死率均显著低于保守治疗。但是，内镜治疗必须在早期实施，一旦胰腺组织发生坏死，病变将不可逆转。
3.手术治疗 急性期手术治疗作用有限，急诊手术并不能阻止急性胰腺炎早期病情发展，反而增加术后并发症和病死率。只有在下列情况时要考虑急诊手术（①合并其他急腹症，如胃肠穿孔、化脓梗阻性胆管炎等。②胰周脓肿或炎性积液。③积极治疗48-72h，病情恶化，影像学提示胰周浸润范围扩大。手术包含两个方面，即对胰腺本身的手术（胰腺包膜切开术、胰床引流术、胰腺坏死组织病灶清除术、胰腺切除术）以及与胰腺炎相关的胆道疾病的手术（胆囊切除和胆总管探查等）。
五、高月旨成症性急性腺腺炎的台疗
1.保守治疗 同胆石性急性胰腺炎。除此之外，还需控制脂类摄入并应用降脂药物（主要为叶酸衍生物）。
2.血浆置换 可快速而安全地降低血甘油三酯、乳糜微粒，缓解症状、体征。血浆置换的时间是关键，越早（发病48h内）效果越好。Saravana等人报道，通过2次连续的血浆置换，血浆甘油三酯水平分别降低73%和82%。首次血浆置换后，血浆黏度降低50%。
3.手术治疗 对于妊娠晚期并发高脂血症性急性重症胰腺炎，国内有学者认为其临床救治难度远远大于非妊娠期。临床处理应按暴发性急性胰腺炎处理方案实施，只有终止妊娠，才有利于急性胰腺炎的救治，防止出现多器官功能障碍；应先行剖宫产手术，随即行腹腔探查、冲洗和腹腔引流术。对于不足月的孕妇，如果病情恶化，应先行剖宫取胎后再行腹腔冲洗、腹腔引流术。
4.产科处理
（1）预防早产。约75%的妊娠期急性胰腺炎发生在妊娠晚期，其早产发生率高达60%，因此在保守治疗胰腺炎的同时需行保胎治疗，密切观察胎心率、宫缩及阴道分泌物的变化，并进行NST、胎动计数及B超检查等监护胎儿宫内状况。
（2）终止妊娠。对于多数患者来说，急性胰腺炎并不是进行治疗性流产、引产的适应证，而妊娠期急性胰腺炎治疗是否成功和胎儿及新生儿的抢救成功率是重要指标。掌握终止妊娠时机对中、晚期妊娠合并急性胰腺炎非常重要。终止妊娠的指征：①孕妇已临产者可自然分娩，胎心、胎动消失者可引产分娩，因为产后子宫缩小便于外科治疗。②胎儿窘迫估计娩出后有生存能力者，应及时剖宫产抢救胎儿。③孕妇急诊入院行剖宫产，如术中发现腹膜增厚，腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体，大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔样表现，则要考虑胰腺炎，请外科协助治疗。
§§§ 第四节胃、十二指肠溃疡穿孔
胃、十二指肠溃疡病在致病因素影响下进一步向深层发展，侵犯肌层、浆膜层，穿通胃、肠壁是该病的严重并发症。
一、诊断
（一）临床表现
1.胃、十二指肠溃疡 妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期常表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐，胃痛具有明显的节律性。胃溃疡发作常在餐后0.5~1h开始，持续1~2h，不因进食而缓解；十二指肠溃疡常于餐后3-4h发作，表现为餐后延迟痛、饥饿痛及夜间痛。疼痛多为烧灼痛或钝痛，周期性发作，与饮食、情绪、季节有关，多数患者上腹部有局限性压痛点。
2.溃疡症状加重 情绪激动、过度疲劳及暴饮暴食为溃疡出血、穿孔的诱发因素。溃疡穿孔时，发生剧烈的刀割样剑突下疼痛，与原来胃痛的性质和程度不同，而且迅速扩散到全腹，引起化学性腹膜炎。有时消化液于增大的子宫右侧沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。患者常出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状。伴随腹痛常有持续性呕吐，数小时后，腹痛可稍缓解。经6~8h后，由于病原菌滋长，演变为细菌性腹膜炎，症状又逐渐加重。
3.体征 ①患者翻身呼吸受限，取平卧姿态。②全腹压痛、反跳痛、肌紧腹膜非常明显，上腹部严。③因孔，气体入腹腔生气腹，在站立或半卧位时膈下积气，叩诊肝池音界缩小或消失。④穿孔后6-8h出现发热、脉率增速等征象。⑤脓毒血症时出现严重感染性休克。溃疡大出血的主要症状是：①急性大呕血或柏油样便，迅猛而大量的十二指肠溃疡出血也可以出现色泽较鲜红的血便。②呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意。③便血时，患者感到乏力、心悸，甚至在排便时或排便后发生晕厥。④当短期内失血量超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力以及血压正常或略偏高的循环代偿现象。⑤当失血量超过800ml时，可出现休克失代偿体征，如出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。⑥腹部体征不明显，可有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音亢进。
（二）辅助检查
1.胃镜检查 可了解溃疡部位，同时活检可确诊，适于无溃疡大量出血及穿孔者。
2.X线检查 疑胃肠溃疡穿孔者，坐位或站立位X线透视显示膈下游离气体呈半月形或新月形状透明区可明确诊断。对于孕妇，要同时考虑X线对胎儿的不良影响，在妊娠早期胎儿对放射敏感，不宜选用。
3.B超检查 超声显示腹膜腔内气体和液体回声是超声诊断胃肠道穿孔特征的间接征象，结合患者有急性发作的剧烈腹痛病史和腹膜炎体征，即可诊断胃肠道穿孔。患者仰卧位时，在肝前间隙显示气体回声；坐位时，在膈肌顶部与肝脏之间显示气体回声；于右肝下间隙、肝肾间隙、升结肠旁沟、盲肠周围和盆腔中的一处或多处显示异常液体回声，但需注意与肠内液体相鉴别。
4.穿刺 在B超的指示下于脐水平线与右腋前线或腋中线的交叉点行腹膜腔穿刺（升结肠旁沟穿刺），穿刺液体内含胃内容物可明确胃、十二指肠穿孔的诊断；同时可鉴别妊娠合并的其他急腹症，尤其是阑尾炎穿孔（穿刺液内含粪便）。
5.化验 胃肠穿孔初期，血象变化不大，有时出现白细胞减少现象，可能与白细胞聚集于腹腔有关。细菌性腹膜炎阶段白细胞计数增加。测定淀粉酶/肌酐廓清值对于血清淀粉酶均可能增高的胃肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎具有鉴别意义（仅有急性胰腺炎的淀粉酶/肌酐廓清值>；5）。
1.治疗原则 对于无出血、穿孔者，应采取保守治疗，但应注意药物对胎儿的影响。出现出血、穿孔者，必须在输液、输血、抗休克、抗感染（或预防性用药）的同时，积极早期手术治疗，保守疗法或延误到病情危重时才手术治疗，则母儿病死率明显升高。
2.术式选择 有彻底性溃疡手术和单纯穿孔缝合术或单纯贯穿缝扎止血法两类手术方式，应根据患者一般情况、腹腔内炎症和溃疡病变情况，结合当时、当地的手术条件及术者的经验加以选择。一般认为，如果患者一般情况较好，且穿孔在12h以内，可行彻底性溃疡手术（术后复发率低），否则可行单纯性穿孔缝合术或单纯贯穿缝扎止血法（术后复发率高）。彻底性溃疡手术包括：胃大部切除术；对十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术；或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术；或行高选择性迷走神经切断术。必要时，请外科医师协助治疗。
3.分娩时间及方式选择 应根据胎儿是否存活及其成熟度，患者所处妊娠、分娩具体阶段，有无其他产科并发症，患者的一般情况等因素进行综合考虑。
4.剖宫产手术与胃肠溃疡手术相继进行 妊娠期未临产或临产但未进入分娩期的活跃期之前，无论有无产科情况或者进入活跃期之后是否出现难产、有剖宫产指征者，如果胎儿存活、无畸形且成熟，患者处于溃疡出血、穿孔的早期阶段，且有充足的血源供应，则剖宫产手术与胃肠溃疡手术可同台相继进行，尽最大可能挽救母儿生命。
5.择期剖宫产术 妊娠晚期患者，由于溃疡大出血、穿孔时仅行单纯穿孔缝合术或单纯贯穿缝扎止血手术，经过一段时间治疗病情好转后，如果胎儿存活且成熟，应择期行剖宫产术，这对于降低溃疡复发率有益。
6.经阴道分娩 胎儿死亡后，无论临产与否，都应选择阴道分娩。胎儿存活者，在溃疡大出血、穿孔时已进入活跃期，宫口开全或近开全，无必须剖宫产指征时，宜行会阴侧切术、产钳术或胎头吸引术，缩短第二产程，以抢救胎儿，争取溃疡手术的时机。
7.避免哺乳 乳汁分泌的同时伴有胃酸及胃酶的分泌，不利于溃疡愈合及胃肠手术部位的修复，因此产后应避免哺乳。
