术后诊断：胆汁瘘，弥漫性腹膜炎，后腹膜感染，黏连性肠梗阻，胆道术后。术后予抗感染及支持等对症治疗，腹腔引流管每天引流出胆汁约200～500ml，棕黄色，考虑为：胆肠吻合口瘘及狭窄可能，对症处理后胆汁瘘持续存在。
第二年1月21日患者转送至C医院。入院体检：腹部手术疤痕愈合可，可见4根引流皮管由腹腔引出（空肠吻合口内支撑管，大网膜囊内腹腔引流管，后腹膜间隙腹腔引流管两根），引流通畅，皮肤巩膜轻度黄染。CT示：肝内胆管及胆总管上段扩张；MRCP示胆总管中段狭窄，上段轻度扩张。入院诊断：胆瘘，胆总管空肠Y型吻合术后。经补液、护肝等对症治疗，患者病情逐渐稳定，体温恢复正常，拔除双套管及盆腔引流管，于1月29日出院。出院时患者一般情况好，无黄疸，胃纳可，大小便正常，腹平软无压痛。患者还分别于第3年2月和12月因胆瘘、黏连性肠梗阻在C医院住院治疗，均经对症治疗后症状缓解出院。
二、医患双方争议意见
患方认为：A院医疗不当行为造成患者胆总管狭窄、肝功能障碍；B医院ERCP操作不当，造成胆瘘、腹腔积液并感染，以致不得不再次手术，而手术操作不当，造成患者胆总管离断和胆肠吻合口狭窄，导致难以弥补的损害。
医方认为：A医院认为对患者的手术是成功的，也达到了手术的预期目的，在整个医疗过程中没有违反诊疗常规。B医院认为：对患者诊断明确，诊疗措施得当，术前告知充分，术后出现胆汁瘘、吻合口狭窄系手术并发症，经积极处理，也取得了较好的疗效。诊疗过程中医务人员未违反医疗原则。
三、诊疗过程分析
1.胆囊炎、胆石症的手术指征
急性胆囊炎治疗方法的选择和手术治疗的时机，应根据每个病人的具体情况，区别对待。结石性急性胆囊炎在一般的非手术治疗下，60%～80%的病人，病情缓解，需要时可择期施行手术，择期性胆囊切除术比急性期时手术的并发症率和死亡率要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。非结石性急性胆囊炎的情况较为复杂，严重并发症的发生率高，故多趋向于早期手术。
患者胆囊有多发性结石，腹痛一天入院，72h后手术。
2.胆管结石的治疗
胆管结石包括肝内胆管结石、肝外胆管结石。B超检查是首选诊断方法，CT、MRCP、ERCP或内镜超声检查也是有效的诊断方法。有人将胆管结石分为3个危险等级：①高危：黄疸或胆管炎，超声提示结石或胆总管扩张；②中危：有胰腺炎或黄疸病史，胆红素和ALP升高，或伴多发胆囊小结石；③低危：胆囊大结石，胆管结石不存在，无黄疸或胰腺炎，肝功能正常。胆石症术前行MRCP或CT检查，明确有无胆管结石。
肝外胆管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：①解除胆道梗阻；②取净结石；③畅通引流胆道，预防结石复发；④合理应用抗生素。肝内胆管结石也以手术治疗为主，但其治疗难度明显高于肝外胆管结石，关键问题是残余结石率高，再手术率高，肝功能损害易致肝功能衰竭。
肝内胆管结石，根据不同病情，选择不同处理方法：①周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不需手术处理；②肝左叶胆管结石，肝外胆管不扩张也无结石宜施行左外叶切除术，保护并显露左外叶胆管汇合部，并经汇合部切开取出左内叶胆管结石，再修复汇合部胆管；③合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管取石，术中使用胆道镜取石，放置合适口径的T管引流；④合并肝门部（Ⅰ级）胆管狭窄者，应显露肝门部左、右肝管，切开狭窄环，接触狭窄，取出结石，行肝门胆管空肠Roux‐en‐Y吻合术，同时切除胆囊；⑤右半肝内胆管结石合并肝萎缩，而左半肝正常者，也可切除萎缩的右半肝；⑥全肝内胆管充满结石，无法取净，且肝功能损害有生命危险者，可施行肝移植术。
本例患者有胆红素和ALT增高，胆囊多发结石、胆管结石，属中危患者，有行胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流的手术指征。
3.胆总管T管拔除指征
胆总管探查是肝胆外科常用手术，在很多情况下都需切开胆总管放置T管。拔除T管应具备以下条件：①胆总管探查术后2～3周；②患者一般情况好，体温正常，黄疸消退，胆汁澄清；③闭管3～5d，无不良反应，如有怀疑，夹管1～2周；④T管造影证明肝内外胆管、Oddi括约肌通畅无阻。
本例患者病例术后15d（刚好2周）拔T管，拔管前做了造影证实胆管通畅，但未进行闭管观察。
4.胆道术后并发胆管狭窄的诊治
胆管狭窄的主要原因如下：①良性病变：先天性，医源性，损伤性，炎性，良性肿瘤，原发性硬化性胆管炎。②恶性病变：胰腺癌，胆管癌，壶腹癌，转移性癌，肝细胞癌，胆囊癌。
医源性胆道狭窄最常见的是术中胆道损伤，如在胆囊切除术中误将胆总管当作胆囊管结扎、切断等；术中盲目的使用钛夹或缝扎、电凝止血等也可引起胆道损伤。手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维疤痕性狭窄，偶有其他原因所致狭窄。
胆道狭窄的传统治疗手段为外科手术，创伤大、并发症多，手术治疗后狭窄也会复发。近年来内镜微创技术治疗胆道狭窄越来越受到重视，在某些选择性病例中已逐步取代手术治疗，如ERCP球囊扩张或支架植入。
ERCP球囊扩张，安全性高，但也有部分患者出现胆道损伤、穿孔、出血等并发症。
本例患者第一次术后诉反复出现腹痛症状，被证实与胆道术后胆管狭窄有关，选择了微创ERCP＋EST＋胆道扩张术治疗。
5.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）＋十二指肠乳头括约肌切开（EST）适应证及术后并发症
内镜下乳头括约肌切开术适应证：（1）胆总管结石；（2）胆囊结石合并下列情况：①合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术前；②反复发作的胆囊炎胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者；③胆囊结石伴反复发作的胰腺炎；④胆总管下端良性狭窄；⑤胆道蛔虫症；⑥急性梗阻化脓性胆管炎；⑦急性胆源性胰腺炎；⑧慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石；⑨壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸；⑩Oddi括约肌狭窄或功能障碍。
ERCP＋EST术作为一种侵入性的检查治疗方法，发生并发症难以避免，高难度的ERCP较易发生并发症。其常见并发症分别为急性胰腺炎、胆管炎、出血和穿孔。Schulz等通过大量的术后数据建立了一个评分标准，将ERCP操作由易到难分为5级，有解剖畸形等不利因素时，在原级别上加B积分，研究结果显示Ⅰ‐IVB级ERCP成功率为96%，而V和VB级仅为65%，且并发症发现也比Ⅰ‐IVB级高8.9%。
6.胆漏（瘘）的原因和处理
胆漏（瘘）是肝胆疾病手术和操作后较常见的并发症。其主要原因是肝胆疾病手术和操作术中损伤胆道或胆道术后T管拔管不当等造成。胆漏患者多有明显的上腹痛，并逐步延至右下腹或全腹（少数累及后腹膜），部分可伴有发热、黄疸，查体主要表现为腹膜刺激征，腹穿时可以抽得胆汁。
当发生胆漏，治疗原则如下：术中发现胆管损伤，应争取一期修复，并放置胆管内支撑管引流，若无明显腹膜炎表现，可尝试非手术治疗。如果胆汁性腹膜炎明显，应果断再手术，局部炎症水肿较轻时，可一期修复；局部炎症水肿严重时，宜先引流近端胆道，放置通畅的腹腔引流，积极抗感染和支持治疗，再择期手术。拔除T管后发生的胆漏，首先采用保守治疗，经原瘘口插入一导尿管引流胆汁，取右侧卧位，静滴抗生素，并严密观察胆汁引流情况和腹部体征，如果胆汁引流满意，且腹膜刺激征减轻，则继续保守治疗。否则根据情况可经内镜行Oddi括约肌切开或经鼻胆管引流，或再手术治疗。
本例患者ERCP导管扩张术后出现胆漏合并后腹膜积脓，应考虑EST所致，但胆总管解剖见上端缺损不能排除T管拨出过早所致。
四、专家点评
患者首次发病，入A院诊断胆囊多发性结石，又属中危病人，有择期手术指征，但入院72h即行手术，择期时间过短。患者术后15d即拔除T管，虽经T管造影提示胆总管下段通畅，无结石残留，但未作闭管观察；二次手术中解剖胆总管上端有明显缺损，可能与过早拔管有关。
B医院在确诊胆道术后并发胆管狭窄，首选微创的ERCP＋胆管扩张术值得肯定，但术后出现胆漏和后腹膜积脓要考虑EST切穿十二指肠后壁的可能。虽然高难度ERCP术后并发症较高，但医方对该并发症的诊断和处理并不及时，在ERCP术后10d后才选择再次手术探查，失去了治疗的最佳时机。而且在再次手术明确存在局部严重感染的情况下行胆肠一期吻合术，吻合口极难愈合，造成术后胆漏并发属意料之中，终致目前仍有吻合口狭窄并发症的存在。
参考文献
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病例17黄疸待查：肝衰竭？胆总管结石？
一、病史摘要
患者，男，32岁。××年3月10日因“反复乏力，尿黄9个月，加重10d”，在A医院查肝功能：TB42.2μmol／L、ALT508U／L、AST29U／L。
经护肝、退黄等治疗，黄疸仍持续上升，至3月17日查肝功能：TB422.3μmol／L、ALT458U／L、AST433U／L、PT20s，于3月18日转入B医院。
入院时检查：乙肝三系表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性、PT30s。
