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第9章 谋攻篇(1)

原文

孙子曰:凡用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善者也;不战而屈人之兵,善之善者也。

故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。攻城之法为不得已。

修橹轒辒,具器械,三月而后成;距闉,又三月而后已。将不胜其忿,而蚁附之,杀士三分之一,而城不拔者,此攻之灾也。

故善用兵者,屈人之兵而非战也,拔人之城而非攻也,毁人之国而非久也,必以全争于天下,故兵不顿而利可全,此谋攻之法也。

故用兵之法,十则围之,五则攻之,倍则分之,敌则能战之,少则能逃之,不若则能避之。故小敌之坚,大敌之擒也。

夫将者,国之辅也。辅周则国必强,辅隙则国必弱。

故君之所以患于军者三:不知军之不可以进而谓之进,不知军之不可以退而谓之退,是谓縻军;不知三军之事,而同三军之政,则军士惑矣;不知三军之权而同三军之任,则军士疑矣。三军既惑且疑,则诸侯之难至矣,是谓乱军引胜。

故知胜有五:知可以战与不可以战者胜;识众寡之用者胜;上下同欲者胜;以虞待不虞者胜;将能而君不御者胜。此五者,知胜之道也。

故曰:知彼知己者,百战不殆;不知彼而知己,一胜一负;不知彼,不知己,每战必殆。

译文

孙子说:指导战争的法则是,使敌人全国完整地降服是上策,而击破它就略逊一筹;使敌人全军完整地降服是上策,击破它就略逊一筹;使敌人全旅完整地降服是上策,击破它就略逊一筹;使敌人全卒完整地降服是上策,击破它就略逊一筹;使敌人全伍完整地降服是上策,击破它就略逊一筹。因此,百战百胜不算高明中最高明的;不经交战而使敌人屈服,才算是高明中最高明的。

所以,用兵的上策是用谋略挫败敌人,其次是用外交手段挫败敌人,再次是与敌人直接交战,挫败敌人的军队,下下策就是攻占敌人的城池。选择攻城的方法是不得已的。修造攻城用的大盾和四轮大车,准备攻城用的器械,需要几个月才能完成;构筑攻城的土山又要几个月才能完工。如果将帅抑制不住焦躁愤怒的情绪,指挥士卒像蚂蚁一样去爬梯攻城,结果是士兵伤亡三分之一,而城还是攻不下来,这就是攻城的危害。

所以,善于用兵的人,使敌人屈服而不靠直接交战,夺取敌人的城堡而不靠硬攻,毁灭敌人的国家而不需旷日久战,一定要用全胜的战略争胜于天下,这样,自己的军队没有疲惫受挫而可取得圆满而全面的胜利,这就是以计谋攻取敌人的法则。

所以,用兵的法则是,有十倍于敌的兵力就包围敌人;有五倍于敌的兵力就主动进攻敌人;有两倍于敌的兵力就分散敌人;与敌人兵力相当就要抗击敌人;兵力少于敌人就要退却;实力比敌人弱就要避免决战。所以,弱小的军队如果只知硬拼坚守,就会成为强大敌人的俘虏。

将帅是国家的辅佐,辅助周密,国家就强盛;辅助缺陷,国家就会衰弱。

国君危害军队的情况有三种:不知道军队不可以前进而命令其前进,不知道军队不可以后退而命令其后退,这叫束缚军队;不了解军队的内部事务而插手干预军队的行政管理,将士就会迷惑;不懂得军队的权变而干涉军队的指挥,将士就会疑惑。军队既迷惑又心存疑惑,那么各诸侯国乘机侵入的灾难就来到了。这就叫做扰乱自己的军队而致使敌人获得胜利(自乱其军,自取灭亡)。

预知胜利有五个方面:知道什么时候可以打或不可以打的,能够胜利;懂得多兵与少兵的不同作战方法的,能够胜利;军队上下意愿一致、同心同德的,能够胜利;对来犯之敌早有准备,以有准备对待无准备的,能够胜利;将帅有指挥能力而国君不加牵制的,能够胜利。这五条,是预知胜利的方法。

所以说,既了解敌人又了解自己,百战都不会有危险;不了解敌人但了解自己,可能胜利,也可能失败;不了解敌人也不了解自己,那就每战都有危险。

医说

医院之间的竞争,最终归结为智力和人才的竞争、管理的竞争,而不是具体的靠开药、拼成本等低档次的恶性竞争。医院科研的竞争也必将是高档次、前沿性、前瞻性、多学科联合的科研项目取代低层次、单学科、回顾性、重复性的科研项目。医院要想长久立于不败之地、可持续地良性发展,就应以提高医院的管理智慧、优化程序、强化内涵为目标,做到远、中、近期目标明确,人才储备合理、行为规范和诊疗规范明确、医院运转有序。

谋攻,即谋划进攻,主要包括战争的目的、战争的理想模式和基本条件。对于医学来说,制订诊疗方案是十分重要的。医疗的目标和目的必须十分清楚,医疗的过程必须围绕目的而展开,应采用合适而不过度的诊疗行为。对于战争来说,具体的战斗是一定的战争理论的实践运用,医学也是一样,必须在循证医学(指南和共识)的指导下开展诊疗工作。

战争的目的决定战争的样式,医疗的目的决定治疗的策略和方案。“上兵伐谋”,优秀的医生决定治疗策略,而不是具体的治疗方案;有头脑、会思考、善动手的人是医师,只知道操作的人是医匠。古人说,“有一定之略,然后有一定之功。略者不可以仓卒制,而功者不可以侥幸成也。”“略以仓卒制,其略不可久;功以侥幸成,其功不可继。”

治疗策略的确定比手术技巧和药物选择更加重要,好的治疗策略和治疗手段都是在严肃的工作态度基础之上,以严谨的学风和快速准确的行动为支撑的。对于医院来说,或从医学的根本来看,治疗不是最终目的,医学的最终目的是为了保障百姓的健康、守护民众的身心,使人少生病或不生病,无病防病,已病防变。无论是内科治疗还是外科手术,即使是微创、介入手术,对人体都是一种创伤或一种损害,也必将以病人家庭的经济、时间支出和公共医疗资源消耗为代价。治疗的成本很大,处理突发性公共卫生事件的代价更大,而预防的成本很小。《易经》说“安而不忘危,存而不忘亡,治而不忘乱”。

毛主席早就为我国医学的发展方向制定了“预防为主”的战略原则,《黄帝内经》也认为“上医医未病之病,中医医将病之病,下医医已病之病”,这些充分体现了“预防为主”的保健思想和“防重于治”的重要性。

“无恃其不来,恃吾有以待也,无恃其不攻,恃吾有所不可攻也。”孙子告诫我们:不要寄希望于敌人不来,而要依靠自己已做好充分准备;不要寄希望于敌人不发动进攻,而要依靠自己已具备强大实力,使敌人不敢发动进攻。对于个体来说,未病先防,就可以防止或延缓疾病的发生,使身心健康,延年益寿;对于医院来说,可以集中力量攻克疑难杂症,可以集中精力提高医疗技术和手术水平;对于国家来说,可以增强国民体质,减少疾病流行,提高生产力,减少医疗开支。与“渴而凿井,斗而铸兵”相比,预防的成本要比治疗的成本少得多,效果要好得多,也容易得多。防病的困难程度要高于防敌,因为疾病是看不见、摸不着的,是不可预知的,需要医务人员更加耐心、细致地防备,需要做大量的科普宣教工作,切忌因为“事小而不为、害小而不防”。“微”是祸端,不可低估。《太公兵法·金匮》中指出:“道自微而生,祸自微而成。”兵家重防微,医家重杜渐,当今的临床医生要重视这一点,医院管理人员也要引起重视。医生应注意对病人进行早期诊断和早期治疗,将病情遏制在萌芽状态,牢记“早期发现、早期诊断、早期治疗”的防微杜渐思想和理念,以期达到“未病先防、已病早治、病后康复”的效果,使百姓尽量“不生病、少生病、大病晚生、重病早治”。

医院与医院之间的竞争虽没有像企业之间的竞争那样激烈,但作为需要经营的一个个体来说,身处市场经济之中的医院也逃不出竞争的范畴。“伐谋”和“伐交”在医院管理中是十分重要的。医院要生存、发展和壮大,除依赖内部机制的有序运作外,还离不开医院之间的良性竞争、相关政府部门的支持和地方财政的支撑,特别是公立医院回归公益性以后,怎样才能与竞争对手或竞争伙伴和谐共处,在竞争中相互提升?

如何取得政府部门相关倾斜性政策的支持?怎样处理好与卫生行政部门之间的关系?如何向财政部门争取资金资助、向科技部门争取项目配套?诸如此类问题是摆在医院领导及中层干部面前亟待需要解决的问题。目前,国内医院的效率指标上升幅度很大,但作为效益指标的利润却很低,所以,上级资金和政策的支持是医院赖以发展和真正回归公益性的重要保证。

医务人员在给病人治疗时,每一种治疗方案和措施、每一种用药和手术,都可能会给病人带来益处,但也有可能会给病人带来伤害,这种伤害可能是带来益处的同时所出现的副作用,也可能是无益处的医疗缺陷或并发症。对于医生而言,其所执行的治疗方案也可出现两种结果,一种是对病人有利的、医生的治疗风险很小的结果;另一种是对病人有害的、医生的治疗风险很大的结果。如何在医疗体制和医疗保险机制不完善的这一特殊时期来平衡病人和医生的治疗风险?如何能做到既保障病人健康、治疗病人疾病,又保护医生,使其有更多的精力和时间去钻研技术、提高学术,更好地为病人服务?这些问题值得我们深思。当然,我们期待医疗保障机制的健全、法制观念的加强和医学诚信的回归,希望医务人员能在相对宽松的环境中舒心地为病人服务,真正担负起治病救人的职责,使中国百姓有机会和勇气去享受医学发展的最新成果。人的健康是第一位的,医务人员是守护健康的使者。

医院在经营管理过程中,会遇到各种各样的矛盾、问题和困难,如何运用“十则围之”、“倍则分之”的战略显得十分重要。在应对医疗纠纷时,如果院内专家委员会或事故处理机构确定医院无医疗缺陷和差错,院方已尽告知义务,即使出现不可避免的并发症等不良医疗后果,医院应坚持正确的处理方式,不应抱有“大事化小、小事化了”的处事态度而随意让步、给予经济补偿或赔偿,医院的软弱会助长一种不良的社会风气,甚至会出现一种新型行业:医闹;另外,这种随意、无原则性的补偿会损害医务人员的工作积极性,挫伤员工的工作热情,会使员工无所适从、迷失治疗方向和人生价值观。但如果院方的缺陷比较明显或主要责任在院方,那么医院就应积极、快速地处理事件,快刀斩乱麻,以保障医疗工作的有序开展。

对于规模大、技术力量雄厚、学术水平高和人才集聚密度高的大型医院,可利用各种优势,不断开拓市场,实行医疗集团模式,尽可能多地占领医疗市场。但是不断的过分扩张和集团化,会削弱原有的学术和技术水平,会被分院或附属医院拖累。规模小、实力较弱的医院应注意寻找医疗市场的空隙,做强、做精特色专科,扬长避短,集中优势,也可依托大医院和医学院校,逐步积累,稳步推进。来自大学或医学院的学术支撑是今后医院发展的不竭动力。

在化解医院各种矛盾,特别是人际对立矛盾时,应注意运用“倍而分之”的战略思想。医院里可能会存在一股顽固势力,他们的既得利益不容许被削弱,这股势力对于医院改革、创新和发展是不利的,如何分化、转变、利用好这股力量,有时需要各个击破,晓之以理、动之以情,使其成为推进医院改革和发展的生力军。

对于医院来说,拥有了优秀的高层和中层管理人才,还要为他们营造一个良好的工作环境和升迁渠道,使其能充分发挥作用。从“伯乐相马”到“伯乐赛马”、“伯乐养马”,这是一个从理念到行动的实质性转变。对于医院或院长来说,分管领导和中层干部管理的好坏直接关系到医院的兴衰和发展,如果管理到位、有序,执行力和领导力都较强,医院就会良性发展,所领导的员工就会与医院的决心和行动一致,这就是“辅周则国必强”;如果管理不善,行动就会不一致,甚至会出现对抗情绪和行为。应多发挥员工的长处,尽可能通过人员的合理配置来弥补相互之间的不足,应多看优点,少看缺点;多鼓励,少批评。应做到“用放大镜看别人的优点,用显微镜看自己的缺点”。

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