上消化道出血
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠及胆、胰）病变引起的出血。上消化道出血往往表现为黑便，出血量大者可以出现暗红色血便甚至有呕血，伴或不伴血容量减少及周围循环衰竭。其最常见的原因有消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂及胃癌，因为该类患者往往主诉黑便或呕血，一般情况较急，我们应马上要求患者卧床并进行以下处理。
1.紧急处理
（1）马上评估生命体征和神志、瞳孔。
1）生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、体温的检查。对于上消化道出血的患者，脉搏和血压尤为重要，因为一旦脉搏＞120次／min、血压＜80／60mmHg，应考虑出血已导致患者周围循环衰竭，需马上进行抢救治疗。如果患者心跳呼吸停止，应马上进行心肺脑复苏。
2）神志、瞳孔：检查神志是否清晰和瞳孔大小及对光反射情况。情绪烦躁不安或淡漠甚至程度更深，是上消化道出血患者出血量大导致休克的一个标志。该类患者的瞳孔一般无明显改变。
若生命体征极不稳定或神志、瞳孔不正常，应马上抢救，并向家属发病危通知。
（2）同时快速处理。
1）保持呼吸道通.：清除呼吸道异物及分泌物，侧卧位以利于呕吐物的排出。
2）吸氧：速予鼻导管吸氧。
3）开放静脉通路：一般静脉输液选择上肢，患者血压明显下降时应取两路静脉快速补液，如果血管塌陷或不能满足输液速度需要时可深静脉穿刺或静脉切开。
4）简单对症治疗：①休克者马上予抗休克治疗，快速大量输注晶体液（平衡液），同时输注胶体液（代血浆、白蛋白、右旋糖酐等），晶体液／胶体液＝2／1，起到快速扩容抗休克的作用，同时准备输血治疗；②无休克者先予止血治疗，药物有蛇毒凝血酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克络以及质子泵抑制剂、生长抑素等。
（3）同时简洁询问病史。
1）一般信息：性别、年龄、职业。年轻人出现黑便多考虑溃疡病或急性胃黏膜损伤出血；中老年人则要注意肿瘤及肝硬化的可能。
2）既往史：包括既往溃疡病和肝病史、服药及饮酒史、类似发作及家族史。
3）此次发病情况：包括此次起病的时间、诱发因素、黑便或呕血的量、色和次数。
上消化道出血均有黑便，但不一定有呕血，一般而言每日失血量5mL以上出现大便隐血阳性；在50～70mL则出现黑便；短期内在250～300mL可致呕血。
而呕血和黑便的色泽取决于出血部位、出血量以及在胃肠道停留的时间。若停留时间长，多为柏油样便或咖啡样呕吐物；若停留时间短、出血量大，则为暗红色甚至鲜红色血便或呕吐物。此时应与下消化道出血鉴别，下消化道出血随其病变部位的高低出现暗红至鲜红色血便，一般无呕血。
4）伴随症状：①伴发热，大量出血后往往有发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5d。②伴失血性周围循环衰竭，其症状轻重程度决定于出血速度、量和机体的代偿能力，出血少量或缓慢中等量（＜400～500mL），患者可无明显症状；而急性大量出血（＞1000mL）时，可导致头晕、心悸、尿少、恶心、乏力、出汗、皮肤苍白、四肢湿冷、烦躁甚至意识障碍等周围循环衰竭症状。
（4）一般检查和相关体格检查。
1）一般检查：包括皮肤、睑结膜的色泽和出汗情况。
大量出血时，出现皮肤苍白、显性出汗和睑结膜苍白。
2）消化系统的检查：主要检查患者腹部压痛、反跳痛、肠鸣音，尤其要检查肠鸣音，肠鸣音活跃提示有活动性出血。
2.辅助检查
（1）要尽快地进行以下检查。
1）血常规：通过测定血红蛋白、红细胞、血细胞比容来判断患者出血的情况，血红蛋白每下降10g／L提示血容量丧失400mL左右，但在出血早期血红蛋白可不降低，在出血3～4h以后才出现血红蛋白降低。而白细胞在出血时多出现应激性升高。
2）呕吐物隐血或大便隐血：隐血试验可以排除因食黑色食物而导致的黑便。
3）尿素氮：在出血数小时后因肠道对血液蛋白分解产物的吸收而出现血中氮质上升，24～48h达到高峰，所以也可以用该指标来验证患者出血是否在继续，如果在48h后患者的尿素氮仍不断上升就说明出血还在继续。
4）胃镜检查：对急性上消化道出血的患者力争在24h内行胃镜检查，可明确诊断，也可以在急诊胃镜下行止血治疗。
（2）若患者生命体征不稳定，应马上予心电监护以持续监测患者的生命状态。
3.初步诊断
对于黑便、呕血的患者，初步诊断需要做以下几个方面工作。
（1）先明确是呕血而非鼻血或咯血。
1）呕血与鼻咽口腔出血鉴别：后者鼻咽腔往往留有伤疤或血渍，而前者无。
2）呕血与咯血鉴别：前者是呕出的，呕吐物中有食物残渣；而后者是咳出的，有呼吸道症状，如咳嗽、咳痰并且血中有痰。
（2）明确是上消化道出血而非下消化道出血。
下消化道出血一般为暗红色或鲜红色血便，无呕血；上消化道出血为柏油样便，伴或不伴呕血，出血量大时也可出现暗红色血便。一般情况下两者较易鉴别，若难以鉴别也不要拘泥于诊断，应先予对症支持治疗，后借助辅助检查予以明确。
（3）病因诊断：对四种常见的出血原因分析如下。
1）消化性溃疡：有溃疡病史、周期性节律性烧灼样痛、腹部不适，胃镜可明确。
2）急性胃黏膜损伤：有服药或饮酒史，出血量一般较少，胃镜可予明确。
3）食管胃底静脉曲张破裂出血：患者有肝病史、具有肝病体征而出血量一般较大，止血药物效果差，胃镜可予明确。
4）胃癌：患者多有较长时间的病史，一般出血量较少，可伴有食欲差、恶液质的表现，胃镜可见肿块或缺损。
（4）出血量判断。
1）出血量大：表现为既有血便又有呕血，呕血因其速度快、量大、未经胃酸作用常为鲜红色，便血也可表现为暗红或鲜红色，伴有面色苍白，3～4h后血色素下降至7g以下，尿素氮明显升高；周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、乏力、四肢湿冷、烦躁不安甚至神志不清、血压下降尤有脉压减小、脉率加快至120次／min以上、尿少（＜25mL／h）、休克指数大于1。
2）出血量不大：只有黑便或咖啡样呕吐物，没有周围循环衰竭的症状或只有轻微的周围血容量减少的症状（头昏、心率略有加快、略感乏力、全身不适感，血色素基本正常，神志及血压无明显改变）。
4.处理
（1）一般处理：吸氧、静卧、暂时禁食、放置胃管、头斜侧以防呕吐物窒息。
（2）对因治疗：主要是止血治疗（去甲肾上腺素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K、卡巴克络等）；制酸治疗（雷尼替丁、奥美拉唑等）；生长抑素；胃镜下直接止血；食管胃底静脉曲张出血的患者出血量一般较大且不易止住，常加用三腔二囊管止血治疗，甚至手术治疗。
（3）对症治疗：继续扩充血容量（4h内生理盐水2000mL＋代血浆或右旋糖酐1000mL＋输血）。下面是对上消化道出血患者治疗过程中病情发展和治疗效果的评估。
1）血容量已补足：四肢末端皮温由湿冷、青紫转为温暖红润；脉搏由快、弱转为正常有力；收缩压接近正常，脉压大于30mmHg；尿量大于30mL／h。
2）输血指征：血色素小于70g／L，收缩压小于80mmHg，脉率大于120次／min，大量呕血或便血。
3）出血仍未停止的表现：反复呕血；柏油样大便次数和量增加、质稀薄，甚至排出鲜红色血便；肠鸣音活跃；胃管中抽出较多鲜红色血液；周围循环衰竭的表现经治疗后未改善；在补液量和排尿量足够的情况下，无肾脏疾病的患者尿素氮持续升高；血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。此时应请外科会诊以确定是否需要手术治疗。
（4）监护：心电监护、出入量、皮温、神志及出血量监测等。
（5）病情稳定后收住入院。
