不难看出该糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化浊为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这位患者拘泥于“阴虚燥热”病机特点，采用“滋阴泻火”的方法，是不能取效的。
三、肺痨咯血，先折其火，后滋其阴
肺痨的病机和消渴基本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当圆机活法，不可胶执。
当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咯血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，治疗手段也落后，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咯血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方？
百合固金汤加减。后来院长就说，这位患者血止不住，你来试试，重开个中药方。
时诊患者形体消瘦，面色潮红，咯血鲜红，痰少质黏，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这患者辨证肯定是肺阴亏虚，虚火灼伤脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效？因为虚火太旺，治疗当先用苦寒折其火势，待火势下折，后以滋阴以复旧，这是一个变法，临床上使用中药既要紧守辨证施治，也要会灵活变通，于是我就开出这么个方来：
黄芩10g，黄连10g，生大黄10g。
大家一看，就知道这是泻心汤，呵呵，结果怎么样？上午9时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减巩固治疗，咯血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老患者了。
治病用药，既要懂成法，也要知变法，知常达变，斯为高手。
同样，现在临床上肺痨属于典型的阴虚火旺证并不常见，为什么？一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多患者得了病都不知道，常常在体检时才发现。
二是化疗药物的使用，使病程缩短了，虚劳的表现在临床上就很难见到。因此，对于肺痨的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜圆机活法，随证施治。
四、肺痨发热，益气温阳，转危为安
接下来我们再说一个肺痨的病例。这位患者发热2个月，按中医的理论，肺痨基本病机系阴虚火旺，治当滋阴清热，然而通过辨证，却采用益气温阳治疗方法。希望读后对大家有所裨益。
患者是一位清华大学的老毕业生，男性，70岁。老人患空洞型肺结核年余，2个月前病情加重，在某医院住院诊治，医院给予了正规的抗结核治疗，同时联用左氧氟沙星抗感染。干临床的人都知道，左氧氟沙星胃肠道反应很重，很快啊，就出现了很重的胃肠道症状，厌食。老人很固执，就开始抵触西医治疗，要求出院。没有办法，家属只好做老人的工作，改用中医药治疗。
2008年6月13日初诊：患者被推入诊室，形体消瘦，侧卧不烦，气短，声低不能续，咳吐灰色稠痰，不思饮食，双下肢水肿，压之凹陷不起，四肢扪之冰冷如铁。诉2个月来每日上午发热，体温波动在38℃左右。舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。化验单显示低蛋白血症、中度贫血。先予“甘温除热”法。补中益气汤加减：
生黄芪50g，白参10g，升麻3g，柴胡5g，当归15g，陈皮10g，白术10g，大腹皮10g，生姜皮6g，茯苓30g，桑白皮10g，地骨皮10g，制附片3g，芦根20g，前胡10g，桔梗10g。5剂。
患者病症较为复杂，当抓其主要矛盾。发热持久不退，兼见形体消瘦，气短、声低不能续，不思饮食，脉沉细无力。可以断定气虚发热。脾气亏虚，水湿内阻，故见下肢水肿。久病气虚渐至阳虚，故四肢扪之冰冷如铁，治当甘温除热。方以补中益气汤甘温补其中，桑白皮、地骨皮、芦根甘寒清其火。佐用生姜皮、大腹皮利水，少量附片温其阳，前胡、桔梗一升一降宣肺降气化痰止咳。正合“惟当以辛甘温之剂补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之旨。
此段治疗初学中医者，最易犯三种错误：一是墨守成规，限于肺痨阴虚火旺为其病机要点，久热不退，不加辨证即以青蒿鳖甲汤或清骨散加减；二是西医思维，见有咳痰，即言有肺部感染，就用清解肺热药，而犯“虚虚实实”之戒；三是见有阳虚证，就以大剂辛温之品温阳，尤其是当今“火神派”粉丝者。不知此患者，久病形体枯槁，精血已损，大剂辛温必伤已损之阴血，全然不明白使用小剂附片“少火生气”之理。
6月22日二诊：诉服上方2剂热退，5剂水肿尽消，因为有效服完又自购5剂，现症见咳痰明显好转，仍纳食极少，神疲，气短，视之大肉尽脱（前有水肿，并不明显，水去则似皮包骨），舌质淡干而少津，苔薄白，脉细数。急急救其胃气：
生黄芪50g，白参10g，扁豆10g，白术10g，石莲子10g，芡实10g，云茯苓10g，川石斛10g，制附片3g，地骨皮10g，桑白皮10g，桔梗10g，炙甘草10g。5剂。
此段治疗，把扶脾开胃放在第一位，尽管有大肉尽脱之症，不以补益气血为大法。盖脾胃不健，谷不得入，精血无以化生，故健脾益胃为当务之急，待脾胃健，必以血肉有情之品大补精血。此治病当分层次尔。
6月27日再诊，患者胃纳大增，遂改十全大补加紫河车、黄精补益气血进一步治疗。
另外要说明的一点，患者在服用中药期间，西医抗痨治疗仍在进行，中西各有所长，取长补短，各尽其功。
此等发热病人，若守常规，不予变通，不加辨证予以滋阴清热，必无寸功！
五、久热不退，益气升阳，两剂而痊
在我们学习《中医内科学》或者《中医诊断学》的时候，书中都列举了每个证型的主症、次症和舌、脉。但是大家要注意，这些证型里的症状都是临床常见的，临床错综复杂，症状是千变万化，对于一些临床不常见的表现，就需要根据中医的基本理论加以分析了，不可按图索骥。
下面来看看这个病例。
某患者，女性，教师，35岁，病起受寒，随即发热，在某市人民医院治疗半个月，经抗菌、对症治疗发热不退，也未能确诊。患者10余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解，其后一直未发，所以患者就转来我院诊治。入院经检查，各项生化、物理检查未发现明显异常，只好诊断为“发热原因待查”，经服用中药银翘散加减方，并结合西医抗炎10余日，病情依旧。
一日我值晚班，这位患者来到我的值班室询问病情，说实在的，对“不明原因发热”一类西医无法查明病因的疾患，我是非常主张使用中药的，为什么？这类疾病尽管西医无法弄清，但根据四诊，中医很易找到症结所在，随证施治，常可获效。
于是细细地问诊，患者说发病以来，每日下午3时开始发热，热势很快就到40℃，凌晨2时左右汗出热退，热退则有虚脱之感，上午精神尚可，纳差，二便可。查舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
我当时就认为是个气虚发热了，主张使用补中益气汤加减治疗，那时我是个小大夫，不好直接对别人的治疗方案提出意见，于是我就和我的导师谈我对这患者辨证用药的个人看法，他说：“明日我去看看患者，果如你言，我来改方。”我的导师那时是大内科主任，他有这权。
第二天，导师看完患者，起笔就真的开了个补中益气汤全方，另加白薇一味退虚热，结果如何，2剂热邪尽退！
就上面的症状来说，大家可能很难判断出是个气虚发热证。别急我们来一起分析，首先患者每日在下午3时开始发热，正是经气运行未土之时。由夜到午，为阳气升腾之时段，正能抑邪，所以上午不发热。由午至夜阳气下潜，加上上午的活动，动则耗气，于是正气即不足，正不抗邪了，热就起来了。“少火生气，壮火食气”，发热之后，正气耗损，所以患者就有了虚脱欲死之感了。因此，我就辨证为气虚发热了。
大家再看看内科书上的气虚发热症状群，可能和患者的表现相差甚远，不可以症状不类同就言不是气虚发热，对于一些特殊表现类型的患者，要善于使用我们所学的中基知识，加以分析，古人说：“运用之妙，存乎一心。”
辨证论治是中医治病的灵魂。抛弃辨证，泥守一方一药，机械套用某药某方，很难取得满意的临床疗效。临床上要善用古人方，但要学会化裁变化，“以古人方治今人病”，必须做到“师古而不泥古”，有是证用是药，证变方变，要善于抓主要矛盾，善于根据次要的兼证进行加减化裁方剂，古人所说：“医不可无方，医亦不必执方。”同时要学会“持方”与“变方”，对于一些慢性疾病，往往需要长期巩固治疗，不要因用方三五剂病情无明显改变，就更改方药，变得心无定见，只要辨证精确，就应守方而用，此所谓“王道无近功”，宜缓缓图之。对于一些急重患者，要随时根据病情的变化，及时调整用药。我们在临床上抢救患者，常常是一天两方，此非心无定见，而是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。若证变而方不变，用方滞于证后，则难以挽救危重于狂澜。
傅青主说：“医犹兵也，古兵法阵图无一不当究，亦无不当变。运用之妙，存乎一心。妙于兵者，即妙于医矣。病千变，药亦千变。”合格的中医必须做到透过疾病表象究其本质，掌握疾病的发展变化规律，在审证求机中做到知常达变、圆机活法，真正掌握中医辨证的实质和灵魂，然后方可获得满意的临床疗效。所以，前人说：“兵无常势，医无常形。能因敌变化而取胜，谓之神将；能因病变化而取效，谓之神医。”
