2月16日：病情加重，小便量仅700ml，管床医师在使用硝酸甘油的基础上，予生理盐水100ml＋速尿20mg静脉滴注。抗感染继续使用派佳舒。
2月17日：患者病情进一步加重，笔者查房。患者端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白黏稠，难以咳出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性啰音较前加重，心率112次／分，律齐，未闻及瓣膜杂音。
细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下转我院治疗。患者曾有缠腰火丹（带状疱疹），在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂枝，即诱发缠腰火丹灼痛难忍。
这儿的交流患者为我们提供了2个信息：一是对于某些急重病例，在西医无效的情况下，中医通过辨证仍旧可以取得明显效果，有了效果，患者就会对中医有信心。所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天尤人！二是中药和西药一样，存在着个体差异，存在某些药物不能服用的情况，临床问诊不可忽视。患者入院后病情一直好转，在继续使用西药停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。
治疗在予硝酸甘油扩血管、派佳舒抗感染基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入，必嗽平口服，以促进排痰。中西各有所长，取长补短，相得益彰。
现在我们来看看中医应如何辨证。端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上贮于肺，故咳嗽咳痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚不健，运化失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺。故治以健脾益气，祛湿化痰，佐以宣肺止咳。
中药用方：
生黄芪60g，砂仁6g，白参10g，藿梗10g，茯苓30g，大腹皮15g，薏苡仁30g，冬瓜皮10g，白扁豆10g，陈皮6g，桔梗10g，前胡10g，杏仁6g，升麻3g，柴胡5g，知母6g。
大家结合前面的用方很好理解本方。与第一方相比，有痰浊阻肺，故在健脾渗湿的方中加上了宣肺化痰之品。端坐呼吸，提气不上，大气有下陷之势，所以加用了升提之升麻、柴胡，所谓证变药亦变，用药当丝丝入扣，全方虽为参苓白术散加减，但这二味一加，实含有升陷汤之方意。为什么这么加？那是因为“心血之循环，皆大气主之”，喻嘉言《医门法律》曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”张锡纯说大气“为后天生命之宗主”，“关于人身之紧要矣。”在治疗心衰时我的体会是固守大气是很重要的一个环节。结果在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690ml。我为什么老是说尿量，从事心内科的学友一定会明白，尿之多少，对于心衰的患者来说是非常重要的观察方面，有尿量，心脏的前负荷就能明显减轻；心衰无尿，抢救成功的几率就小。患者的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咳痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部啰音仍无明显改善，改用头孢匹胺（加扶宁）抗炎。
2月18日：复查电解质：K＋4.02mmol／L，Na＋136.2mmol／L，Cl－109mmol／L，Ca2＋1.86mmol／L。这儿请大家注意，患者入院是低钠血症，在使用中药的情况下，尽管未补钠，还间断地使用了速尿，但电解质恢复基本正常。
2月19日：患者病后首次上床，可侧卧入睡，其前一直是每天24小时只能坐靠在靠背椅上。咳嗽咳痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转。
复查血常规：红细胞计数1.31×1012／L，血红蛋白32g／L，血小板计数176.4×109／L，白细胞计数13.9×109／L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.06，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红细胞1.5U。
治疗仍守固中焦，加仙茅、淫羊藿温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。《素问·五脏生成篇》云：“心之舍脉也，其荣色也，其主肾也”，《温热经纬》说“脉者，源于肾而主于心”，古人有“心气根于肾”之说，元阳为五脏六腑之根本，对于心衰有阳虚者，温补元阳尤关重要。因此加用仙茅、淫羊藿2味。用方如下：
生黄芪60g，砂仁6g，白参10g，藿梗10g，茯苓30g，前胡10g，知母6g，大腹15g，薏苡仁60g，冬瓜皮20g，白扁豆10g，陈皮6g，桔梗10g，仙茅6g，淫羊藿10g。
其后病情日渐好转，水肿渐减，患者上肢水肿消尽，下肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说：“你们把我的胃口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛！”情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑？是因为我们要求她少食多餐，心衰的患者不宜一次进食过多。
2月28日：双肺啰音基本消失，停用抗生素、硝酸甘油，其后停止全部静脉用药10余日。至3月15日病情稳定。其间只是于3月2日输血时临时用硝普纳，结合使用速尿利尿以保护心功能外，未使用任何强心、利尿、扩血管药物，一直守上方服用，服用中药期间，每日尿量都维持在1500ml以上，3月2日输血使用速尿时尿量近3000ml，患者的心功能明显好转。
现在我们来看看第二阶段的治疗，该阶段仍旧是把“先留人再治病”放在第一位，患者病情再次加重时，迅速地出现了脾气衰败的征象，不食，便溏，声低息微，提气不上。脾胃为后天之源，生存之本。对于上下交损的患者来说，首当其冲的是要固其中气。蒲辅周老先生说：“胃气的存亡是病者生死的关键，而在治疗中能否保住胃气，是衡量一个医生优劣的标准。”这话说得很有道理，对于危重患者来说，保护胃气很重要，如果胃气衰败，则无法进一步施药，更不用谈力挽狂澜、拯救患者生命了。
实际疗效显示，采用牢牢守护中焦的方法是极其正确的，患者逐渐摆脱危险，说明先哲们的经验应当很好地效法。
三、心衰再次加重随证施治力挽危机，再度难关自2月19日以后，尽管患者病情稳定，胸闷气促未再发作，不咳，饮食二便正常，可略高枕而卧，患者腹水、肢肿虽有明显减轻但消退速度不令人满意。3月15日我们请来一位省内著名的西医心血管专家会诊，希望中西合璧以取得更好的疗效。
该专家在仔细地检查患者和阅览病历后，认为采用中西医结合的治疗方法已取得的疗效非常理想，关于水肿消退不满意，认为患者存在低蛋白血症所致，建议在输注人血白蛋白提高血浆渗透压的基础上，予以速尿利尿。对于心衰的患者，输注人血白蛋白是比较禁忌的，当时就有医师提出，专家的答复是一边输蛋白，一边使用硝酸甘油扩血管，以减轻心脏的前后负荷，除此办法，对于这种血浆蛋白低的患者别无良策，在密切观察病情的情况下，试试吧。
当天下午，按西医专家提供的指导意见给患者输注20％人血白蛋白50ml，当晚12时以后患者病情再次加重，胸闷气促、端坐呼吸，咳嗽，咳大量白色泡沫痰，听诊两肺大量湿性啰音，心率92次／分。很显然，患者在使用蛋白后，心衰加重了。当班医师就予以西地兰、速尿、硝普钠强心、利尿、扩血管等抢救措施。
