第一节儿童头皮损伤
一、发生原因
儿童颅脑损伤是一种意外性的小儿外科常见病。多见于新生儿和学龄前儿童。特别学龄前儿童他们还没有建立和形成安全防御意识，既不懂事又贪玩，更喜欢一些富有危险性刺激性的动作，有时甚至是恶作剧。近年交通意外的频繁发生使儿童颅脑损伤的发生率逐年增多。
颅脑损伤的危害性远远高于其他部位的损伤，如处理不及时或不当，常可危及生命。
二、伤害表现、分类与处理
儿童头皮损伤常见者多为头皮擦伤和头皮血肿，但也可见于挫伤、裂伤和撕脱伤等。
（一）儿童头皮擦伤
为一种较轻的头皮损伤，常因自己摔倒后或家长不慎而致头皮擦伤。表现为局部伤面不规则，仅有毛发脱落和表皮毛发脱落或渗血。仅做一般处理即可，如涂抹无刺激的消毒剂如碘伏等，为预防感染也可经消毒处理后用无菌纱布包扎。
（二）儿童头皮血肿
头皮血肿可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿：皮下血肿的面积较小，多在受伤中心，血肿隆起（有时因血肿周围组织肿胀而隆起，中央反而凹陷，其误诊为凹陷性颅盖骨骨折），常因头皮致密张力高而患儿伤后有显著的疼痛，一般较硬而波动感不明显。
一般不必处理或仅做局部压迫，若血肿继续扩大，可在出血静止期局部剃毛和消毒后，在无菌条件下抽吸积血术后适当加压处理。若是帽状腱膜下出血的婴幼儿，除处理血肿以外，还要输入清蛋白或全血等做全身治疗；骨膜下血肿，多见于新生儿头部产伤时发生，一般处理同帽状腱膜下血肿。若吸收较迟，也有钙化成骨性隆起的病例；极少数血肿感染者除全身治疗和应用抗生素控制感染外，给予局部热敷，不能消失或化脓者应适时切开引流。
（三）儿童头皮挫伤
挫伤除表层局限性擦伤外，尚有皮下组织损伤，可引起局部和周围组织肿胀，淤血和疼痛，创面欠光整等。
（四）儿童头皮裂伤
由于头皮血运良好，血管丰富，头皮裂伤时容易出血。应首先用洁净织物压迫止血（忌用面粉、牙膏、烟丝或污物填充止血），就近到医疗网点做清创缝合，一般只要清创彻底（清除污物和毛发）多能一期愈合。
（五）儿童头皮撕脱伤
较头皮裂伤少见，但较头皮裂伤伤情重。如果撕脱的皮瓣没有完全脱离，或未全层撕脱，与正常头皮间有足够的皮肤相连接，应做清创缝合后，对皮应严密并在创口下置入小型橡皮引流条，24H后拆除引流，大多能一期愈合。如有严重缺损时或全层撕脱，可拨打120或转送条件较好的医院治疗。
三、儿童头皮损伤并发症的鉴别诊断与注意事项
诊断头皮损伤是一件很容易的事，判断并发症对治好头皮损伤以及防治并发症的存在是非常重要的。一定要在治疗头皮损伤的基础上认真观察患儿神经系统的其他表现，如神志、意识状态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等的变化，有无恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡、昏迷等，有无其他病理性神经反射的表现。注意在治疗头皮外伤的基础上，一定要根据病情的变化，做X线或摄片，以明确有无骨折，还可辨明有无凹陷性骨折；CT扫描检查颅内有无出血的高密度影，更可清晰地明确是否有颅内出血或骨折存在。
第二节儿童颅骨骨折
颅骨是由颅盖骨和颅底骨构成，起着保护脑组织的作用。儿童时期由于颅骨薄，硬度小、弹性大，且颅骨各骨块之间骨缝愈合不紧。特别是1岁半之前，不仅骨缝未愈，囟门也未骨化。
因此儿童的颅骨骨折，常常表现为凹陷性或部分线性骨折。此外，由于硬脑膜与颅骨之间的连接，比成年人紧密，加之血管多处在沟线内等特点，遇到外伤后，其硬脑膜外血肿的发生概率远较成年人低。
头颅遭遇到打、砸、摔、碰、挤压和掼伤，均可导致颅骨骨折。
颅盖骨骨折是颅底骨骨折的3倍。通常以额骨、顶骨和后枕骨骨折为多见。又分为闭合性（如凹陷性、线性和粉碎性）颅盖骨骨折和开放性颅盖骨骨折。
一、闭合性颅盖骨骨折
常见于
①凹陷性颅盖骨骨折：此类骨折一般不难做出诊断，但伴有头皮血肿时，须用X线摄颅骨切线像明确。一般较浅的，又无明显脑神经受损表现的，不必做特殊处理。若凹陷发生于脑功能区，且伴有压迫性神经系统症状时，应及时早期手术治疗，以保护脑皮质神经功能。
②线性骨折：线性骨折系指骨折线呈线状裂纹，须摄X线片确诊，通常单纯线性骨折约几周内即被纤维结缔组织所填充，一般不必治疗。但应密切观察。对于后方的顶枕部线性骨折，要注意是否发生力的对冲性作用而引起颅内血肿和颅后窝血肿的可能，一旦出现神经压迫性表现时，应立即进一步做CT检查和处理。
③粉碎性颅盖骨骨折；系指骨折线呈星形放射状，处理方法同上。
二、小儿开放性颅盖骨骨折
多见于儿童交通意外伤害，物体坍塌砸伤和锐器伤。往往伤处局部头皮全层裂开，其下见有骨折。伤口内有异物，如头发、泥土、沙粒、布屑和碎骨渣等，应及时彻底清创，在无菌状态下用消毒液如碘仿做局部及周围消毒和抗感染治疗。并且严密观察病情，特别是神经系统损伤的表现。
三、颅底骨骨折与处理
多见于摔砸伤，常因外力作用对颅底产生对冲性损伤，多为内开放性线性骨折。其骨折线多呈纵形、横形或环形。大多数病例的骨折线通过颅底的裂孔，裂缝软组织等的薄弱处出血（如上颚、耳孔、鼻孔）脑脊液外漏，脑神经和脑组织损伤，少数伴有颅内积气，可在X线片上见到。
颅底骨骨折若见脑脊液自耳孔鼻道漏出（可见清亮白色液体外溢）时，严禁堵塞，以防上行性颅内感染。注意保持耳鼻道清洁，让患儿保持安静，头部高位仰卧，一般数日内即可自行停止，应用抗生素以防感染。
第三节儿童外伤性脑震荡
一、发生原因与机制
是儿童常见的头部意外损伤，与脑组织受损伤引起的临床综合征。其特点是因为脑组织是一种半固体状态，由外力作用（如打、砸、摔、碰等外伤）其颅部发生一过性震荡，而产生短期内的功能障碍。可出现短暂的意识丧失，随即较为清醒，除有近事遗忘之外，一般无特殊的神经系统缺损表现。脑组织大多无明显病理变化，或可见脑实质震荡时，使脑干受牵拉或扭动。
二、伤害表现与诊断要点
1.意识方面意识障碍较轻或仅有一过性神志恍惚。
2.逆行性健忘受伤经过不能记忆，但伤前事情能清楚回忆。
3.主诉症状头痛、头晕、恶心、呕吐等，多在1～2H消失，若出现时间过长，可考虑有颅内器质性损害的可能，应进一步做CT或磁共振（MRI）检查。
4.其他方面如小儿外伤时易受惊吓，可出现情绪不稳、易激动、怕震动，年龄稍大的儿童可有失眠、多梦、耳鸣、心惊、多汗等。
5.体征有明显的外伤史。
6.生命体征稳定，CT、磁共振和脑脊液检查无改变。
单纯脑震荡的临床表现经一段时间后完全消失，少部分人神经系统症状持续时间较长，但又无明显的神经系统疾病的阳性体征。常说的脑震荡后遗症经研究被认为在受伤当时极有可能合并轻微脑挫伤的后果，应把它称为颅脑损伤后综合征较为恰当。
三、治疗方法
儿童脑震荡虽自愈率很高，但由于患儿对症状的表达能力差，除密切观察病情变化以外，应适当给予调节颅内压、营养脑神经组织药。如脑活素、脑复素与胞磷胆碱钠等。
第四节儿童外伤性脑挫裂伤
一、损伤原因与病理机制
儿童脑挫裂伤是指儿童头部受到外力伤较重，如机动车撞击头部或重物砸下等，伤后的脑组织发生器质性损伤。其临床特点是昏迷程度较深，持续时间较长，并出现神经系统的症状和体征。严重者可造成蛛网膜下腔出血。按病理损害可分为挫伤和裂伤，挫伤仅见于脑皮质表面有散在的出血点，局部静脉淤血、肿胀或脑水肿。裂伤则可见到软脑膜和脑组织的断裂和严重的出血等。在临床上很难把二者截然分开，所以统称为“挫裂伤”。
二、临床表现和诊断要点
脑挫裂伤的临床表现要比脑震荡症状严重和突出。常见以下情况：
①意识障碍较重，昏迷程度和持续时间与损伤的程度有密切关系，一般数分钟至数十分钟不等，严重者可达数月。
②头痛、头晕、恶心、呕吐与脑组织损伤后的肿胀程度相关，表现为全头痛或扭动头位时头痛。若头痛、头晕不断加剧，或呕吐频繁与躁动不安，此时应考虑到颅内有继发血肿的可能。
③儿童脑挫裂伤的早期多出现癫样发作，常于外伤后数小时或数日不等，其发作形式大多为大发作，也见于局限性癫发作，经治疗后消失，少数小儿后来可留下癫灶。
④部分患儿脑挫裂伤后会导致蛛网膜下腔出血，此时的脑膜刺激征表现明显，如颈项强直和病理征阳性等。经合理治疗，血液被渐渐吸收，病情随之减轻。
⑤做CT、磁共振（MRI）检查或穿刺脑脊液时能明确诊断。
三、治疗方法
强调患儿卧床休息并严密观察病情变化，注意测呼吸，心跳、脉搏、血压（用儿童血压计）瞳孔、意识和神志变化等，经特殊检查（如CT、MRI等）无颅内血肿者，做如下处理：
①除对头痛、头晕、恶心、呕吐对症治疗外，应考虑颅内压增高，可早期应用脱水药物，降低颅内压，如20％甘露醇内加适量的肾上腺皮质激素等；
②若发现有蛛网膜下腔或其他位置出血者，在降颅压治疗收效不明显时，也可根据年龄和全身状况，经腰椎穿刺，放出少量脑脊液（此时应注意控制和防止脑疝的形成），或定向体外引流乃至开颅手术；
③支持疗法、对症处理和抗感染治疗。
第五节儿童脑干损伤
一、发生原因与病理机制
发生于各种原因脑外伤中，一旦脑干受损，其病情就相当严重。因为脑干内有很多脑神经核、网状结构、感觉、运动、呼吸、心跳等神经传导纤维束，所以脑干是人体生命中枢。当脑干受损伤后，会引起一系列威胁患儿生命的临床症状和体征。
脑干损伤主要见于出血和脑干受外来的压迫。脑干出血又分为原发性和继发性两种。原发性脑干出血是脑干的不同部位挫裂伤后脑干内出血。继发性者多为挫伤后少量渗血致脑干周围血肿。脑干受压则多见于颅内血肿、脑水肿等致高颅压压迫脑干。
二、临床表现
意识障碍的程度更重，昏迷更深，时间更长。呼吸循环功能紊乱，表现出呼吸快而浅等不规则呼吸。出现偏视或双眼球分离，瞳孔大小多变。若出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，偏瘫，发热，呼吸变慢，可考虑有颅内血肿而占位的可能。发生去大脑强直，由于脑干损伤而波及中脑受损，会出现全身肌张力增高，阵发性四肢过度伸直，头向后仰（呈角弓反张状），当受到刺激后更明显，表明病情特别严重。若去大脑强直状态突然消失，反而肌张力低下或消失，常为临终的表现。由于脑干与胸腔和腹腔内神经联系密切，可因急性神经源性肺水肿、消化道应激反应性溃疡出血等合并并发症而危及生命。
三、治疗方法
虽然脑干损伤的病死率极高，但是由于儿童解剖生理的特殊性，如骨缝尚未愈合或连结不紧，骨胶质多尚未钙化，囟门未骨化等，这些代偿因素的存在，给抢救带来有利的一面，可增加一定的抢救机会。治疗与脑挫裂伤相同，及时手术治疗尚可挽回生命。
第六节儿童颅内出血与颅内血肿
一、出血与血肿的原因
新生儿颅内出血常因为生产期窒息、难产（如骨盆狭窄、吸引或产钳助产时的产伤）。婴幼儿多因摔、打、碰、砸等外伤所致。当出血聚集到一定量时则形成血肿。儿童颅内出血或血肿的发生率较成年人低，除上述原因之外，也见于脑血管畸形、脑血管发育不全和凝血机制障碍等因素。临床上按出血部位的不同，一般将其分为脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血（血肿）、硬脑膜外出血（血肿）等。
二、临床分类与临床表现
（一）脑出血
新生儿或婴幼儿脑出血，因为脑组织尚未健全，其骨缝及囟门有代偿作用等，血液常透过脑室膜或软脑膜流入脑室、硬脑膜下，也可穿破脑膜进入蛛网膜下隙分别形成脑室内积血、硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血等。临床上出现一系列的神经系统症状和体征，可表现为兴奋或抑制、凝视、惊厥、抽搐及偏侧肌张力的改变等。轻微少量的出血或出血仅在某一脑室者，出血又处于静止期，可无明显临床表现。严重者可出现烦躁不安、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、偏瘫或全瘫，肌强直或肌松弛。若压迫脑干，可出现呼吸、循环及瞳孔反射的改变。若得不到及时有效治疗，常危及生命。
