三、细菌性阴道病
【概述】
细菌性阴道病（BaCtERIal vaGInoSIS，BV）是因正常寄生在阴道内的菌群平衡失调而导致的以厌氧菌感染为主的混合性细菌感染。正常阴道菌落中，厌氧菌少于1％，但在BV时厌氧菌的数量可以是正常妇女的100～1000倍，而乳酸杆菌缺乏。BV发病年龄在15～44岁，在妇女中，BV的发病率占10％～40％，妊娠期检出尤高。国外报道，妇科门诊BV检出率为10％～35％，国内杨帆等报道检出率为43％。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：阴道分泌物增多，多为均质稀薄灰白色。有腥臭味。
（2）体征：阴道内可见白带呈灰白色，均匀一致、稀薄、黏度低。2.辅助检查 阴道PH＞4.5。胺臭味试验阳性。取阴道分泌物少许，加入10％氢氧化钾1～2滴，产生腥臭味为阳性。
光学显微镜检查可见线索细胞，每一高倍视野下线索细胞大于20％才有诊断意义。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 注意经期和性生活卫生。
2.药物治疗原则 应用抗生素治疗，疗程结束后如症状消除无需继续用药。对复发者选择另一种方案治疗。
处方
（1）处方1：口服给药
甲硝唑0.4G，每日3～4次，7D，口服；
甲硝唑缓释片750mG，顿服。
（2）处方2：阴道给药
0.75％甲硝唑软膏5G，每日1次，5D，阴道上药；
0.75％甲硝唑凝胶，2次／周，共6个月（持续性BV）。
【注意事项】
1.对所有的妊娠期BV都应进行治疗，以降低由BV所致的妊娠并发症。口服甲硝唑禁用于早孕和哺乳期妇女，但中孕期可以使用。
而栓剂则可使用于整个妊娠期。
2.无症状的患者无需治疗，但对一些特殊BV患者，如拟进行妇科手术者（包括子宫切除术、附件切除术、刮宫术、上环术及宫腔镜检查等），应进行治疗，以免引起术后感染。
3.对BV患者的性伴侣不必进行常规治疗，但对反复发作或难以治愈的BV患者的性伴侣可进行治疗。
四、老年性阴道炎
【概述】
老年性阴道炎是由于绝经后局部抵抗力下降和雌激素缺乏，病原菌侵入引发炎症所致。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：外阴不适，干涩，性交痛。
（2）体征：外阴阴道皮肤及黏膜变薄，可见黏膜充血。
2.辅助检查 阴道分泌物检查病原体。血性激素水平，卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）增高，雌二醇（E2）低于正常值低限。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 消除诱因，若有糖尿病应积极治疗及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均用开水烫洗。
2.药物治疗原则 治疗原则为抑制细菌生长，增加阴道抵抗力。
处方
（1）处方1：局部抗生素用药
1％乳酸或0.5％醋酸冲洗阴道，每日1次，7～10D。
甲硝唑0.2G，每日1次，阴道上药，7～10D。
（2）处方2：局部雌激素用药
0.5％己烯雌酚软膏局部涂抹，每日2次，7～10D。
妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次，7～10D。
己烯雌酚0.125～0.25mG，阴道上药，7D。
（3）处方3：全身用药
尼尔雌醇2mG，每2～4周1次，2～3月；首次加倍。
【注意事项】
1.乳腺癌或子宫内膜癌慎用雌激素。
2.应用雌激素者定期妇科随诊。
五、幼女阴道炎
【概述】
婴幼儿外阴发育差，易受污染，雌激素水平低，阴道PH上升至6～8，抗感染的能力较差，卫生习惯不良、外阴不洁、尿便污染、外阴损伤或蛲虫感染均可引起婴幼儿外阴阴道炎。婴幼儿外阴炎为非特异性感染。常见的病原菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等，以大肠埃希菌居多，占80％。目前，滴虫、白假丝酵母菌、淋病奈瑟菌及支原体、疱疹病毒、人乳头瘤病毒也较常见。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：主要症状为阴道分泌物增多，呈脓性。多是母亲发现婴幼儿搔抓外阴和内裤上有脓性分泌物而就诊。
（2）体征：可见外阴、阴蒂、尿道、阴道口充血、水肿，有时见脓性分泌物自阴道口流出。
2.辅助检查
（1）悬滴法镜检：阴道分泌物中可找到病原体。
（2）细菌培养：悬滴法结果阴性而临床可疑时可进一步做细菌培养。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 保持外阴清洁、干燥，减少摩擦。
2.药物治疗原则 抑制细菌生长，增加阴道抵抗力。
处方
处方：局部用药
用1∶5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，7～10D；
丽泽洗剂5ml会阴坐浴，每日2次，7～10D；
40％紫草油，每日1次，7～10D涂抹；
选择敏感性抗生素软膏，或用吸管将抗生素滴入阴道。
有蛲虫患者给予驱虫治疗。若阴道有异物，应及时取出。
【注意事项】
其母有阴道炎应及时治疗。
（杜 雪）
宫颈炎
【概述】
宫颈炎是妇科常见疾病之一。宫颈炎包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症，临床多见的是宫颈管黏膜炎。由于宫颈管黏膜皱襞多，一旦发生感染很难将病原体完全清除，久后可发展为慢性宫颈炎。
一、急性宫颈炎
【临床表现】
1.症状与体征
（1）症状：阴道分泌物增多，呈脓性。分泌物的刺激可引起外阴瘙痒伴腰酸腹坠，也可出现性交后出血。
（2）体征：宫颈充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈管流出或棉拭子标本上见到脓性分泌物，触之易出血。
2.辅助检查 宫颈管分泌物涂片，光镜下每个油镜视野有10个以上多形核白细胞，同时除外淋病奈瑟菌及滴虫感染。对此患者还应做衣原体及淋病奈瑟菌的检测。
【治疗原则】
药物治疗原则 主要针对病原体。由于淋菌性宫颈炎常伴有衣原体感染，而衣原体感染不一定有淋病奈瑟菌感染，因此若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染药物。对找不到病原体的患者治疗效果较差。
处方
（1）一般治疗：保持外阴清洁，对于未找到病原体患者可选用复方莪术（康妇特栓），每晚1粒，6～12D为1个疗程；甲硝唑泡腾片，每晚1粒，7D为1个疗程。症状严重者加用喹诺酮及第三代头孢菌素等广谱抗生素。
（2）淋菌性宫颈炎：头孢曲松钠250mG，单次肌注；或头孢噻肟钠1G，单次注射；或环丙沙星500mG，单次口服。以上药物可同时加用阿奇霉素1G，单次口服或口服多西环素100mG，每日2次，共7D。
（3）衣原体性宫颈炎：多西环素100mG，每日2次，连服7～10D；或阿奇霉素1G，单次顿服；或氧氟沙星300mG，每日2次，连服7D。
二、慢性宫颈炎
【临床表现】
1.症状与体征
（1）症状：阴道分泌物增多，呈乳白色或脓性。
（2）体征：宫颈有不同程度的糜烂、肥大、充血，又可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。
2.辅助检查 根据临床表现做出宫颈炎的诊断并不困难，但病原体的确定有困难，且与宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需要做宫颈脱落细胞学涂片，宫颈管吸片等进行筛查，除外宫颈病变。
【治疗原则】
以局部治疗为主，根据病变不同采用不同治疗方法。
处方
（1）宫颈糜烂：糜烂面积小，比较表浅可用康妇特栓1粒，每日1次，1～2周；面积较大、较深可选择物理治疗。
（2）宫颈息肉：需手术做息肉摘除，切除息肉应送病理检查。
（3）宫颈管黏膜炎：局部用药效果差，需全身用药，根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果，采用抗感染药物。
（4）宫颈腺囊肿：对于小的无症状者不予处理，若囊肿大或合并感染，可用微波治疗。
（张丽琴）
盆腔炎症
一、子宫内膜炎
【概述】
子宫内膜炎是妇科常见的疾病，多根据子宫体部的炎症部位，分为急性子宫内膜炎与慢性子宫内膜炎。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：急性子宫内膜炎常见症状为下腹痛、阴道分泌物增多，或有发热，白带呈水样、黄白色、脓性，或混有脓血，严重者可有高热及全身体质衰弱等现象。发生在产后、剖宫产后或流产后的则有恶露长时间不净。慢性子宫内膜炎常有阴道出血或月经不规则，有时有轻度下腹痛及白带增多。
（2）体征：急性子宫内膜炎可有发热、下腹压痛。阴道分泌物增多，呈水样、黄白色、脓性，或混有脓血；子宫可增大，宫体压痛。慢性子宫内膜炎妇检子宫可增大，有触痛。
2.辅助检查
（1）实验室检查：急性子宫内膜炎可有血白细胞数升高，阴道宫颈分泌物涂片、培养及免疫荧光检测可找到病原体。
（2）子宫内膜活检可发现子宫内膜炎的组织学证据。
【鉴别诊断】
慢性子宫内膜炎应与子宫内膜结核鉴别，子宫内膜结核多有月经异常、不孕、周期性发热等，病理检查可明确诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）急性者应卧床休息。体位宜头高足低位，给以高蛋白流质或半流饮食。
（2）一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素并有随访条件的可于门诊给予口服抗生素治疗；一般状况差，病情严重或门诊治疗无效，或诊断不清者，均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗。
（3）对放置宫内节育器者，抗生素治疗后应将其取出。
2.药物治疗原则
（1）初始治疗可根据病因、经验及发病后已用过何种抗生素为参考选择用药，多采用需氧菌和厌氧菌兼顾的联合用药，给药途径以静脉滴注收效快。
（2）药敏试验做出后根据结果调整用药。
3.手术治疗 一般急性子宫内膜炎不应手术治疗，但如宫腔内有残留物或宫颈引流不畅，或宫腔内积留分泌物，或有老年妇女宫腔积脓时，应在给大量抗生素，病情稳定后清除宫腔内残留物。尽量不做刮宫，或扩张宫颈，以使宫腔分泌物引流通畅。慢性子宫内膜炎如有宫腔残留物者，可给抗生素3～5D后做刮宫术。有宫内节育器者，应在抗炎治疗后将节育器取出。
处方
（1）处方1：口服
氧氟沙星400mG，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mG，口服，每日1次。
甲硝唑400mG，口服，每日3次。连用14D。
头孢西丁钠2G，肌注，每日2次。
多西环素100mG，口服，每日2次，连用14D。
头孢曲松250mG，肌注，每日1次。
多西环素100mG，口服，每日2次，共14D。
（2）处方2：静脉
青霉素或红霉素与甲硝唑联合方案：
青霉素每日320万～960万U静滴，分3～4次加入少量液体中，做间歇快速滴注；
红霉素每日1～2G，分3～4次静滴；
甲硝唑葡萄糖注射液250ml（内含甲硝唑500mG），静脉滴注，每8H1次；病情好转后改为甲硝唑400mG，口服，每8H1次。
如患者为内源性细菌感染，且平时很少应用抗生素，可考虑应用此方案。
克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：
克林霉素600～900mG，静注，每8～12H1次；
庆大霉素80mG，静注，每8H1次或依替米星30万U，静注，每日1次。
临床症状体征改善后继续静脉应用24～48H，克林霉素改为300mG，口服，每日3～4次。
该方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好。
（3）第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：
头孢西丁钠1～2G，静注，每6H1次；或头孢呋辛钠0.75～1.5G，肌注或静注，每日3次；或头孢替安每日1～2G，分3～4次给予，严重者可用至每日4G，静注；或头孢孟多0.5～1G，静注，每6H1次；较重者1G，每4H1次。
（4）第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：
头孢替坦二钠1～2G，静注，每12H1次；
或头孢唑肟0.5～2G，严重者可用至每日4G，分2～4次，静注；或头孢曲松钠1G，静注，每日1～2次；
或头孢噻肟钠0.5～1G，静注，每6～12H1次。
如合并衣原体或支原体感染，则应在第二代或第三代头孢菌素基础上加用多西环素100mG，口服，每日2次，连用10～14D。
（5）喹诺酮类与甲硝唑联合方案：
环丙沙星200mG，静注，每12H1次；
或氧氟沙星400mG，静注，每12H1次；
或左氧氟沙星400mG，静注，每12H1次；
加甲硝唑500mG，静注，每8H1次。
（6）青霉素与四环素类药物联合方案：
氨苄西林／舒巴坦3G，静注，每12H1次；
多西环素100mG，口服，每日2次，连服14D。
【注意事项】
一般急性子宫内膜炎不应手术治疗，以免炎症扩散。如需清宫，必须在给大量抗生素，病情稳定后手术。
二、子宫肌炎
【概述】
子宫肌炎即子宫肌层的炎症，往往来自子宫内膜炎的扩散以及子宫颈炎症的扩散。同时子宫肌炎还可以进一步向盆腔腹膜、阔韧带内扩散，子宫肌炎往往作为急性、严重盆腔炎的一部分。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：下腹痛、阴道分泌物增多，白带呈水样、黄白色、脓性或混有脓血，严重者可有高热及全身体质衰弱等现象。
（2）体征：急性子宫肌炎常常伴有高热，合并盆腔腹膜炎者则下腹压痛、反跳痛和肌紧张明显。妇科检查：阴道分泌物增多，呈水样、黄白色、脓性或混有脓血；子宫可增大，宫体压痛。
