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第21章 内科(18)

柴彭年:养脾护根汤治疗久泻

腹泻长期不愈,不仅脾阳受损,而且阴津被耗,若久病及肾,肾为胃之关,关门失阖,则腹泻更难控制。天津名医柴彭年师承已故名医李日伦,以张景岳“胃关煎”化裁而成的名方养脾护根汤,为治疗脾肾气阴不足之泄泻的有效方剂。本方由熟地黄30克,生白术15克,生山药15克,生扁豆15克,炙甘草15克,炮姜3克,吴茱萸3克组成。方中熟地黄、山药益肾强阴;生白术、生扁豆、炙甘草益脾安中;取小量炮姜、吴茱萸温阳,取阳生阴长之义。众药合用,对脾肾气阴不足之腹泻,深蕴育阴和阳之义,益脾又不失刚燥,颇合病机。养脾护根汤的煎服法是:先将药物用适量清水浸泡30分钟,再放火上煎煮30分钟,每剂煎2次,将2次煎出的药液混合,早晚各服1次。每日1剂。

病例:张某,女,40岁,原患慢性肾炎,经治疗病情已获控制,唯尿检仍有微量蛋白,近月余患腹泻,日四五行,曾服西药无效,自述饥不欲食,渴不欲饮,身倦无力,无腹部胀满窘迫之感。察其舌淡红,苔薄糙,诊脉弦细。服本方1剂泻止,3剂痊愈。

陈耀堂:乳香配没药治顽固腹泻

耀堂公为沪上名医,治杂病多有奇思奇方,还具奇效。1978年8月,治一岳某,男,60岁。因患长期慢性腹泻,久治不愈,而来求治于陈氏。患者在1975年经某医院确诊为溃疡性结肠炎,并做了部分结肠切除手术,术后腹泻未减。晨起必大便数次,便前腹痛,第一次大便尚可见有粪便,且夹大量黏液,第二次大便即全为黏冻,并伴胃纳减退,食而不化,神疲少力,内热口干,形瘦骨立。1979年5月曾作乙状镜检查,诊断为慢性非特异性溃疡性结肠炎。以往也曾用过很长一段时间中药,包括清化湿热、健脾温肾、调和肝脾、固涩止泻、通因通用等法,均无明显疗效。西药曾服柳氮磺吡啶、复方樟脑酊及氢化可的松灌肠等,也未见效。陈氏诊治时,察其舌质红,舌体胖,舌前半苔少而舌根有腻苔,脉细弦数,认为系脾肾阳虚,久泻伤阴,阴阳两虚之证。治以健脾温肾,养胃扶土,佐以固涩。处方:炙乳没各4.5克,炒白术12克,炙甘草3克,补骨脂9克,五味子3克,肉豆蔻、诃子肉、地榆炭、木香各9克,石斛12克,另用灶心黄土6克先煎代水。服药14天后,病情即大有好转,腹泻减至1日2次,黏液已少,腹痛也见减轻。以此加减(乳没二药一直未减),调治二月,多年的腹泻,完全治愈,随访至今,未见复发。考乳香、没药二药,名海浮散,常用作调气活血、化瘀止痛。询之陈氏,谓有陈藏器《本草拾遗》有“止大肠泄游”之记载,它既能使皮肤溃疡收口,对内部胃肠道的溃疡也有效。先前曾用精制乳没研成粉末,装入胶囊,每次服5个(约1.5克),每日2~3次,对消化性溃疡引起的胃脘痛有很好效果。继而试用于溃疡性结肠炎,效果也好。

徐景藩:治久泻应重视剂型

景藩先生为笔者师友之一,南京中医学院附院原院长,擅治胃肠病,对胃肠类疾病证治分型尤细,研究极深,向为国内外学界所称道。便次增多,粪质稀薄,病程较长者,称为久泻。关于治疗久泻的剂型,当以汤散结合为好。按久泻脾必虚、脾虚湿易生的病理特点,历来不少医学家论著颇重视散剂内服。如《诸证辨疑》生动而较确切地论说散剂治久泻的优点:“譬如地中一窟之水,用燥土渗之,其水自散。反用水浇,岂不助其湿乎?”临床上常用散剂以治久泻。一般脾虚患者,用山药、党参、苍白术、茯苓、甘草、煨木香等药,炒后研极细,根据病情确定剂量,加入等量或半量米粉,酌加白糖少许,用温水调匀,如以红枣(或加荷叶)煎汤代水则尤佳,边煮边搅,沸后,文水煮熟呈糊状后温服。

方便而效良,又节省药材,且加米粉同服,兼有滋养脾胃的作用。久泻而大便杂有黏冻,粪检有黏液、白细胞、红细胞的顽固病证,可采取煎剂浓缩,直肠给药。此法对下消化道病变,有利于直达病所,若配合口服药则其效尤良。关于保留灌肠之方药,各家报道不一,各具效验。保留灌肠的疗效,与药物选择、灌肠方法有关。凡肠腑尚有湿热,膜络受损,可选地榆、石菖蒲(或水菖蒲根)、黄芩、黄连、厚朴等品,若而不经口服,量稍大亦不致伤胃。同时可加用富有黏性的白及以护肠膜。药液必须浓煎,一剂不超过200毫升。趁温用细肛管深插,低压徐徐灌入或滴入。拔除肛管后臀部垫高,紧夹两腿,体位从左侧-仰卧-右侧缓缓转动,最后仰卧。如能保留10小时以上,效果一般较好。确诊为溃疡性结肠炎者,药液中可调入锡类散,须搅匀勿使浮散。五年来所诊多例,用地榆、石菖蒲、白及保留灌肠法,均颇有效。

病例:李某,男性,63岁。久泻已2年,1982年2月确诊溃疡性结肠炎。进食即易腹泻,肠鸣隐痛,以致食少形瘦,卧床不起,诊脉细弱,舌苔薄黄,粪稀、有黏液及肠细胞、红细胞。证属久泻脾虚,而肠腑尚有湿热。先服汤药一周未效,乃用口服及保留灌肠结合之法。口服汤方用炒党参10克,淮山药15克,焦冬术10克,黄连2克,煨木香6克,赤白芍、补骨脂各10克,苦参、桔梗各6克,仙鹤草24克,每日1剂。灌肠方用地榆30克,石菖蒲15克,白及10克,浓煎成150毫升,趁热调入锡类散0.9克,每晚8时便后灌肠,每日1剂。自第三次后能保留达10小时以上,便次与黏冻均减少。第七日大便转黄,一日2次(原来一日5~6次),饮食渐增。旬日后能起床活动。连续灌肠1个月,大便正常,粪检多次阴性,以后改用散剂(白术、山药、茯苓等量研细,每次共20克,加米粉10克,加水搅匀煮食)巩固调治,至4月15日痊愈出院。随访4个月,大便仍保持正常,体重增加。综上所述,说明治疗久泻的剂型与给药途径,值得重视。

任继学:久泻不止,治从肝肺

泄泻有飧泄、洞泄、濡泄之分,泻下清谷者谓之“飧泄”;泻下清水者谓之“洞泄”,虽泄不同,其病因当首推湿邪,因为湿伤脾胃则运化失职,水谷不分而为泄泻。其次则与风、寒、热亦不无关系,如“春伤于风,夏生飧泄”、“暴注下迫,皆属于热”、“澄澈清冷,皆属于寒”等。从病变涉及的脏腑而言,《难经·五十七难》已有五泄之称,谓“胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄”,从临床表现言首推脾胃、肾,其次是大肠、小肠、肝。因此在治疗中有健脾利湿、理中和胃、温脾益肾、调肝理脾等法,而从肝肺论治者甚少。临床实践中发现慢性腹泻久治不愈,或反复发作者,从肝肺入手调治则疗效明显。久泻伤脾,脾气呆滞,升降阻滞引起肺失治节,肝失疏泄,则大肠乏其传导之力而致久泻不止。因此,选用宣肺疏肝、理脾和胃之法,方用危氏安和散治疗此证,独辟蹊径,诚宜效法。方药组成:前胡、桔梗、川芎、木香、青皮、柴胡、当归、甘草、茯苓。使用方法:上药依据病情处方,再加莲肉(即莲子)一味以助茯苓渗湿止泻。水煎服,1日2次。若服而不效者,上方再加乳汁浸3日荜茇,其效明显。

病例:李某,男性,37岁。患慢性腹泻已12年,症见胸闷,脘腹不舒,胸胁闷痛而胀,纳呆乏力,大便溏薄,每天4~5次,小便色白,颜面苍黄,毛发不荣,体瘦,舌淡红、舌体胖、两侧有齿痕、苔白腻而厚,脉沉濡有力。经用健脾利湿、和胃泻不应,任氏从症、色、舌、苔、脉象综合辨证得出本证系久泻伤脾,脾气呆滞,升降阻滞引起肺失治节,肝失疏泄,则大肠传导失职,久泻不止,故用宣肺疏肝、理脾和胃之法,方用安和散加莲肉30克,进10余剂而愈。

李寿山:治久泻贵在施运

俗云“暴泻易治,久泻难瘳”,系因久泻脾伤,多夹湿滞,湿由脾虚而恋,诸邪相继而生;又脾虚易遭肝木侮克而气机壅滞,湿遏日久,易生积滞而化热,因此久泻总属正虚邪恋,寒热交织,故常病情反复,迁延难愈。李寿山老中医善以运法治疗久泻,其法有二:一曰健运,二曰疏运。

1.健运法久泻脾伤,中阳不振,湿困中州,清阳不得升发,脾之运化失常,症见大便时溏时泻,迁延反复,食少难消,或饭后即泻,完谷不化,倦怠神疲,甚则面浮足肿,面色萎黄,舌淡苔滑,脉细或濡缓,此属脾虚湿困。李氏治疗主以健运法,以温药和之。并自拟健运止泻汤,用之临床,疗效显著。其方药用党参(太子参)、白术、炮姜、酒大黄炭、乌梅、炙甘草等。如有畏寒、腹痛、腹胀,加炮附子、佛手;如食滞纳呆者,加神曲、砂仁;如久泻有后重感,或有脱肛者,去酒大黄炭,加黄连、升麻;有面浮足肿者,加生薏苡仁、茯苓;五更泻者,加吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂等。

病例:尚某,男,46岁,工人,1988年7月10日初诊。患腹泻病3个月,经常大便软溏,日2~3次,或饭后即泻,含不消化物,常因饮食不当,受寒加重,伴腹胀,肠鸣,腹痛绵绵,纳呆食少,消瘦倦怠。曾做纤维肠镜检查,未见明显病损。大便常规检查:含不消化物及少量黏液,粪便细菌培养阴性。西医诊为“慢性肠炎”、“消化不良”,屡经中西药治疗不愈。脉沉细,舌淡苔滑,体质瘦弱,面白不华。脉证合参,证属久泻脾伤,湿邪夹滞,运化失常所致。予健运止泻汤加减。处方:党参15克,焦白术15克,乌梅7.5克,酒大黄炭1克,佛手10克,炮附子10克,砂仁6克,炒神曲15克,炙甘草6克。水煎服。进药3剂,肠鸣腹痛大减,大便日1~2行。再进6剂,大便成形,日1行。原方加减续服20余剂,诸证消失,胃纳日增。嘱注意饮食调摄,服参苓白术散和焦楂炭末(占1/4量),早晚各服5克,治1个月后,面色红润,体重增加2千克。停药观察半年,未见复发。

2.疏运法久泻脾伤,肝木侮木致气滞湿郁,是临床常见之证。常因情绪紧张或忧思恼怒而泄泻发作或加重,肠鸣,矢气多,腹胀攻痛,泻后痛减,反复发作,舌淡,脉弦,此当施以疏运法,疏肝理气,和脾助运,李老并自拟疏运止泻汤以治之,其方药用柴胡、炒白芍、白术、炒枳壳、酒大黄炭、广木香、甘草等。如屡发不愈者,加乌梅、木瓜;兼里急后重者,加薤白、黄连。

病例:汪某,女,36岁,教师,1988年3月16日初诊。患者平素多愁善感,月经失调,经常乳胀伴腹泻,用疏运止泻汤治之,方有运化之功,且有祛瘀生新之效,泻中有敛,是调理脾胃治疗久泻的理想方剂。若再依据病情,以对药则相辅相成,其效益彰。如在健脾止泻汤中配以乌梅,则可祛湿助运,涩肠止泻;在疏运止泻汤中配以木香,则疏肝理气,和脾止泻;而在导运止泻汤中配用焦橘炭,又有清热祛湿之效。李老根据不同证情,以大黄炭配用不同药物,寓补于通,寓通于敛,故能收到满意疗效。

陈继明:温润升阳治久泻

久泻缠绵难愈,不仅脾阳式微,且多导致肾阳亦虚。肾为封藏之本,有赖脾气培养,而肾阳不振,命门火衰,又能使脾运失职,二者互为因果。故阳虚久泻,多从温补脾肾论治,用药偏于刚燥。但泄泻日久,不仅伤阳,并且伤阴,精血交亏,累及奇脉,以致奇阳不升,八脉失固,刚愎之剂,则非所宜。用温润升阳、通补奇经法,屡见佳效。方药:鹿角霜、菟丝子、巴戟肉、厚朴、杜仲各12克,当归(炒)10克,小茴香3克,绿升麻10克,赤石脂(包)15克,栀子12克。服法:文火煎熬,分头二煎,一日2次,温服。忌食生冷海腥及辛辣食品。适应证:脾伤及肾,累及奇脉,下焦失固,泄泻久久不愈,便稀溏或夹黏液,无脓血,伴见腰酸膝弱,形瘦乏力,脉细软,苔薄舌质嫩红者。怯冷形寒,少腹冷痛者,去栀子,加淡干姜、炙甘草、仙灵脾;口干咽燥,心烦少寐者,去杜仲,加五味子、生牡蛎、紫石英;纳少腹胀、倦乏短气者,去升麻,加太子参、白术、茯苓。

病例:朱某,男,61岁,患慢性腹泻年余。形体消瘦,通过各项检查,均无特殊发现,诊为慢性肠炎,肠功能紊乱,叠治无效。患者面色少荣,小腹隐痛,脉弦细尺弱,苔薄白,舌质淡红。良由泄泻日久,脾病及肾,肾阳不振,阳损及阴,累及奇经,奇阳不升,下焦失固,是以泄泻难愈也。治以温润升阳,通补奇经。药用上法,服5剂后,泄泻次数已减,小腹隐痛亦除,仍予原法出入,调治一月,腑行正常,眠食俱佳,嘱服参苓白术丸调理脾胃,以善其后。

丁光迪:升阳法治晨泻

丁先生治五更泻,经过多年的摸索,体会到本病一定有肾阳虚的证候,如身寒畏冷,腰膝酸痛,脚软冷痛,阳痿不育,夜尿频多,舌质淡滑或胖,脉沉迟微弱等,虽不必悉俱,但总有一些相应症状,运用温涩方法,才能见效。现在有些这类病人,阳虚的证候并不显著,而脾虚湿胜的情况却很突出,病在脾而不在肾,应用升阳法以治之。

用药方面,常以羌活胜湿汤加白芷、升麻、葛根、苍术、白术、白芍。目的是下者举之,使清阳上升,挽回中气下陷之势。风药多用,用量亦轻。本东垣之旨,使清升而微微得汗,则阳气升腾,脾气来复,泄泻亦可得愈。

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