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第19章 现代医学的发展(2)

随着心电图技术的迅速发展,高性能的心电图记录仪器集物理学、电子学、计算机技术、生物医学工程技术和心电分析技术于一体,具有功能齐全、12导联同步记录、心电波形清晰不失真和自动分析诊断等优点,心电图检查在内科、外科、儿科、康复医疗和介入诊疗领域里的应用越来越广泛和深入。20世纪90年代以来,世界卫生组织等许多医疗机构致力于仪器的技术性能标准的建立,我国正在致力于心电图标准化的建立,加快普及和提高现代心电图技术水平,力争普及12导联同步心电图机器,最终与世界心电标准化接轨。

(二)内镜技术的主要成就

20世纪80年代,美国阿兰公司研制的电子摄像内镜问世。电子内镜由内镜、电子摄像装置、电子监视器三部分组成。电子内镜具有图像清晰、色泽逼真、分辨率高等优点。此外,纤维内镜又与超声技术结合成为超声内镜,可以观察、检查到体外超声所不能达到的部位,进行腔内超声检查,使超声和内镜技术得到了新的发展,从而弥补了内镜、X线、体外超声、X-CT技术的某些局限和不足,为临床诊断学开辟了新的领域。

近年来,采用腹腔镜进行外科手术,对病人的创伤小,安全可靠,病人恢复快,手术瘢痕小。

应用腹腔镜可完成大多数腹部外科手术、妇科手术,也可开展部分泌尿外科手术、胸腔手术及骨科手术。目前已用胸腔镜施行外科的一些手术。腹腔镜下外科手术设备发展相当迅速,不仅种类有所增加,治疗更有所改进。例如日本奥林巴斯腹腔镜的摄像头可全部浸泡在消毒液内消毒,新一代的光学视管可用高压灭菌器灭菌,从而为临床使用提供了方便。

内镜作为人类视觉器官的延长,使人们能够深入肉眼难以达到的隐蔽腔隙进行直接的观察,这一优越性是其他侦察仪器无法代替的。特别是内镜由镜变为刀,由人眼的延长又加上人手的延长,这无疑是内镜发展史上的一个飞跃。

(三)医学影像技术的主要成就

20世纪80年代初,发明了数字减影成像技术(DSA)。数字减影血管造影技术已成为许多医院一项常规检查手段。DSA是将血管造影时X线在影像增强器上产生的电信号进行数字转换、减影、对比增强和模拟转化,并输入电视监视器重新成像,使血管造影的造影剂用量少、成像快、损伤小、痛苦少、使用范围广,并具有存储影像、信息分析等功能,使血管造影技术日趋完善和方便。

近十几年迅速发展起来的介入放射学是一门医学影像技术和临床治疗相结合的新兴边缘学科,涉及多种疾病的诊断和治疗。其特点是在影像技术的导向下,采取经皮穿刺插管,对患者进行血管造影,采集病理学、细胞学、细菌学、生理生化等资料,以及进行药物灌注、血管栓塞、扩张成型或非血管性的治疗。目前介入放射治疗取得了令人瞩目的成就,例如肝癌的经血管化学药物灌注和栓塞治疗即是其中一个典型例证。

二、治疗技术的主要成就

(一)器官移植技术的主要成就

20世纪80年代以来,免疫抑制药环孢霉素A(CsA)的广泛应用,推动器官移植跨入了一个新的飞跃时期。CsA是一种理想的器官移植免疫抑制药,它既能有效地抑制免疫排斥反应,又不影响免疫系统的防御能力,并且可避免其他因素带来的不良反应和并发症,从而大大提高了器官移植的成功率。

20世纪80年代以来,器官移植发展迅速,成就喜人。大批临床与基础研究相结合、临床各科相互配合的器官移植中心建立。由于认识的提高、经验的积累和技术的改进,器官移植的数量和存活率均有明显增长,而且生存质量不断提高。器官移植的范围不断扩大,新的手术方式不断出现,由单器官移植向多器官联合移植方向发展。1988年创造UW器官移植保存液和1990年FK506作为新的免疫抑制药用于肝移植,为肝移植开创了一个新纪元。

有关文献报道,迄今全世界的器官移植已达到80多万例次,肾移植居首位而且效果最好,已成为一种常规治疗手段。全球肾移植中心超过500个,施行肾移植手术50多万次,最长存活期已超过36年。肝移植已达8万余例,在脏器移植中仅次于肾移植,最长存活近30年。心脏移植5.3万多例次,最长存活已20余年。胰肾联合移植、肺移植均超过1万例次,122个中心开展心肺联合移植2400多例,1年存活率50%,3年存活率30%。1987年,墨西哥马德拉索采用显微外科技术,开颅直视下将自体肾上腺髓质、胎儿中脑黑质及胎儿肾上腺髓质植入脑内以治疗帕金森综合征,先后治疗30余例,并取得了明显的效果。新兴起的骨髓移植也取得了很大的成就,已成为治疗重症再生障碍性贫血、白血病、重症联合免疫缺陷及急性放射性病的有效方法,使约70%的重症再生障碍性贫血及30%~60%的急性白血病患者能长期无病生存。其他如脾、肾上腺、睾丸、甲状腺等的移植都相继开展并取得成效。

进入新世纪,器官移植又进入了一个蓬勃发展的新时期。器官移植是当代外科学的重大突破,也是20世纪整个医学的划时代发展。它是人类改变传统药物治疗方式,改变外科只切不建的思维定式,使衰竭的器官回复功能的一种新医疗模式。1900年诺贝尔生理学或医学奖授予了创造人类器官移植技术的约瑟夫·默雷和人类骨髓移植的成功开拓者唐纳尔·托马斯,就是对临床器官移植的肯定。

器官移植不单纯是手术操作技巧的问题,它的成功与免疫学、遗传学、分子生物学、病理生理学、生物工程学等学科密切相关。尤其是器官移植的发展对整个社会和全人类倡导了一种现代社会新的人文精神,即利他主义的行为和精神,这就是死后器官捐赠。这种爱心和奉献也给现代社会增添了新的社会风尚。

(二)基因工程和人类基因组计划的主要成就

1.基因工程基因工程的产生使整个生物技术跨入了一个崭新的发展时代,给生命科学带来了革命性变化,促进了生命科学各学科研究和应用的进步,对推进医学各领域的发展也产生了重要影响。现在,基因工程技术迅速发展,包括PCR基因扩增技术、DNA序列测定技术、基因突变技术等一大批新技术正在日渐走向成熟。

用基因工程技术生产有应用价值的药物,是当今医药发展的一个重要方向。一是利用基因工程技术改造传统的制药工业,例如用DNA重组技术改造或创建药物所需要的菌种,提高抗生素、维生素、氨基酸产量等;二是克隆的基因表达,生产有用的肽类和蛋白质药物或疫苗。

现在世界上有几千家生物技术公司,其中大都生产医药或医药研究所需的试剂,至今已有基因工程疫苗、基因工程肽类药物、基因工程抗体等。我国已有人体干扰素、各种细胞介素、人集落刺激因子、重组人乙型肝炎病毒疫苗、甲型肝炎和流行性出血热等疫苗。

运用传统的生物技术,要用10万只羊的下丘脑才能获得1mg生长激素抑制药,所耗资金相当于通过人造卫星从月亮上搬1kg石头回地球。通过基因工程技术,将人工合成的人生长激素抑制药基因重组一个高效表达载体在大肠埃希菌中表达,只需要10L这种重组的大肠埃希菌培养液经过计算机严格控制就可以获得。1979年,美国基因技术公司用人工合成的人胰岛素基因重组转入大肠埃希菌中合成人胰岛素。1989年美国培养出转基因烟草,结果在烟草叶片上产生了占叶蛋白总含量的1.3%的抗体。按照这种水平计算,美国只需要用其目前烟草种植土地面积的1%来种这种转基因烟草,每年就可以生产出270kg的抗体,足够27万病人用1年。

转基因动植物和基因剔除植物研制成功是基因工程技术发展的结果。1982年有学者将克隆的生长激素基因导入小鼠受精卵细胞核内,培育得到比原小鼠大几倍的“巨鼠”。目前,已经得到的转基因动物还有转基因兔、羊、猪等。用转基因动物还能获取治疗人类疾病的重要蛋白质。例如导入了凝血因子Ⅸ基因的转基因绵羊分泌的乳汁中含有丰富的凝血因子Ⅸ,能有效地治疗血友病。

基因工程是分子生物学发展的突出领域,使人类进入了能动改造生物界的新阶段,推动了医学和整个生命科学的发展,为基因诊断、基因治疗、基因工程药物的发展开辟了道路,给传统生物技术带来了彻底的革新,而且其应用范围仍然在不断加深扩展,前景十分广阔。

2.人类基因组计划人类基因组计划概况:人类基因组计划(HGP)是由诺贝尔奖金获得者雷·杜伯柯于1986年发起,1990年在美国首先启动,主要有美国、英国、法国、德国、日本、中国参加,以破译人类基因组的全部遗传信息为目的的国际性研究项目。HGP实施以前的遗传学或称基因学偏向于单个基因的研究,而HGP则是把目光投向整个基因组的所有基因,从整体水平去考察基因的存在、基因的结构与功能、基因之间的相互关系。这是人类历史上第一个由全世界各国科学家、不同的学术派别大协作的生命科学领域的宏伟工程,其规模和意义远远超过曼哈顿原子弹计划和阿波罗登月计划。

HGP的目标是阐明人类基因组中基因的碱基对序列,阐明其功能,以破译人类全部遗传信息,使人类在分子水平上全面地认识自我。HGP主要任务是完成人类全部基因组的遗传图谱、物理图谱、基因图谱和序列图谱,对生命进行系统的和科学的解码,以达到了解和认识生命的起源、种间和个体间存在差异的起因、疾病产生的机制以及长寿与衰老等生命现象的目的。

HGP的任务还包括:模式生物基因组比较研究,新的技术方法建立,信息系统的建立,相关的社会、法律和伦理问题的研究,技术培训、转让和研究计划的外延等。

目前,这一伟大工程经各国政府和科学家们的共同努力,取得了重大进展。不仅提前实现了基因组作图计划,进入了大规模测序和基因识别阶段,而且极大地带动了人类疾病相关基因的定位、克隆与结构、功能研究。人类基因组计划中各国所承担工作比例约为:美国54%,英国33%,日本7%,法国2.8%,德国2.2%,中国1%。科学家发现人类基因数目为3.4万-3.5万个,仅比果蝇多2万个,远少于之前估计的10万个基因,被确定的致病基因达1400个。

人类基因组是全人类的共同财富,国内外专家普遍认为,基因组序列图首次在分子层面上为人类提供了一份生命“说明书”,为人类起源、人类之间以及与其他动物种间的差异、疾病防治、生物制药等多个领域的探索提供了一个全新的平台,不仅奠定了人类认识自我的基石,推动了生命与医学科学的革命性进展,而且为全人类的健康带来了福音。

三、介入治疗的主要成果

格鲁恩齐格经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的成功,开创了介入性心脏病学的新纪元。

在此后的20多年中,PTCA被广泛用于冠心病的治疗,以PTCA为基础的冠心病介入性治疗技术迅速发展。随着介入技术的进步和经验积累,器材的不断改进和完善,以及新技术的出现,介入性心脏病学的范畴进一步扩大,介入诊断治疗的适应证和禁忌证也发生了很大的改变。除了冠心病介入治疗外,心导管术也被广泛应用于其他心脏和心血管病的治疗,如对多种瓣膜狭窄病做非开胸治疗,尤其是二尖瓣狭窄的心导管介入性治疗得到更加广泛的应用。二尖瓣和三尖瓣(右房室瓣)狭窄可同时做扩张疗法等,许多非开胸心瓣膜狭窄扩张治疗,能达到与外科手术相似的疗效。心导管术还被用于人为制造心房间隔交通,以姑息治疗大血管错位,关闭动脉导管和房间隔缺损,筛滤下腔静脉回流以防止反复发作性肺栓塞,治疗心脏阻滞(起搏器)以及预防危及生命的各种心律失常(电生理检查、射频消融或置入自动除颤器)。基于冠状动脉内血栓形成理论而发展起来的抗凝、溶血栓疗法,又为冠心病的治疗开辟了一条新途径。介入性心脏病学的兴起,改变了心血管疾病诊断和治疗的传统概念,为心血管病的治疗开辟了一个新的途径,为冠心病以及其他心脏和血管疾病的非外科手术治疗带来了曙光。

近年来,在PTCA的基础上,发展了多种心脏的介入性治疗技术。但到目前为止,仍没有一种治疗方法在导管介入治疗领域能取代球囊第一的位置。这些新技术只能补充PTCA的不足。例如,准分子激光血管成形术可能对弥散性病变及开口部病变有潜在优越性;斑块旋磨术对严重钙化性病变有独到之处;血管内支架则主要对球囊扩张中发生夹层或急性闭塞时保持血管通畅有肯定疗效,并有效地减少再狭窄的发生。进一步完善和改进PTCA及各种介入性治疗技术,进一步减少再狭窄的发生,是心脏介入性治疗领域仍然面临的挑战。

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