1、医疗过失与医疗事故的区别及其赔偿方式？
【宣讲要点】
虽然不构成医疗事故，只要查明医疗机构在对患者的诊疗过程中确实存在过失，并因该过失导致患者死亡或者身体健康受损的，医疗机构的行为已经构成侵权，应当承担侵权赔偿责任。责任比例应当按照其医疗过失参与度，即医院的医疗过失对损害后果中所起作用的程度予以确定。
【典型案例】
万某于2002年5月到某医院住院治疗。某医院对万某的病情诊断为：胃癌、上消化道出血、贫血，并为万某实施了胃大部切除手术。2002年6月，经医院检查：万某病情平稳，可先出院，定期复查。2002年9月，万某因进食不顺利，第二次到某医院接受治疗，经诊断其病情为：胃大部切除后食道狭窄。某医院为万某实施了食道狭窄扩张及支架固定术。2002年10月，经医院检查未见异常后，万某出院。出院后，万某认为某医院对其诊疗过程中存在失误，遂向当地医学会提出了技术鉴定申请。当地医学会的鉴定结论为：此起医疗事件不构成医疗事故。经某医院与万某及其家属协商，达成如下协议：某医院一次性给付万某经济补偿金6万元；此后，根据万某的病情，某医院免费为其取出食道支架一次。该协议进行了公证，对于经济补偿的具体项目，双方未做明确约定。某医院按照协议约定支付了经济补偿金。2002年12月，万某按照协议的约定与病情的需要，第三次到某医院住院治疗。某医院为其实施支架取出手术，但手术中未能将支架取出。经万某家属同意，某医院在万某吻合口狭窄处重新安置一支架。2003年1月，经检查，万某胸腹未见异常，出院回家休养。2003年3月，万某第四次到某医院接受治疗。经诊断为：吻合口狭窄放支架后，胸痛原因待查。在此次治疗过程中，某医院未再对万某进行手术治疗。某医院对万某的治疗方法是：给予补液抗炎治疗，并完善各项辅助检查。住院期间，万某的主治医生曾建议采取有关措施，如转院治疗，锁骨下静脉穿刺和气管切开，但均未能取得万某家属同意。2003年4月，某医院未经万某家属同意，给万某减输了两瓶营养液。数日后，万某因慢性消耗，重度营养不良，心肺功能衰竭死亡。
万某的家属认为，万某的死亡是某医院的医疗事故导致的，向当地医学会再次提出医疗事故鉴定申请。当地医学会对万某先后四次到某医院进行诊治的经过作出了科学评价：（一）对万某第一次住院时，某医院实施的治疗的评价为：万某的胃部大部切除术是有手术指征的，手术选择得当；（二）对万某第二次住院时，某医院实施的治疗的评价为：对万某实施吻合口支架放置术，是有手术指征的，诊治过程未见明显过失；（三）对万某第三次住院时，某医院实施的治疗的评价为：万某因吻合口再度狭窄，第三次住院，主治医生在前次吻合口狭窄，防止支架扩张效果不好的情况下，仍然采用放置支架术，显属考虑欠妥；在术前检查不完善的情况下，又放第二次支架，且前次放置的支架也未能取出，虽然术后实施上消化道钡餐造影，显示食道中下段可见金属支架影，吻合处未见明显狭窄，但患者于术后数日出现放支架处仍有胀痛症状，与第二次放支架有密切关系；（四）对万某第四次住院时，某医院实施的治疗的评价为：万某因每次进食后大汗、心慌、气短、胸口不适等症状再次入院，医院给予输液、输脂肪乳支持治疗及抗炎等对症治疗。但审阅病历时发现给予患者的营养支持不规范，热量不够，存在医疗上的过失。加上患者长期进流食或输液维持，营养状况极差，身体非常虚弱，此次住院期间营养支持热量不够，导致患者衰竭死亡。住院期间，主治医生曾建议采取相关措施，如转院治疗，锁骨下静脉穿刺和气管切开，但均未能取得万某家属同意。最终万某因慢性消耗，重度营养不良，心肺功能衰竭死亡。综上分析认为：某医院的医疗过失对万某死亡结果的参与度为50%，但不构成医疗事故。鉴定结论为：第一次入院诊断错误，但万某具备手术指征，医院选择手术得当；第二次住院诊治过程未见明显过失；第三次住院防止支架手术考虑欠妥，而且术前检查不完善；第四次住院对万某的营养支持治疗热量不够，与万某的重度营养不良，心肺功能衰竭死亡有一定的关系。双方当事人对当地医学会作出的鉴定结论均无异议。
万某的家属向当地人民法院提起诉讼，认为在万某的治疗过程中，某医院存在失误，万某的死亡是某医院的医疗事故造成的，请求人民法院依法判决某医院赔偿死亡补偿费、医疗费、误工费、住院伙食补助费、丧葬费、鉴定费、交通费、精神抚恤金和被扶养人万某的母亲（现年70岁）的生活费共计25万元。某医院答辩称：万某是因营养支持不到位，导致衰竭死亡的。经鉴定，万某死亡的原因不是医疗事故所致，而是患者自身体质差及其亲属不配合治疗的错误行为导致的。这就在客观上认定了某医院诊治过程中的失误不是导致万某死亡的直接原因。本院已经与患者家属就赔偿问题达成协议，给付万某及其家属经济补偿金10万元，说明双方已就赔偿问题达成了协议。患者死后，其家属又起诉要求赔偿，而且其诉讼请求有重复、过高和无法律依据的部分，本院不能同意，请求人民法院依法判决驳回其诉讼请求。
【专家评析】
医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员的诊疗护理过失，直接造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍或者造成患者明显人身损害的其他后果的事故。而医疗过失是指在诊疗护理工作中，医务人员的诊疗护理过失。医疗过失不一定是医疗事故，但医疗事故一定属于医疗过失。
在《侵权责任法》颁布实施之前，医疗侵权责任纠纷案件采取了二元化的解决机制，即以是否构成医疗事故为标准，讲过医疗侵权责任纠纷分为医疗事故责任纠纷和一般医疗损害赔偿责任纠纷。其中，医疗事故的认定与赔偿均适用《医疗事故处理条例》，一般医疗损害赔偿责任纠纷则是指医疗事故之外的医疗过错，其赔偿的标准和依据则是《民法通则》、《人身损害赔偿解释》中的一般侵权责任。《侵权责任法》实施后，虽然在医疗损害赔偿纠纷中，当事人还可以提起医疗事故的鉴定，但是其赔偿标准和原则均统一到《侵权责任法》中来了。
在本案中，万某第四次住院期间，主治医生曾建议采取相关措施，如转院治疗，锁骨下静脉穿刺和气管切开，但均未能取得万某家属同意。最终万某因慢性消耗，重度营养不良，心肺功能衰竭死亡。根据当地医学会的鉴定结论，万某死亡的原因不是医疗事故所致，而是患者自身体质差及其亲属不配合治疗的错误行为导致的。这就在客观上认定了某医院诊治过程中的失误不是导致万某死亡的直接原因，不属于医疗事故，但从鉴定结论中“因患方原因延误诊疗导致不良后果的”的情况来看，某医院存在医疗过失。
首先，万某因吻合口再度狭窄，第三次住院，主治医生在前次吻合口狭窄，防止支架扩张效果不好的情况下，仍然采用放置支架术，显属考虑欠妥；在术前检查不完善的情况下，又放第二次支架，且前次放置的支架也未能取出，虽然术后实施上消化道钡餐造影，显示食道中下段可见金属支架影，吻合处未见明显狭窄，但患者于术后数日出现放支架处仍有胀痛症状，与第二次放支架有密切关系；万某因每次进食后大汗、心慌、气短、胸口不适等症状第四次入院，医院给予输液、输脂肪乳支持治疗及抗炎等对症治疗。但审阅病历时发现给予患者的营养支持不规范，热量不够，存在医疗上的过失。加上患者长期进流食或输液维持，营养状况极差，身体非常虚弱，此次住院期间营养支持热量不够，导致患者衰竭死亡。同时，万某第四次住院期间，某医院未经万某家属同意，给万某减输了两瓶营养液。数日后，万某因慢性消耗，重度营养不良，心肺功能衰竭死亡。综上所述，可见某医院在对万某实施治疗的过程中存在明显的医疗过失，该过失虽然不是导致万某死亡的直接的、全部的原因，但仍属于造成万某死亡的原因之一。
对尚未构成医疗事故的医疗过失行为，如果确给患者造成了某种不良后果，责任主体也应当向患者承担赔偿责任。审理此类医疗纠纷，可以参照医疗过失参与度确定赔偿责任和责任范围。所谓医疗过失参与度，是指在医疗过失与疾病共同存在的情况下，诸因素共同起作用，导致某种后果（如疾病、死亡），将医疗过失在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小。在本案中，双方当事人对当地医学会作出的鉴定结论均无异议，该鉴定结论应当认定为某医院的医疗行为与万某死亡事实之间是否存在因果关系的证据来使用。万某死亡的事实，虽然不是某医院的医疗事故直接造成的，但某医院在对万某的诊疗过程中确实存在过失，该治疗过失是万某死亡的原因之一，因此，某医院的行为已经构成侵权，应当承担侵权赔偿责任。责任比例应当按照其医疗过失参与度，即某医院的医疗过失在万某死亡的后果中所起作用的程度予以确定。根据当地医学会的鉴定结论，某医院的医疗过失不是导致万某死亡的全部原因，该医疗过失行为在万某死亡结果中的参与度为50%。参与度的大小是确定赔偿责任比例的依据，根据某医院之医疗过失对万某死亡结果的参与度，应认定某医院对万某死亡的赔偿责任比例为50%。
《侵权责任法》没有特别规定医疗损害赔偿范围和标准，也就是说医疗损害赔偿范围和标准没有特别规定，与其他侵权类型完全一样。《侵权责任法》的颁布实施，解决了司法实践中赔偿标准“二元化”的问题，不再区分医疗事故与非医疗事故，因此，人民法院在审理医疗损害赔偿案件时，应统一适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定。
某医院与万某及其家属共同协商达成的协议已经办理了公证。该协议是医患双方对万某经济补偿问题达成的合法、有效的协议，受法律保护。虽然该书面协议中未对赔偿的项目作出明确约定，但依据公平和诚实信用的原则，万某及其家属已经从某医院领取了10万元经济补偿金，足以弥补万某在该医院治疗期间的全部经济损失。万某的家属在万某死后再次要求某医院赔偿万某的医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费等，依据不足，不应当支持。
【法条指引】
《侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》
第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
2、自身的病变和手术共同导致医疗损害的处理？
【宣讲要点】
患者自身的病变和手术共同导致医疗损害的，应根据医疗机构手术过错的大小，患者自身病变情况的严重程度等，确定医疗行为过失与损害后果因果关系的大小，从而认定医疗机构的赔偿责任。
【典型案例】
贺某因颅内异常到某医院接受治疗。某医院诊断为左顶叶占位性病变，对贺某行左顶叶肿瘤切除术。手术中因病理误导，没有完全切除病变脑组织。此后，贺某又在另一医院行脑脓肿切除术。贺某认为某医院在医疗活动中存在过错，给自己造成了人身损害，向当地卫生行政部门提出医疗事故处理申请。卫生行政部门委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论认为：手术指征明确，手术取到部分病变脑组织，术中病理误导，导致第二次手术，患者现存的功能障碍，不能完全认定由第一次手术所造成，尚存病变本身和第二次手术因素。贺某把实施第一次手术的某医院列为被告，向当地人民法院提起诉讼，要求某医院承担医疗事故的全部责任。人民法院受理本案后，委托法医鉴定鉴定中心就贺某所受损害的因果关系进行鉴定，鉴定结论认为，患者目前的身体状况既有其病变本身的原因，也有第二次手术的原因，同时，患者脑手术后出现的有些损害后果属于术后并发症。某医院的医疗行为存在过失，并与损害后果有因果关系，但只应当承担造成患者身体损害后果的部分责任。
【专家评析】
法律中的因果关系是指行为人的不法行为与损害事实之间的因果关系。因果关系是任何一种法律责任的构成要件，因此，人民法院对医疗损害诉讼进行审理，必须确定医疗机构及医务人员的过失行为与患者人身损害之间具有因果关系。医务人员的过失行为和患者人身损害之间是否具有因果关系，也是判定医疗争议是否属于医疗事故的一个重要方面。如果仅有过失行为，但过失行为未造成患者人身损害，或者仅存在患者人身损害的后果，但患者人身损害的后果不是由于医疗机构和医务人员的行为导致的，都不能判定为医疗事故。只有查明医务人员的过失行为和患者人身损害后果之间存在着因果关系时，医疗机构和医务人员才承担相应的法律责任，并且这种因果关系的判定，还直接影响追究医疗机构和医务人员的责任和对患者的具体赔偿数额等问题。
