大小便门
医贯【明赵献可】
大便不通
肾虚后重者，数至圊而不能便，必茎中痛，或大便不能得而小便先行而濇，或欲小便而大便反欲去而痛。独褚氏《精血论》中云：精已耗而复竭之，则大小便道牵痛，愈痛则愈便，愈便则愈痛。须以补中益气汤倍升麻送四神丸；又以八味地黄丸料加五味、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻，多服乃效。此等证候，以利药致损元气，肢体肿胀而毙者，不可枚举。肾既主大小便而司开阖，故大小便失职者责之肾。即此推之然，则大便不通者，独非肾乎？金匮真言论云：北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。故肾气虚，则大小便难，宜以地黄、苁蓉、车前子、茯苓之属补其阴，利水道；少佐辛药，开腠理，致津液而润其燥。洁古云：脏腑之秘，不可一概治疗，有热秘，有冷秘，有实秘，有虚秘，有风秘，有气秘，老人与产后及发汗利小便过多，病后气血未复者，皆能成秘，禁用硝、黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘，不知冷秘。冷秘者，冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。宜以八味地黄丸料大剂煎之，冷饮即愈；或局方半硫丸，碾生姜调乳香下之；或海藏已寒丸，俱效。海藏云：已寒丸虽热，得芍药、茴香润剂引而下之，阴得阳而化，故大小便自通。如遇春和之阳，冰自消矣。然不若八味丸更妙也。东垣云：肾主五液，津液盛则大便如常，若饥饱劳役，损伤胃气，及辛热厚味，而助火邪伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大肠结燥。又有老年气虚，津液衰少而结者，肾恶燥急食辛以润之是也。予尝法体东垣之论，不用东垣之方，如润肠丸、润燥汤、通幽散之类俱不用，惟用六味地黄丸料，煎服自愈。如热秘而又兼气虚者，以前汤内加参、芪各五钱，立愈。此因气虚不能推送，阴虚不能濡润故耳。已上治法，予尝亲试而必验，且又不犯大黄、桃仁、枳壳等破气破血之禁，可以久服永无秘结，故表而出之。或问曰：何为不用四物汤？曰：四物汤特能补血耳。此是先天津液不足，故便难。经曰：大肠主津，小肠主液。又曰：肾主五液。津液皆肾水所化，与血何干？故不用四物汤。或又问曰：如干结之甚，硝、黄亦可暂用否？曰：承气汤用硝、黄，乃为伤寒从表入里，寒变为热，热入三阴，恐肾干枯故用硝、黄，以逐去外邪，急救肾水。余独禁用者，乃是论老人、虚人及病后人，肾水原不足以致干枯，若再用硝、黄等药以下之，是虚其虚，虽取一时之快，后必愈结。再下之后，日虽铁石亦不能通矣。倘有患此者，当劝慰之。勿令性急，自取危殆。况老人后门固者寿考之征，自是常事。若以六味八味常服，永保无虞。
小便不通并不禁论
溲溺不通，匪细故也。小腹急痛，状如覆碗，奔迫难禁，期朝不通，便令人呕，名曰关格。又日不通而毙矣。今人一见此证，却用五苓散之外，束手待毙。若盐熨丹田，蝼蛄、田螺罨脐之法，抑末也。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻，而小便不通者，宜五苓分利之。若水停心下，不能下输膀胱者，亦用五苓渗泄之。若六腑客热，转于下焦而不通者，用益元散以清之。若气迫闭塞，升降不通者，宜升麻以提之，或探吐之。譬如水注之气，上窍开而下窍通也。
经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。又曰：三焦者，决渎之官，水液出焉。可见膀胱但能藏水，必待三焦之气化，方能出水。有服附子热药太过，消尽肺阴，气所不化，用黄连解毒而通者；有用茯苓、陈皮、甘草汤送下木香、沉香末而通者，此皆气化之验也。已上治法，皆有余之证，谓膀胱中原有水，或为热结，或气闭有水可通而通之也。至于不通之证，乃虚劳汗多，五内枯燥，脂腴既去，不能生津，膀胱中原无水积而欲通之，如向乞人而求食，已穷而益穷矣。故东垣分在气在血而治之，以渴与不渴辨之。如渴而小便不利，此属上焦气分。水生于金，肺热则是清化之源绝矣。当于肺之分，助其秋令，水自生焉。如天令至秋，白露降，须用清金之药，如生脉散之类为当。又有肺虚者，盖因饮食失节，伤其胃气，陷于下焦。经所谓脾胃一虚，令人九窍不通。用补中益气汤，以参、芪甘温之品先调其胃气，以升、柴从九原之下而提之，则清升而浊自降矣。清肺者隔二之治也。补脾者，隔三之治也。东垣虚则补母之妙用类如此。此皆滋后天之化源者，如不渴而小便不利，此属下焦血分。下焦者，肾与膀胱也，乃阴中之阴，阴受热闭，塞其下流。经曰：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若淡渗之药，乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳何以化？须用滋肾丸，此气味俱阴，乃阴中之阴也。东垣先生治一人目睛突出，腹胀如鼓，膝已上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下，便秘危急者，精思半夜而得之，投之即愈。此是阴虚阳无以化也。盖至于真阳真阴虚者，东垣未之论。如有真阴虚者，惟六味地黄丸以补肾水，滋肾丸又所当禁，黄蘗、知母恐其苦寒泄水。又忌淡味渗泄之药。有真阳虚者，须八味丸。褚氏云：阴已萎而思色以降其精，则精不出而内败，小便道濇如淋，精已耗而复竭之，则大小便道牵痛，愈痛则愈便，愈便则愈痛。戴氏云：有似淋非淋，便中有如鼻涕之状，此乃精溺俱出，精塞溺道，故欲出不能而痛，宜大菟丝子丸、鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之法也。若至于转筋，喘急欲死，不问男女孕妇产后，急用八味丸料煎饮，缓则不救。或疑桂附辛热，不敢轻用，岂知肾气虚寒水寒冰冻之义，得热则流通，舍此更有何物能直达膀胱而使雪消春水来耶？
丹溪治一老人，患小便不利，因服分利之药太过，遂致秘塞，点滴不出。予以其胃气下陷，用补中益气汤，一服而通。因先多用利药，损其肾气，遂致通后遗尿，一夜不止，急补其肾，然后已。凡医之治是证者，未有不用泄利之剂，谁能固其肾气之虚哉？予特表之为世戒。后若有善法丹溪者，已明知其肺虚矣，乃以补中益气汤送肾气丸，岂不上下相须，子母相益耶？《灵枢》言手太阴之别名曰列缺，其病虚则欠呿，小便遗数。肺为上焦，通调水道，下输膀胱，肾又上连肺，故将两脏，是子母也。母虚子亦虚，自然之理。东垣云：小便遗失，肺金虚也。宜安卧养气，禁劳役，以黄芪、人参之类大补之；不愈，当责之肾。经曰：膀胱不约为遗溺。仲景云：下焦竭，则遗溺失便。又云：下焦不归则遗溲。盖下焦在膀胱上口，主分别清浊溲便，下焦不归其部，不能约制溲便，故遗溺。大抵天暖衣厚则多汗，天冷衣薄则多溺。多溺者寒也。至于不禁，虚寒之甚，非八味丸不效。古方如菟丝子丸、鹿茸丸、二气丹，俱可选用。戴氏云：睡着遗尿者，此亦下元冷，小便无禁而然，宜大菟丝子丸，猪胞炙碎煎汤下。凡遗尿皆属虚，刘河间谓热甚客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结甚，而气血不能宣通则痿痹，神无所用，故津液渗入膀胱，而溲溺遗失，不能收禁也。即《内经》淫气遗溺，痹聚在肾，此系热证，不可不知。考之《薛案》有因劳发热作渴，小便自遗，或时闭濇，余作肝火血虚，阴挺不能约制。午前，补中益气汤加山药、山茱萸；午后，六味丸，月余悉退。
大抵不禁之病，虚火多而实热少，倘以虚证误投泻火，顷刻危殆，慎之。
景岳全书【明张介宾】
癃闭论证
小水不通，是为癃闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再攻上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。今人一见此证，但知利水，或用田螺罨脐之法，而不辨其所致之本，无怪其多不治也。
凡癃闭之证，其因有四，最当辨其虚实。有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸，而气门热闭不通也。有因热居肝肾者，则或以败精，或以积血，阻塞水道而不通也。若此者，本非无水之证，不过壅闭而然，病因有余，可清可利，或用法以通之，是皆癃闭之轻证也。惟是气闭之证，则尤为危候。然气闭之义有二焉：有气实而闭者，有气虚而闭者。夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺。经曰：气化则能出矣。盖有化而入而后有化而出；无化而出，必其无化而入。是以出入皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水腑枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之。气既不能化而欲强为通利，果能行乎？阴中已无阳而再用苦寒之剂，能无甚乎？理本甚明也。至若气实而闭者，不过肝强气逆，移碍膀胱，或破其气，或通其滞，或提其陷，而壅者自无不去。此治实者无难，而治虚者必得其化，为不易也。故凡临此证，不可不详辨其虚实。
论治
火在下焦，而膀胱热闭不通者，必有火证火脉，及溺管疼痛等证。宜大分清饮、抽薪饮、益元散、玉泉散，及菉豆饮之类以利之。若肝肾实火不清，或遗浊、或见血者，大都清去其火，水必自通，前法俱可通用。
气闭证，当分虚实寒热而治之。凡气实者，气结于小肠、膀胱之间，而壅闭不通，多属肝强气逆之证，惟暴怒郁结者多有之。宜以破气行血为主，如香附、枳壳、乌药、沉香、茴香之属，兼四苓散而用之。若气陷于下，药力不能骤及者，当即以此药多服，探吐以提其气，使气升则水自降也。有痰气逆滞不通者，即以二陈汤、六安煎之类探吐之。有热闭气逆者，即以大分清饮探吐之。有气实血虚而闭者，用四物汤探吐之。凡气实等证，无如吐之为妙。譬之滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利，盖有升则有降，此理势之使然也。凡气虚而小便闭者，必以素多斫丧，或年衰气竭，方有此证，正以气有不化，最为危候。然凡病此者，必其有渐，但觉小便短少，或便时费力，便当留心速治。若待其剧，恐无及也。但治此者，亦当辨其脏气之寒热。若素无内热之气者，是必阳虚无疑。或病未至甚，须当用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其原。若病已至甚，则必用八味丸料，或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回。或疑桂附辛热，不敢轻用，岂知下元阳气亏甚，得寒则凝，得热则行，舍此二者，更有何物可以直达膀胱，而使水因气化也？若气虚下陷，升降不利者，宜补中益气汤主之，或即用此汤探吐之最妙。若素禀阳脏，内热不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也。治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，东垣滋肾丸亦可，但此即火证之属耳。大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣。宜八正散之类主之。
久服桂枝之属，以致水亏阳亢，而小便不通者，宜解毒壮水，以化阴煎之类主之；甚者，以黄连解毒汤加分利滋阴等药亦可。惟菉豆饮为解毒之神剂。其有因久服阳药，作用过多，火本不盛，单由水亏者，非六味地黄汤大剂滋之不可也。
服分利既多，而小水愈不通者，此必下竭之证。察其水亏者，必须大补真阴；火虚者，必须峻补阳气。气达水行，其便自调。不可见其假实，恣意疏通，此与榨干汁泲枯油者何异？致令竭者愈竭，鲜不危矣。
膀胱无水等证，有因泄泻水归大肠而小水不通者，此当但治泄泻，泄泻止而水自利也。有因大汗多汗，气从汗泄而小水不利者，此当调治营卫，表气收而小便自利也。有虚劳亡血伤精，水随液去，五内枯燥而小水不利者，此当调补真阴，血气渐充而小水渐利也。凡此数者，皆膀胱无水枯涸之证，不可再加分利。惟泄泻证亦有可分利者，亦不过十之三耳。诸证皆非有水不通而为癃闭，当于各门求治。
怀妊之妇，每有小便不通者，此以胎气下陷，溺孔被压而然，多以气虚不能举胎所致。宜八珍汤、补中益气汤之类主之。
若临盆之际，胎压膀胱而小便不通者，宜以手指托起其胎，则小水自出。
遗溺不禁论证
遗溺一证，有自遗者，于睡中而遗失也；有不禁者，以气门不固，而频数不能禁也；又有气脱于上，则下焦不约而遗失不觉者，此虚极之候也。总之，三者皆属虚证，但有轻重之辨耳。若梦中自遗者，惟幼稚多有之，俟其气壮而自固，或少加调理可愈，无足疑也。惟水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然。盖气为水母，水不能蓄，以气始能固也。此失守之兆，大非所宜。甚至气脱而遗，无所知觉，则尤其甚者。此惟非风证及年衰气弱之人，或大病之后多有之。仲景曰：下焦竭则遗溺失禁。此之谓也。
古方书论小便不禁，有属热属虚之辨。不知不禁乃以小水太利者，皆属虚寒，何有热证？若因热而小水频数，其证则淋漓点滴，不能禁止，而小水必不利，且或多痛濇，方是热证，自有淋浊门治法，非遗失也。倘以虚寒误认为热，而妄投泻火之药，无不殆矣。
论治
