第一节 糖尿病监测与随访
糖尿病是一种慢性病，目前尚不能根治，因此治疗是长期的、终生的。漫长的治疗过程中，在医生的指导下，病人及其家属要学会如何观察病情的变化，如何观察治疗的效果，如何观察药物的副作用，如何定时定期监测血、尿糖等指标的变化等，都是十分重要的。只有当糖尿病病人学会自我管理，认真监测自己的病情，才能达到最佳的治疗效果，减少或延缓并发症的发生和发展，提高病人的生活质量，延长寿命。
一、糖尿病监测
（一）自我血糖监测（SMBG）
1.自我血糖监测的定义和意义。糖尿病患者采用微型快速血糖仪监测自己血糖的变化称为自我血糖监测（SMBG）。自我血糖监测对指导治疗、随访病情起重要作用，并能调动病人对自己的病进行保健的主动性和积极性。SMBG为近些年来糖尿病病人管理的主要进展之一，已成为每一位糖尿病病员掌握自己病情的资料和信息的主要手段，并且患者或医生可根据血糖水平，及时调整饮食、运动及药物治疗方案，并判断治疗效果。血糖监测较尿糖监测能更为准确地反映患者的病情及控制情况。
根据治疗方案的不同，按时测定血糖并作记录，既有利于患者自己评价治疗效果，又可定期去医院，将所测结果提供给医生审核治疗方案及所用药物剂量是否合适，测定次数根据病情和所用药物而不同。自测血糖还可及时发现低血糖，并予以处理。若病人系用强化胰岛素治疗方案，自我血糖监测更是必不可少。
2.自我血糖监测的适用对象。所有糖尿病病人均适用自我血糖监测，尤其是用胰岛素治疗的病人，下列病人应积极推荐使用：①正在进行糖尿病强化治疗者；②病情不稳定，尤其是脆性型糖尿病者；③频繁发生低血糖，特别是无警觉性低血糖者；④易发生酮症酸中毒者；⑤糖尿病伴妊娠或妊娠糖尿病（GDM）者；⑥肾糖阈异常者。
3.自我血糖监测仪器的选择与操作。自我血糖监测所用的微型快速血糖仪，目前市售品牌较多，按其工作原理分为两类：一类利用葡萄糖特异性酶反应，如葡萄糖氧化酶、己糖激酶等，美国强生系列以及德国罗氏系列血糖仪属于此类；另一类为电化学反应，如美国惠好血糖仪等。这些血糖仪的特点为小巧、便于携带、操作简单、采用指血（毛细血管血）测定。使用前应由专业人员给予必要的培训，因为操作正确与否可影响测定结果。
（1）操作注意事项：①仪器的校正；②检查试纸的型号是否与仪器匹配，是否过期或变质，试剂条打开后只能保存3个月；③操作前应洗手和消毒手指；④取血滴大小、滴放位置对测定结果有一定的影响；尽量刺破手指侧面，避免用力挤压，吸血式优于滴血式；⑤红细胞压积可影响测定结果。
（2）测定值：毛细血管血糖与静脉血糖植是有差异的，毛细血管血糖值（指血）往往略低于血浆或静脉葡萄糖测定值。换算关系为：真糖值（血浆或全血葡萄糖氧化酶法）=血糖仪测定血糖值（毛细血管血）×1.12。
4.启我血糖监测频率和时间。临床上根据患者病情的实际需要、经济承受能力及医生的判断，血糖测定可采取不同时间和不等频率，推荐如下。
（1）监测频率：血糖不稳定或正在进行药物剂量调试者，应每天或至少一周进行3天血糖监测。血糖稳定后可每周测定1天血糖。
（2）监测时间；①一般应测定早餐前、餐后2小时，中餐前、餐后2小时和晚餐前、餐后2小时和睡前7次全天血糖谱，从而反映病人1天不同时间内的血糖控制情况；②易发生低血糖者，睡前血糖不应低于7.2mmol/L，否则，会发生夜间低血糖。对于怀疑夜间低血糖者，可加测凌晨3点的血糖，夜间血糖不应＜5.5mmol/L，否则，可能存在苏木杰效应；③血糖稳定者，可每周监测1天早餐前、后2小时和睡前7次血糖。
5.自我血糖监测的好处。自我血糖监测具有以下好处：①可教育病人如何控制血糖；②鼓励病人积极参与到治疗和自我管理中；③加强病人自己控制病情的责任感；④及时发现低血糖；⑤监测胰岛素强化治疗的疗效；⑥为医生调整治疗方案提供依据。
6.自我血糖监测的注意事项。为了加强自我血糖监测，每位患者最好能配备一台自己的血糖仪，只有经常监测血糖，才能根据血糖结果不断调整治疗。由于每位患者的情况不同，因此，应向医生咨询所要求的血糖监测次数。要记录好血糖结果，妥善保存每次的血糖监测结果，在每次就诊时，应带上血糖监测记录。自我血糖监测应注意以下几点。
（1）每天检查4～7次血糖，包括睡前和凌晨3点，1周进行几天监测，应视病情而定。
（2）按照医生的指导调整治疗计划。
（3）记录有可能导致低血糖或血糖升高的各种事件和因素。
（4）每次复诊时应携带血糖记录和所应用的药物，包括胰岛素的剂型。
（5）确保血糖仪正常工作和试纸条符合要求，使监测结果准确可信。
（6）记录血糖监测结果。
（二）医院血糖监测
1.门诊血糖监测。糖尿病诊断需采用静脉血浆测定葡萄糖浓度，必要时行OGTT试验；糖尿病复诊时可采用静脉血浆测定空腹和餐后2小时葡萄糖浓度，也可采用快速血糖仪测定毛细血管血糖。
2.动态血糖监测。近年来，由MiniMed公司研制开发的动态血糖监测系统（CGMS）已在我国上市并应用于临床，是目前最好的监测手段，如同动态心电图监测一样，进行动态血糖监测，需要特殊装置。动态血糖监测系统处理后显示出监测时段（24～72小时）内的血糖图谱，将每5分钟的血糖信号平均值进行存储，每天存储288个血糖值，可存储由患者输入的事件标志（如就餐、注射胰岛素或服药、运动、低血糖、其他）。动态血糖监测系统所获取的有关信息，可作为常规家用血糖监测（SMBG）所获取血糖数据的重要补充信息，但不能取而代之。动态血糖监测系统所提供的信息对于提高血糖波动的认识、完善血糖监测手段和协助制定糖尿病治疗方案，无疑都是非常有帮助的。适用于各种类型的糖尿病患者，尤其适用于血糖波动大、反复低血糖发生、怀疑夜间低血糖（苏木杰效应）、妊娠糖尿病、追求更加治疗方案者。可根据对血糖变化趋势的分析，来指导患者将来的血糖控制方案，从而实现对患者血糖更加精细的调节。
（三）糖化血红蛋白（HbAlc）监测
葡萄糖与血红蛋白上的游离氨基发生非酶促的共价附着反应（糖基化），形成糖化血红蛋白，一旦形成，则不可逆转，直到红细胞120天后死亡才消失，故糖化血红蛋白的结果能反映8～12周的血糖平均水平，由于血糖是波动的，而所测血糖值只能代表采血当时一“点”时间的血糖高低，只有糖化血红蛋白才能真正反映出一段时间血糖控制的整体水平（血糖全貌）。正常人糖化血红蛋白占血红蛋白的4%～6%，而控制差的糖尿病人，糖化血红蛋白可为正常人的2～3倍。但经过血糖控制下降一段时间后，升高的糖化血红蛋白也可恢复。
糖尿病病人应每3个月监测1次糖化血红蛋白。糖化血红蛋白不能代替自我血糖监测（SMBG），二者在监测血糖方面的优缺点比较。
（四）尿糖的监测
尿糖监测只有在无法监测血糖的情况下进行。正常人肾糖阈血糖值为9.0-l0.0mmol/L。肾糖阈异常的患者不适宜监测尿糖，而应监测血糖。目前，所用的尿糖试剂条含有葡萄糖氧化酶和过氧化氢酶，产生的过氧化氢作用于成色试剂而显色，从而通过肉眼比色判断尿中葡萄糖的含量。试剂条应尽量不要暴露在潮湿的空气中，应防晒、防热，密闭保存，并按照说明书进行操作，试剂条过期不能再使用。
（五）血酮体和尿酮体的监测
一般在血糖控制不佳时或合并有急性感染等应激时，应注意监测血酮体和尿酮体的变化，及早发现糖尿病酮症酸中毒。应注意，目前测定尿酮体的方法，不能检出尿中的β-羟丁酸，故尿酮体阴性时不能除外以β-羟丁酸为主的酮症酸中毒，应测定血酮体。尿酮体试剂条已广泛使用，像尿糖测试条一样，尿酮体阳性时试纸条呈紫色反应。尿酮体测试条应妥善保管，避免光晒，受潮。尿酮体检查不必天天做，当糖尿病患者有以下情况时，可做尿酮体检测：①合并感染、外伤、精神紧张、工作过劳等应激情况；②当发生食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等；③因某种疾病不能进食，补充糖类及胰岛素不足时。④糖尿病患者妊娠期；⑤发生了酮症酸中毒的患者。
（六）糖尿病肾病的早期监测
1.尿微量白蛋白（uAlb）的监测。监测尿中白蛋白的含量是诊断早期糖尿病肾病的指标，它不仅能预测肾脏病变的发展，而且对了解视网膜病变及大血管病变也密切相关。如能早期发现微量白蛋白尿，对于早期诊断糖尿病肾病、早期治疗及改善其预后至关重要。持续性微量白蛋白尿，是糖尿病肾病的早期标志，此阶段的肾病是可逆的，也是阻止向临床肾病发展的关键时机。故现推荐1型糖尿病和病程大于5年的2型糖尿病，应每年监测尿微量白蛋白，以便早期发现糖尿病肾病。
尿白蛋白分泌率（UAER）测定方法是：在1～6个月内，收集3次24小时或过夜尿标本（8小时）测定UAER，2～3次UAER的平均值在20μg/min～200μg/min，提示早期糖尿病肾病；正常值在20μg/min以下；大于200μg/min提示临床糖尿病肾病。尿标本留取应注意以下两点：
（1）8小时尿白蛋白排泄率测定留尿方法：前一天晚10时排空膀胱，此后开始留尿，收集至次日晨6时（包括6时排的尿）的全部尿液，共收集8小时尿，放人标本瓶中送检。
（2）尿中白蛋白的排出量虽然是反映肾小球滤过膜屏障破坏的程度，但它同时还受其他因素的影响，如泌尿道感染、运动负荷、代谢控制状态等。因此，在做此项检查时，患者应在充分休息状态、尿中无酮体、泌尿道无感染的情况下留尿。
2.尿常规的监测。及时发现泌尿系感染和了解临床蛋白尿的进展。若尿常规中已有持续蛋白尿（临床蛋白尿）时，无需进行尿微量白蛋白的监测，而应直接监测尿蛋白。
（七）其他项目的监测
糖尿病患者每次随诊时，都应检查体重、血压；每半年应检查12导联心电图、腰臀围、血脂1次；每年至少应散瞳检查眼底1次，每年应常规筛查并发症1次。
二、糖尿病患者随访
糖尿病随访实际是对病人诊疗效果的信息反馈，对疗效观察和科学研究都很有意义，特别是对观察病人远期疗效和转归的意义更大。随访中还可对病人进行必要的健康指导和长期治疗方案的调整。应首先制订随访计划，根据需要确定随访的内容、标准、方式和时间，最好建立个人健康档案和长期随访计划。
（一）随访指导
糖尿病管理是连续的，在随访或专科门诊中，专科医师应主动向病人做详细的院外管理指导，主要包括以下方面的内容。
（1）遵医嘱正确、按时用药，切勿擅自停用或更改，要定期监测血糖、血脂、体重、血压等。如需要调整用药（药物剂量或更换药品）时，应在糖尿病专科医师指导下进行。
（2）饮食应遵循已确定的饮食计划，定时、定量，合理搭配，避免食用不洁或过期食品，应改变不良生活习惯，如戒烟限酒。应特别注意进餐与口服降糖药物或胰岛素注射的时间关系。
（3）根据自身情况和爱好习惯，在医生的指导下，选择适当的运动方式，如太极拳、散步、慢跑、骑车、上下楼梯等。运动要循序渐进，持之以恒，运动的时间最好安排在餐后lh左右，以避免低血糖的发生。
（4）应注意休息，保持心情愉快，避免劳累、精神刺激和过度紧张。随季节变化及时添减衣物，防止受凉感冒。若存在呼吸道等感染时，应积极抗感染治疗，以防感染加重。
（5）在感染、手术、创伤或合并其他疾病等应激状态下，若出现下述症状时，提示血糖异常，应及时监测血糖和就医，在糖尿病专科医生的指导下，调整降糖药物的治疗方案。①高血糖可能出现的征象：口渴，饥饿感，尿量增加，特别是夜尿频繁，疲劳，视物模糊，体重下降，皮肤干燥，易感染，肢体感觉异常，伤口不易愈合等。②低血糖可能出现的征象：心慌，双手颤抖，出冷汗，难忍的饥饿感，全身乏力，头痛，头昏，情绪变化大，注意力不集中，意识模糊，抽搐甚至昏迷等。
（6）如出现高血糖症状时，应多饮水，尽快检查血糖、尿糖，并上医院就诊。如出现低血糖症状时，有条件者可先查血糖，如血糖低于3.9mmol/L以下，应进食饼干，严重者可饮糖水一杯，外出时最好随身携带糖果和糖尿病疾病卡，以备急用。
（7）注意讲究个人卫生，防止感染，要勤洗澡、更衣，内衣要柔软舒适，穿轻底宽松鞋袜，鞋袜应合脚，保持皮肤清洁、完整，保持足部干爽。每天用温水洗脚，并仔细检查有无足部小伤口。修剪趾甲时，应注意勿损伤皮肤。如有足部病变，要正确换药，防止病情加重，并及时就医。
（8）已有眼部病变者应注意安全；有严重心、脑血管疾病及严重视网膜病变、下肢神经-血管病变等，禁止运动。
（9）注射胰岛素的病人，应严格无菌操作，注射部位要经常更换。注射剂量必须准确，注射后15min至半小时内必须进餐，如不能及时进餐，可进食少量饼干，以免发生低血糖。
（10）应坚持自我血糖监测，定期监测其他代谢异常与并发症，主动参与到自己的医疗保健中，积极配合医生的治疗，最好选定一名相对固定的专科医生。
（二）建立健康档案
糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此，对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病管理，除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。
为了便于随访管理，对于每位已经参与到各医疗单位的糖尿病病人，应建立一份健康档案，有条件的医疗单位或医疗中心建立电子档案，由专人管理。健康档案内容包括健康登记卡，糖尿病及其并发症、合并症诊断、主要治疗经过等。
（三）随访计划及实施
1.糖尿病随访及监测计划。
FBG-空腹血糖；PBG-餐后血糖；HbAlc-糖化血红蛋白；TG-甘油三脂；TC-总胆固醇；LDL-C-低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C-高密度脂蛋白胆固醇；UAER-尿白蛋白排泄率；UAlb-尿微量白蛋白。
2.随访记录。糖尿病患者应做好每一次的监测记录，并于每次就诊时都要随身携带，以供医生参考；同时，医生应于每次随访时都要填写随诊意见。
