医门法律 【清 喻昌】
疟论
疟之一病，无如《内经》论之最详最彻，随其病之所形，按法刺之，莫不应手而愈。盖九针之用，通于神明，不可有微芒之差忒，故《内经》论疟，不得不详也。后世恶于针石，不可与言至巧，乃以药剂攻邪存正，调荣卫之偏，和阴阳之逆，于是种种圣法不适于用矣。如张子和见羸人病疟二年，不敢辄投寒凉，取刺疟论之法，刺其十指出血立愈，此正《内经》所谓疟之且发也，阴阳之且移也，必从四末始也，坚束其处，决去其血，则邪往而不得并，故立愈也。以子和之久谙针法，且检《针经》，致其详慎，针其可以渎用哉？舍针而求《内经》用药之捷法，茫然无可下手矣。予之所以心折仲景，称为百世之师者，每遇一证，必出一法以纬《内经》之不逮，一言当千百言而居其要也。夫人四体安然，外邪得以入而疟之，每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热。半表半里者少阳也，所以寒热往来，亦少阳所主。谓少阳而兼他经之证则有之，谓他经而全不涉少阳，则不成其为疟矣。所以仲景曰：疟脉多弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。只此七言而少阳一经，汗、吐、下、和、温之法具备。其他瘅疟、温疟、牝疟、疟母四证，要不外少阳求治耳。出《伤寒论》之绪余，以补《内经》下手之法，非圣人而能之乎？谨将《金匮》奥义一一发明于左。
论金匮奥义
少阳乃东方甲木之象，故其脉主弦。此不但初病之脉乃尔，即久疟正虚，脉不鼓指，而弦象亦隐然在内，所以仲景云疟脉自弦。由首及尾，脉之屡迁，纵有不同，而弦之一字，实贯彻之。疟邪之舍于荣卫，正属少阳半表半里。始之似疟非疟，与后之经年不解，总一少阳主之。盖疟发必有寒有热，其寒热之往来，适在少阳所主之界。偏阴则多寒，偏阳则多热。即其纯热无寒而为瘅疟、温疟，纯寒无热而为牝疟，要皆自少阳而造其极，补偏救敝，亦必返还少阳之界，阴阳两协于和而后愈也。施汗吐下之法以治实热，施和温之法以治虚寒，无非欲致其和平耳。疟邪如傀儡，少阳则提傀儡之线索，操纵进退，一惟少阳主张，宁不恢恢乎游刃空虚也耶？
弦数者风发也，以饮食消息止之。仲景既云弦数者多热矣，而复申一义云弦数者风发，见多热不已，必至于极热，热极则生风，风生则肝木侮土而传其热于胃，坐耗津液，阳愈偏而不返，此未可徒求之于药也，须以饮食消息而止其炽热，即梨汁、蔗浆生津止渴之属，正《内经》风淫于内治以甘寒之旨也。
阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰痹疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。《内经》谓其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤手足热而欲呕，名曰瘅疟。仲景之重引其文，另有妙义。盖从上条弦数者风发也，以饮食消息止之，抽丝引絮而出其证，谓弦数之脉热盛生风，必侮土而伤其津液，由少阳而入阳明，两经合邪，其热倍炽。倘不能饮食消息，急止其热，则热之移于胃者，必上熏心肺，少气烦冤而心肺病，手心热欲呕而胃自病。所以继之曰：邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。盖伤寒病三阳合邪，其来如风雨、如霹雳，令人莫当。而疟之在少阳，苟不入于阴而但出于阳，迨至两阳合邪，亦岂能堪之耶？故知消息而止入胃之热邪，真圣法也。然仲景之法，亦从《内经》而得。《内经》谓疟脉缓大虚，便宜用药，不宜用针；又谓虚者不宜用针，以甘药调之。昌知意中在用甘寒也。
温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼时呕，白虎加桂枝汤主之。《内经》言温疟有二，俱先热后寒。仲景所名温疟，则但热不寒，有似瘅疟而实不同也。瘅疟，两阳合邪，上熏心肺，肺主气者，少气烦冤，则心主脉者，阳盛脉促，津亏脉促，从可推矣。温疟脉如平人，则邪未合而津未伤，其所以但热而不寒者，则以其人素有痹气，营卫不通，故疟之发于阳，不入于阴，即入而阴亦不受，所以骨节烦疼时呕，邪气扞格之状有如此者。惟用白虎汤以治阳邪，而加桂枝以通营卫，斯阴阳和血脉通，得汗而愈矣。在伤寒病，卫强荣弱，卫气不共荣气和谐者，用桂枝汤复发其汗立愈。此疟邪偏着于阳，桂枝阳药，即不可用，但用白虎汤大清气分之热，少加桂枝合阴阳而两和之，乃知仲景之法丝丝入扣也。
其《内经》所称先热后寒之温疟，一者先伤于风，后伤于寒，风为阳邪，寒为阴邪，疟发时先阳后阴，故先热后寒也。此以风寒两伤荣卫之法治之，初无难也。其一为冬感风寒，深藏骨髓，内舍于肾，至春夏时令大热而始发，其发也疟邪从肾出之于外而大热，则其内先已如焚，水中火发，虽非真火，亦可畏也。俟其疟势外衰，复返于肾，而阴精与之相持，乃始为寒。设不知壮水之主以急救其阴，十数发而阴精尽矣。阴精尽则真火自焚，洒洒时惊，目乱无精，顷之死矣。所以伤寒偏死下虚之人，谓邪入少阴，无阴精以御之也。而温疟之惨，宁有异哉！此亦仲景意中之隐，昌特比例陈情，以为来学之助。
疟多寒者，名牡疟，蜀漆散主之。疟多寒者，寒多于热，如三七、二八之分，非纯寒无热也。纯寒无热，则为阴证而非疟证矣。此条又抽丝引絮，即上条两阳合邪上熏心肺证中，复指出多寒少热一证。盖邪之伏于心下，适在膻中心包之位，心为阳中之阳，阳邪从阳，尤为易入，邪入则心虚。经曰：心虚者热收于内，内收其热，并其邪亦收之，不易外出，此寒多之一因也。邪入心胞，都城震动，周身精液，悉力内援，重重裹撷，胞内之邪为外所拒而不易出，又寒多之一因也。心者牡脏，故即以寒多热少之疟，名曰牝疟。用蜀漆散和浆水，吐其心下结伏之邪，则内陷之邪亦随之俱出，一举而荡逐无余矣，岂不快哉！蜀漆，常山苗也。常山善吐，何以不用常山而用蜀漆？取苗性之轻扬者，入重阳之界，引拔其邪。合之龙骨镇心宁神，蠲除伏气，云母安脏补虚，媚兹君王，仲景补天浴日之方，每多若此。至如温疟亦用此方，更加蜀漆，以吐去其心下结伏之邪，盖一吐则周身之痹者通，而荣卫并可借以无忤，则又以吐法为和法者也。其附《外台秘要》牡蛎汤一方，同治牝疟者，又初感病时，风寒未清，传变为疟，结伏心下，故方中用麻黄以散风寒，并借之以通阳气耳。可见病之途原不一，学者于此一证二方，比而参之，以求生心之变化则几矣。
论《金匮》柴胡去半夏加（艹舌）蒌汤方。治疟病发渴者，亦治劳疟，此仲景治少阳病全体大用之一方也。仲景谓疟邪盛衰出入，必在少阳表里之间，小柴胡汤乃伤寒少阳经天然不易之法。渴者去半夏加（艹舌）蒌实，亦天然不易之法。而施之于少阳邪传阳明伤耗津液之证，亦为天然不易之法。盖渴虽阳明津竭，而所以致阳明津竭者，全本少阳之邪。观《内经》刺法渴者取之少阳，非以其木火之势劫夺胃津而然耶？故疟邪进退于少阳，即以此方进退而施其巧，柴胡、黄芩对治木火，人参、甘草扶助胃土，（艹舌）蒌生津润燥，姜枣发越荣卫。若夫劳疟之病，其木火盛，荣卫衰，津液竭，亦不待言，故并可施此方以治之也。
论柴胡姜桂汤，治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。此疟之寒多热少，或但寒不热，非不似于牝疟，而微甚则大不同。仲景不立论，止附一方，且云服一剂如神，其邪之轻而且浅，从可识矣。盖以卫即表也，荣即里也，胸中之阳气，散行于分肉之间，今以邪气痹之，则外卫之阳反郁，伏于内守之阴，而血之痹者愈瘀结而不散，遇卫气行阳二十五度而病发，其邪之入荣者，既无外出之势，而荣之素痹者，亦不出而与阳争，所以多寒少热，或但有寒无热也。小柴胡汤本阴阳两停之方，可随疟邪之进退以为进退者。加桂枝干姜，则进而从阳，痹着之邪，可以开矣；更加牡蛎以软其坚垒，则阴阳豁然贯通，而大汗解矣，所以服一剂如神也。其加芩、连以退阳而从阴，即可类推。
论经义
病疟以月一日发，当十五日愈。设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。此见疟邪不能久据少阳，即或少阳经气衰弱，不能送邪外出，而天气半月一更，天气更则人身之气亦更，疟邪自无可容矣。否则，天人之气再更，其疟邪纵盛，亦强弩之末不能复振矣。设仍不解，以为元气未生耶，而月已生魄矣，元气何以不生？以为邪气不尽耶，而月已由满而空矣，邪气何以不尽？此必少阳所主之胁肋，外邪盘踞其间，依山傍险，结为窠巢，县官当一指可扑之时，曾不加意，渐至滋蔓难图，兴言及此，不觉涕泗交流，乃知仲景急治之法，真经世宰物之大法也。
再按谭医者，当以《灵》、《素》为经，《金匮》为纬。读《灵》、《素》而不了了者，求之《金匮》，矩矱森森。但旨深词约，味如嚼蜡，不若《内经》之刍豢悦囗。所以古今注《内经》者不下百家，而注《金匮》者率罕其人，即间有之，其胸中浑是疑团，择显明之句，发挥一二，随竟其说，观者曾何赖焉？历代名贤，屈指不过数人，咸以仲景之学为绝学，存而不论，论而不议。其所以卓冠亿兆人千百年者，各从《内经》分头证入。如疟病一门，巢氏《病源》妄分五脏，后人谓其发明《内经》，深信不疑，而不知疟邪不从脏发，《内经》所无之理，巢氏臆言之耳，陈无择三因之说韪矣，乃谓夏伤于暑秋为痎疟者，不可专以此论，何其甘悖圣言耶？至论内因剿袭巢氏心肝脾肺肾五疟立言，仍是巴人下里之音矣！张子和治疟，喜用汗吐下三法，自夸本于长沙。讵知仲景所为汗下者，但从少阳之和法而进退其间，不从伤寒之汗下起见也。其可吐者，或用瓜蒂，或用常山苗，各有深义，亦岂漫然而吐之耶？且子和谓治平之时，其民夷静，虽用砒石、辰砂有毒之药，以热治热，亦能取效。是何言欤？至东垣、丹溪确遵《内经》夏伤于暑秋必痎疟之论，多所发明。而谓吴楚闽广之人患疟至多，阳气素盛之处，其地卑湿，长夏之时，人多患暍疟霍乱泻痢伤湿热也，此语诚为聪明绝世矣。然于《内经》之旨，尚隔一层。《内经》运气暑与湿同推，不分彼此，曾何分南北乎？《内经》本谓夏伤于暑，长夏伤于湿，秋必痎疟。脱落五字，遂谓秋伤于湿，冬生咳嗽。而伤燥一气，古今绝无一人起而扬言。此等大纲不正，亦何贵于识人之贤哉？且丹溪所论十二经皆能为病，固即刺疟篇之旨。曷不遵《金匮》推足少阳一经为主，坐令多岐亡羊耶？方书俱以温疟为伤寒坏病，与风疟大同，此言出于何典？至于牝疟，总无其名，统括于寒疟之内，误指寒疟为脏寒之极，故无热有寒，用姜桂附子温之。又有更其名为牝疟者云，久受寒湿，阴盛阳虚，不能制阴，所以寒多不热，凄怆振振，亦行温热之法，直是杀人不转睫矣。又谓暑疟即瘅疟，呕者用缩脾等药，从无有救少阳木火之邪如救焚者，适燕而南其指，亦何生民之不幸耶！
逆夏气则太阳不长，心气内洞，又秋为痎疟，此阳气不能条畅而外茂，内薄于心，燠热内消，故心中洞然而空也。心虚内洞，则诸阳之病作矣。心伤则暑气乘之，至秋而金气收敛，暑邪内郁，于是阴欲入而阳拒之，故为寒；火欲出而阴束之，故为热；金火相争，故寒热往来而为痎疟。
律三条
凡治疟不求邪之所在，辄行大汗、大下，伤人正气者，医之罪也。盖疟邪在于半表半里，故有寒有热。若大汗以伤其表，大下以伤其里，是药反增疟矣。倘疟邪伏而未尽，药过再发，更将何法以处之？
凡用吐法，妄施恶劣之药，并各种丸药，伤人脏腑者，医之罪也。夫吐法止可用清芬之气，透入经络，引出疟邪，如酒浸常山，不用火煎之类。其胆矾、信石等丸，吞入腹中，粘着不行，搅乱肠胃脏腑，究竟无益，戒之！戒之！
凡用截疟之法，不俟疟势稍衰，辄求速止者，医之罪也。夫截者堵截也，兵精饷足，寇至方可堵截。若兵微城孤，不可截也。在壮盛之体，三四发后，疟势少减，可以截之。其虚弱之人，始终不可截也。误截因致腹胀者，每多坏事。即服药亦有避忌。疟将来，可服药阻其来；将退，可服药追其去。若疟势正盛，服药与之混战，徒自苦耳。但疟之去来既远，药不相及，五不当一，故服药妙在将来将去之时。
