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第3章 桂枝汤证上

太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。此条是桂枝本证,辨症为主,合此病即用此汤,不必问其为伤寒中风杂病也,今人凿分风寒,不知辨症,故仲景佳方置之疑窟,四症中头痛是太阳本症,头痛发热恶风,与麻黄症同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝症。

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。此条是桂枝本脉,明脉为主,今人辨脉不明,故于症不合,伤寒中风杂病,皆有外证,太阳主表,表症咸统于太阳,然必脉浮弱者可用此解外,如但浮不弱,或浮而紧者,便是麻黄症,要知本方,只主外症之虚者。

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。此太阳中风之桂枝症,非谓凡中风者,便当主桂枝也,前条脉症,是概风寒杂病而言,此条加中风二字,其脉其症,悉呈风象矣,上条言脉浮而弱者,是弱从浮见,此阳浮者,浮而有力,此名阳也,风为阳邪,此浮为风脉,阳盛则阴虚,沈按之而弱,阳浮者,风中于卫,两阳相搏,故热自发,是卫强也,阴弱者,因风中于营,血脉不宁,故汗自出,是营弱也,两自字便见风邪之迅发,啬啬欲闭之状,淅淅欲开之状,翕翕难开难闭之状,虽风寒热三气交呈于皮毛,而动象是中风所由然也,风之体在动,风之用在声,风自皮毛入肺,自肺出鼻,鼻息不和则鸣,此声之见于外者然也,风淫于内,木动土虚,胃气不和,故呕而无物,此声之出于内者然也,干呕是风侵胃府,鼻鸣是风袭阳明,而称太阳者,以头项强痛故耳,亦以见太阳为三阳,阳过其度矣。

太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈。前条治中风之始,此条治中风之变,桂枝汤煮取三升,初服者,先服一升也,却与者,尽其二升也,热郁于心胸者,谓之烦,发于皮肉者,谓之热,麻黄症发热无汗,热全在表,桂枝症发热汗出,便见内烦,服汤反烦而外热不解,非桂枝汤不当用也,以外感之风邪重,内之阳气亦重耳,风邪本自项入,必刺风池风府,疏通来路,以出其邪,仍与桂枝汤,以和营卫,内经曰,表里刺之,服之饮汤,此法是矣。

太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤主之。此释中风汗出之义,见桂枝汤为调和营卫而设,营者阴也,卫者阳也,阴弱不能藏,阳强不能密,故汗出。

形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必谵语,弱者发热,脉浮解之,当汗出而愈。形作寒,见恶寒体痛厥逆,脉当弦紧而反浮弱,其本虚可知,此东垣所云劳倦内伤症也,夫脉弱者,阴不足,阳气陷于阴分必渴,渴者液虚故也,若以恶寒而用火攻,津液亡必胃实而詀语,然脉虽弱而发热,身痛不休,宜消息和解其外,谅非麻黄所宜,必桂枝汤,啜热稀粥,汗出则愈矣,此为夹虚伤寒之症。

伤寒发汗,解半日许,复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。前条解伤寒之初,此条辑伤寒之后,前条因虚寒,此条因余热,卫解而营未解,故用桂枝更汗也,可知桂枝汤主风伤卫,治风而不治寒之谬矣,浮弱是桂枝脉,浮数是麻黄脉,仲景见麻黄脉症,即用麻黄汤,见桂枝脉症,便用桂枝汤,此不更进麻黄而却与桂枝者,盖发汗而解,则麻黄症已罢,脉浮数者,因内烦而然,不得仍认麻黄汤脉矣,麻黄汤纯阳之剂,不可以治烦,桂枝汤内配芍药,奠安营气,正以治烦也,且此烦因汗后所致,若再用麻黄发汗,汗从何来,必用啜热粥法始得汗,桂枝汤本治烦,服桂枝汤后外热不解,而内热更甚,故曰反烦,麻黄症本不烦,服汤汗出,外热初解,而内热又发,故曰复烦,凡曰麻黄汤主之,桂枝汤主之者,定法也,服桂枝不解,仍与桂枝,汗解后复烦,更用桂枝者,活法也,服麻黄复烦者,可更用桂枝,用桂枝复烦者,不得更用麻黄,且麻黄脉症,但可用桂枝更汗,不可先用桂枝发汗,此又活法中定法矣,前二条论治中风,此二条论治伤寒,后二条论治杂病,见桂枝方之大用如此。

病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。藏无他病知病只在形躯,发热有时,则汗出亦有时,不若外感者,发热汗出不休也,内经曰,阴虚者阳必凑之,故时热汗出耳,未发热时,阳犹在卫,用桂枝汤啜稀热粥,先发其汗使阴出之阳,谷气内充,而卫阳不复陷,是迎而夺之,令精胜而邪却也。

病尝自汗出者,此为营气和,营气和者外不谐,以卫气不共营气和谐故耳,营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。发热时汗便出者,其营气不足,因阳邪下陷,阴不胜阳,故汗自出也,此无热而常自汗者,其营气本足,因阳气不固,不能卫外,故汗自出,当乘其汗正出时,用桂枝汤啜稀热粥,是阳不足者,温之以气,食入于阴,气长于阳也,阳气普遍,便能卫外而为固,汗不复出矣,和者平也,谐者合也,不和见卫强,不谐见营弱,弱则不能合,强则不能密,皆令自汗,但以有热无热别之,以时出常出辨之,总以桂枝汤啜热粥汗之。上条发热汗出,便可用桂枝汤,见不必头痛恶风俱备,此只自汗一症,即不发热者亦用之,更见桂枝方于自汗为亲切耳。

太阳病,外症未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。外症初起,有麻黄桂枝之分,如当解未解时,惟桂枝汤可用,故桂枝汤,为伤寒中风杂病解外之总方,凡脉浮弱,汗自出而表不解者,咸得而主之也,即阳明病脉迟汗出多者宜之,太阴病脉浮者亦宜之,则知诸经外症之虚者,咸得同太阳未解之治法,又可见桂枝汤不专为太阳用矣。

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。误下后而脉仍浮,可知表症未解,阳邪未陷,只宜桂枝汤解外,勿以脉浮仍用麻黄汤也,下后仍可用桂枝汤,乃见桂枝方之力量矣。

太阳病下之,其气上冲者,可与桂枝汤,用前法,若不上冲者,不得与之。气上冲者,阳气有余也,故外虽不解,亦不内陷,仍与桂枝汤汗之,上冲者,因而外解矣。上条论下后未解脉,此条论下后未解症,互相发明,更进桂枝之义,用前法是啜稀热粥法,与后文依前法如前法同,若谓汤中加下药大谬。

伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后清便自调,身体痛者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。寒邪在表而妄下之,移寒于脾,下利不止,继见完谷,胃阳已亡矣,身疼未除,是表里皆困,然犹幸此表邪之未除,里邪有可救之机,凡病从外来,当先解外,此里症既急,当舍表而救里,四逆汤自不容缓,里症既差,表症仍在,救表亦不容缓矣,身疼本麻黄症,而下利清谷,其腠理之疏可知,必桂枝汤和营卫,而痛自解,故不曰攻而仍曰救,救表仍合和中也,温中之后,仍可用桂枝汤,其神乎神矣。

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。下利而腹尚胀满,其中即伏清谷之机,先温其里,不待其急而始救也,里和而表不解,可专治其表,故不曰救而仍曰攻。

吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。吐利是藏府不和,非桂枝汤所治,止后而身痛不休,是营卫不和,非麻黄汤所宜,和解其外,惟有桂枝一法,消息其宜,更有小与之法也,盖脉浮数,身疼痛,本麻黄之任,而在汗下后,则反属桂枝,是又桂枝之变脉变症,而非复麻黄之本症本脉矣。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。心下痞,是误下后里症,恶寒,是汗后未解症,里实表虚,内外俱病,皆因汗下倒施所致,表里交持,仍当遵先表后里,先汗后下正法,盖恶寒之表,甚于身疼,心下之痞,轻于清谷,与救急之法不同。此四条是有表里症,非桂枝本病,亦非桂枝坏病,仲景治有表里症,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与此先救里,后救表,先解表,后攻里,遂成五法。

伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其大便圊者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤。此辨太阳阳明之法也,太阳主表,头痛为主,阳明主里,不大便为主,然阳明亦有头痛者,浊气上冲也,太阳亦有不大便者,阳气太重也,六七日是解病之期,七日来仍不大便,病为在里,则头痛身热属阳明,外不解由于内不通也,下之里和而表自解矣,若大便自去,则头痛身热,病为在表,仍是太阳,宜桂枝汗之,若汗后热退而头痛不除,阳邪盛于阳位也,阳络受伤,故知必衄,衄乃解矣。本条当有汗出症,故合用桂枝承气,有热当作身热,大便圊,从宋本订正,恰合不大便句,见他本作小便清者谬,宜桂枝句,直接发汗来,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄后也,读者勿以词害义可耳。

太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更吐更下也,面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。八九日是当解未解之时,寒热如疟,是虚实互发之症,太阳以阳为主,热多寒少,是主胜客负,有将解之兆矣,若其人不呕,是胃无邪,圊便是胃不实,脉微缓,是有胃气,应不转属阳明,一日二三度发,是邪无可容之地,正胜邪却,可弗药也,若其人热虽多而脉甚微,无和缓之意,是阴弱而发热,寒虽少而恶之更甚,是阳虚而恶寒,阴阳俱虚,当调其阴阳,勿妄治,以虚其虚也,若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫郁在表不得越,当汗不汗,其身必痒,八九日来,正气已虚,表邪未解,不可发汗,又不可不汗,故立此法。诸本俱是各半,今依宋本。

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。本论无越婢症,亦无越婢方,不知何所取义,窃谓其二字必误也。此热多是指发热,不是内热,无阳是阳已虚,而阴不虚,不烦不躁,何得妄用石膏,观麻黄桂枝合半,桂枝二麻黄一,二方皆当汗之症,此言不可发汗,何得妄用麻黄,凡读古人书,须传信阙疑,不可文饰,况为性侕所关者乎,且此等脉症最多,无阳不可发汗,便是仲景法旨,柴胡桂枝汤,乃是仲景佳方,若不头项强痛,并不须合桂枝矣,读书无目,至于病人无命,愚故表而出之。

伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外症未去者,柴胡桂枝汤主之。微恶寒,便是寒少,烦疼只在四肢骨节间,比身疼腰痛稍轻,此外症将解而未去之时也,微呕是喜呕之兆,支结是痞满之始,即阳微结之谓,是半在表半在里也,外症微,故取桂枝之半,内症微,故取柴胡之半,虽不及脉而微弱可知发热而烦,则热多可知,仲景制此轻剂以和解,便见无阳不可发汗,用麻黄石膏之谬矣。本条当有汗出症,故合用桂枝承气,有热当作身热,大便圊,从宋本订正,恰合不大便句,见他本作小便清者谬,宜桂枝句,直接发汗来,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄后也,读者勿以词害义可耳。

太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更吐更下也,面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。八九日是当解未解之时,寒热如疟,是虚实互发之症,太阳以阳为主,热多寒少,是主胜客负,有将解之兆矣,若其人不呕,是胃无邪,圊便是胃不实,脉微缓是有胃气,应不转属阳明,一日二三度发,是邪无可容之地,正胜邪却,可弗药也,若其人热虽多而脉甚微,无和缓之意,是阴弱而发热,寒虽少而恶之更甚,是阳虚而恶寒,阴阳俱虚,当调其阴阳,勿妄治,以虚其虚也,若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫郁在表不得越,当汗不汗,其身必痒,八九日来,正气已虚,表邪未解,不可发汗,又不可不汗,故立此法。诸本俱是各半,今依宋本。

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。本论无越婢症,亦无越婢方,不知何所取义,窃谓其二字必误也。此热多是指发热,不是内热,无阳是阳已虚,而阴不虚,不烦不躁,何得妄用石膏,观麻黄桂枝合半,桂枝二麻黄一,二方皆当汗之症,此言不可发汗,何得妄用麻黄,凡读古人书,须传信阙疑,不可文饰,况为性命所关者乎,且此等脉症最多,无阳不可发汗,便是仲景法旨,柴胡桂枝汤,乃是仲景佳方,若不头项强痛,并不须合桂枝矣,读书无目,至于病人无命,愚故表而出之。

伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外症未去者,柴胡桂枝汤主之。微恶寒,便是寒少,烦疼只在四肢骨节间,比身疼腰痛稍轻,此外症将解而未去之时也,微呕是喜呕之兆,支结是痞满之始,即阳微结之谓,是半在表半在里也,外症微,故取桂枝之半,内症微,故取柴胡之半,虽不及脉而微弱可知发热而烦,则热多可知,仲景制此轻剂以和解,便见无阳不可发汗,用麻黄石膏之谬矣。

桂枝汤桂枝(二两去粗皮)、芍药(二两)、甘草(二两炙)、生姜(二两)、大枣(十二枚),右以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升,服已,须臾啜热稀粥一升,以助药力。此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也,桂枝赤色通心,温能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散风邪,内辅君主,发心液而为汗,故麻葛青龙,凡发汗御寒咸赖之,惟桂枝汤不用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也,本方皆辛甘发散,惟芍药之酸苦微寒,能益阴敛血,内和营气,故能发汗而止汗,先辈言无汗不得服桂枝汤,正以中有芍药能止汗也,芍药之功本在止烦,烦止汗亦止,故反烦更烦与心悸而烦者,咸赖之,若倍加芍药,即建中之剂,非发汗之剂矣,是方用桂枝发汗,即用芍药止汗,生姜之辛,佐桂以解肌,大枣之甘,助芍以和里,阴阳表里并行而不悖,是刚柔相济,以为和也,甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣,而精义又在啜热稀粥,盖谷气内充,则外邪不复入,余邪不复留,方之妙用又如此,故用之发汗,不至于亡阳,用之止汗,不至于贻患,今医凡遇发热,不论虚实,便禁谷食,是何知仲景之心法,而有七方之精义者哉。

温覆合一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除,若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。汗已遍身,则邪从汗解,此汗生于谷,正所以调和营卫,濡腠理,充肌肉,泽皮毛者也,令如水流漓,使阴不藏精,精不胜则邪不却,故病不除,世医只知大发其汗,即芍药亦不敢用,汗后再汗,岂不误人。

若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。前自汗,乃卫中邪汗,服汤后反无汗,是卫分之邪汗已尽,但谷气未充,精气未敷于营分耳,依前法便精胜而邪却,药势促则病除矣。

若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病症犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂。言病重者,药必倍之,一日一夜,当作二服,病在即促后服,勿使间断,便服至三剂无妨,盖桂枝汤是调和营卫,与麻黄汤专于发表不同,故可重汤迭剂以汗之,不必虑其亡阳也,若施之他方则误矣。

禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。凡服药便当禁,此因桂枝为首方,故录其后。每见病家禁其谷味,反与麦饮,岂非大悖。

桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,当须识此,勿令误也。解肌者,解肌肉之汗也,皮肤之汗自出,故不用麻黄,若脉浮紧,是麻黄汤脉,汗不出,是麻黄汤症,桂枝汤无麻黄,开腠理而泄皮肤,有芍药敛阴津而制辛热,恐邪气凝结不能外解,势必内攻,为害滋大耳,故叮咛告戒如此。桂枝之去其皮,去其粗皮也,正合解肌之义,昧者有去肌取骨之可笑。

酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。平素好酒,湿热在中,故得甘必呕,仲景用方慎重如此,言外当知有葛根连芩以解肌之法矣。

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越热势,所过致伤阳络,则吐脓血可必也,所谓桂枝下咽,阳盛则毙者以此。右论桂枝汤十六条,凭脉辨症,详且悉矣,方后更制复方,大详服法示人以当用,详药禁方示人以不当用,仲景苦心如此,读者须知其因脉症而立方,不特为伤寒中风设,亦不拘于一经,故有桂枝症柴胡症等语。

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