一、第一项修练-自我超越（Personal Mastery）：实现心灵深处的渴望
自我超越的修练是学习型护理组织的精神基础，它是指突破极限的自我实现或技巧的娴熟。要发展“自我超越”，必须把它当作一项修练-一种透过实际应用来验证的一系列练习。就像要经过不断的练习而成为艺术大师一般，以下的原理与练习是不断精熟与扩大自我超越的基础。
1.建立个人“愿景”：所谓“愿景”（vision）就是愿望、远景、目标和理想，个人愿景不是可有可无的“想要”的东西，而是人们心中真正的渴望，是对自己未来的承诺。
每位护理工作者在曾经跨出学校大门的那一刻，都会对自己今后的工作充满了憧憬，对未来的发展作出种种假设。每个人都会有内心潜在的愿望。有的人想成为一名护理管理者，有的人想成为一名研究者，有的人想成为一名临床工作者，还有的人想成为一名教育者。因人而已，大家内心的思想、抱负也各不相同。所有的护士怀着不同的“愿景”共同奋斗在同样的工作岗位上时，问题也不可避免地出现了：作为一名管理者，该如何正确引导下属的种种渴望，让她们找到自己的奋斗方向呢？又该如何创造一个环境去鼓励、支持大家的发展呢？我院谭家驹院长有一句令全院上下振奋的名言：
你是一只老虎，给你一片森林；你是一头牛，给你一块田地；你是人才，给你一个舞台。
护理部亦是身体力行，积极为护士的发展提供广阔的平台，为提升护士的综合素质创造条件。在读书活动中，大家交流彼此的心得，及时更新知识，提高了大家的鉴赏能力；在QC活动中，加强了团体的凝聚力，培养了团队精神；护理部还分别在2002年7月、2003年4月和2005年6月进行了共20个病区护士长职位竞争上岗。“竞争上岗”本着“公平、公开、竞争、择优”的选人、用人原则，对参与竞选者进行综合测评。107人次护士以勇于挑战自我的勇气踊跃报名参加竟聘。经过口试答辩、笔试、群众测评、组织考察、任前公示等步骤完成新护士长竞争上岗，从而激发了年轻护士参与护理管理工作的积极性和热情，提高大家的主观能动性，更为护士提供了实现“愿景”的机会。
2.保持创造性张力：当愿景与现况存在差距之时，这种差距可能会令人感到气馁，但往往会令强者产生一种力量，将其期向愿景推动。由于此种差距是创造力的来源，我们把这个差距叫做“创造性张力”。创造性张力是自我超越的核心原理，它整合了这项修练所有的要素。
假想在你的愿景与现况之间有一根拉长的橡皮筋。拉长的时候，像皮筋会产生张力，代表愿景与现况之间的张力。张力的舒解只有两种可能途径：把现况拉向愿望，或把愿景拉向现况。至于最后会发生哪一种情形，在于我们是否对愿景坚定不移。
3.看清结构性冲突：曾经协助过上万人发展创造能力的弗利慈说，实际上大部分人都有一个牢不可破的信念，认为我们没有能力实现自己想要的。弗利慈使用一个隐喻：假想你向着自己的目标移动，有一根橡皮筋象征创造性张力，把你拉向想要去的方向，但是也想象还有第二根橡皮筋，被无力感或不够格的信念拉住。当第一根橡皮筋把你拉向目标，第二根橡皮筋把你拉回你不能（或不够格）得到这个目标的潜在想法。弗利慈称这种系统为“结构性冲突”（structural conflict），它是一个各方力量互相冲突的结构，同时把我们拉向和拉离所想要的。
当我们在寻求一个愿景时，如果有无力感或不够资格的想法产生，结构性冲突的力量就会开始活动，阻止我们迈向成功。然而我们该如何克服结构性冲突的力量，以意全功呢？
弗利慈归纳出一般人对付“结构性冲突”力量常见的三种策略①消极的：令愿景能侵蚀。②操纵冲突：透过刻意制造的假性冲突张力，来“操纵”自己或他人更加努力。③运用“意志力”即全神贯注地去击败达成目标的过程中所有形式的抗拒力。
4.诚实地面对真相：即根除看清真实状况的障碍，并不断对于自己心中隐含的假设加以挑战。
5.运用潜意识：京都陶瓷的稻森胜夫说：“当我全神贯注时，我便进入了潜意识的心。据说人类有一个意识层的心（conscious mind）和一个潜意识层的心（Subconscious mind），而后者的容量远高于前者。”
“自我超越”层次高的人，有特殊的方式来引导自己专注于焦点，学习专注于心中真正想要的结果是一种技能，需要时间与耐心去培养。越是发自内心深处的良知和价值观，越容易与潜意识深深吻合，或者它就是潜意识的一部分。
二、第二项修炼-改善心智模式（Improving Mental Models）
所谓“心智模式”，指的是根深蒂固存在于我们每个人心中，影响我们如何了解这个世界以及如何采取行动的许多假设、成见，甚至图像、印象。
如何改善个体学习的心智模式呢？
个体心智模式的存在在很大程度上能促进人们的学习，使我们屏蔽掉大量的无用信息，提高信息的处理效率。例如，我们只需记住一个人面部的某个特征而不需储存他整个脸部的其他信息就可以记住这个人。但同时，心智模式又可能禁锢我们的思维，制约我们的学习。例如，我们在很大程度上只能记住符合我们记忆模式的东西。很多不符合我们心智模式的重要信息，也许会被我们“视而不见”。
1.虚怀以待
【故事】：
把杯子倒空：南隐是日本明治时代着名的禅师。有一天，一位大学教授特地来向南隐问禅，他刚落座就滔滔不绝地开始高谈阔论。南隐往这位访客的杯子里倒茶水，杯子很快就满了，但也还继续往里倒，这位教授眼看着茶水溢出杯外，大声说道：“已经满出来了，不要倒了”。“是呀，您的心就像这只杯子一样，里面装满了你自己的看法和主张，你不先把你自己的杯子倒空，叫我如何对你说禅？”南隐意味深长地说。
南隐禅师教导的“把自己的杯子倒空”不仅是佛学的禅义，更是人生的至理名言。心太满，什么东西都进不去；心不满，才能有足够装填的空间。如果我们心理装得满满的固有的成见，如何学得下新东西？“满招损，谦受益”更是古贤留给后人一句可以千军护身的诤言。
在这个瞬息万变的社会，科学技术日新月异，知识系统不断更新，我们必须及时吸取新鲜养分，为自身知识结构注入新的活力，注重理论的同时更要提高临床护理技能，所以心一定要“空”，即“虚怀若各”，只有这样才能容纳各种有益的意见，令自己更加丰富。
2.将镜子转向自己
【案例】：
小王在早上为一位病人做静脉穿刺时，未能一针见血，在退出针头以后，小王对病人说：
【情景一】：
你的血管很不好，太容易扎穿了，我刚才稍稍进了血管就马上肿了，真是麻烦。
【情景二】：
实在对不起，我一时没有把握好，把血管扎穿了。让您受苦了，真是对不起！请让我重新打一次，好吗？我会更加小心的。
如果你是病人的话，请问你愿意小王在第一次穿刺不成功的时候，像情景一中那样将责任推到病人身上呢还是更愿意听到她从自身找原因的话呢？
要改善心智模式，必须将镜子转向自己。设身处地地进行换位思考，其实病人的感受并不难体会。
3.抛弃成见，转换观念
【案例】：
考核是检验护士工作的重要手段之一，但形形色色的考试似乎给护士带来了一定的压力。鉴于此，我院护理部经过多次召开全院护士长会议讨论，决定于2004第二季度末将传统的考试作出一翻调整。变“要我考”为“我要考”，从而缓解了大多数护士的压力，令大家对考试的抵触心理从根本上转变；但同样督促了大家的学习，将主动权交到护士自己的手上，让其对学习与检验自行安排。这种自主的学习效率高于被动的学习效率。
心智模式不仅影响人们的思想和对周围世界的认识，影响人们的决策，也影响人们对工作、学习和生活的态度，处理人际关系遵循的准则，以及人们的行为方式和行为习惯。改善心智模式不是一朝一夕就可以办到的，需要长期坚持不懈的努力，出现反复也是正常的。
三、第三项修炼-建立共同愿景（Building shared Voson）
所谓愿景，即愿望、远景、目标和理想，它是个人和组织心目中渴望达到的一种境界，犹如夜空中的北斗星，指引人们前进的方向，激励人们为之奋斗。如果有任何一项领导的理念，几千年来一直能在组织中鼓舞人心，那就是拥有一种能够凝聚，并坚持实现共同的愿景的能力。一个缺少全体衷心共有的目标，价值观与使命的组织必定难成大器。
【故事】：
斯马达克斯是一位奴隶，因为不堪忍受奴隶主惨无人道的压迫，率领奴隶起义，得到成千上万奴隶的响应。后来，起义失败，许多奴隶被俘虏。一位以胜利者自居的贵族将军指着背后的绞刑架，趾高气扬地说：“谁指出斯巴达克斯，他就可以免除一死。沉默了良久，一位奴隶站起来说：“我是斯巴达克斯！”在这位将军还没反应过来时，又一个奴隶站起来：“我是斯巴达克斯！”……紧接着，一大片奴隶都站起来大声地说：“我是斯巴达克斯”洪亮地响声回响在大地和云际之间……
这些奴隶们已有一个强烈的愿望：没自由，毋宁死！自由在他们心目中，已经成为了一个伟大的愿景，他们愿意为了这个愿景付出自己的生命。同样，在创建学习型护理组织的道路上应由护士长带领大家确定共同理想和奋斗目标，如：着装整洁规范，举止端庄，仪表、仪容合格率达100%；服务热情、及时、准确，病人满意度达100%，在大型活动中获奖，创建最佳科室等。又如：在我院护理部的大力支持下，在全院科室范围内开展了QC活动小组。在QC活动过程中，每支护理队伍有各自的研究课题，并提出了相关的最终目标。有的是为了缩短病人办理入院手续的时间，有的是为了提高……这一个个目标便是每支护理队伍的愿景。正是在这种愿景的指引下，各支QC小组团结一致，为达成共同的目标而共同努力。
缺乏具有挑战与激励性的愿景，我们的护理组织是不会进步的，也就不会发生学习。因此，护理组织应根据目前存在的问题，从实际出发，建立一个团队的共同愿景。
四、第四项修炼-护理团队学习（team learning）
为什么在许多团体中，每个成员的智商都在一百二十以上，而整体智商却只有六十二？团队学习的修炼即在处理这种困境。
所谓“团队”，指的是由具有多种综合技能，怀着共同的信念，为完成共同的工作任务而一起工作的一群人组成的工作单位。护理团队即是我们护士姐妹们组成的群体。团队中各成员之间应相互信任，相互依赖，彼此协调配合，为完成共同的目标而努力工作，并在达成目标的过程中得到发展。护理团队学习要建立在“共同愿景”和“自我超越”两项修炼上。
近期，为进一步提高护理服务质量，护理部组织了客户优质服务培训，通过授课，将优质服务在病区广泛开展。通过培训的方式，全院护士的团队学习能力在不断地提高。
此外，我院的培训紧紧围绕一个“新”字：对于新毕业的护士，培训内容包括介绍医院的理念、制度，使其对将要生活、工作的环境有个感性的认识；其次，与之共同探讨新时期护理人员应具备的种种素质。通过全院范围的精心挑选，
位优秀的临床带教老师脱颖而出，她们翻阅资料，结合临床实践，为新生力量分别讲解了精彩的一课。从护理理念到护理服务，从护理技术到护理发展，在授课的同时积极引导新护士们大胆发言，探讨对职业的态度与认识，达成对职业的认同与共识；为新护士们在正式踏入工作岗位之前作了良好的心理准备，也为大家今后更好地融入团队，进行团队学习打下了坚实的基础。
护理团队学习主要有以下方式：
1.团队会议：即让护理团队成员在实践中收集有关信息，发现问题，从而确定会议的主题，然后运用“头脑风暴法”-即每位护士都能畅所欲言，诚恳地阐述自己的观点，客观地分析他人的看法，通常由护士长或护理部担任协调工作，并引导会议向既定的方向展开。每位护士必须掌握与人沟通的正确方法，而护士长则要促使护士通过会议进行学习，发挥团队的学习功能，不断提高团队的工作效率。
2.深度汇谈和讨论：深度汇谈（dialogue）是自由和有创造性地探究复杂而重要的议题，先暂停个人的主观思维，彼此用心倾听。它与讨论的区别如下：
深度汇谈
1.提出不同看法，以发现新看法
2.提出不同看法，并加以辩护
3.人人都是赢家，个人可以获得独自无法达到的见解
4.像乒乓球来回撞击，目的是为了赢
5.具有发散性特点，它寻求的不是同意，而是更充分掌握复杂的议题
6.具有集中性特点，它通过分析、衡量选择其中一个较佳的想法
7.用于探究复杂的问题
8.用于作事情的决议
深度汇谈有三项必要的基本条件：
1、所有参与的护理人员必须将心中所有的想法畅所欲言。
2、所有参与者彼此为工作伙伴。
3、必须有位“辅导者”来掌握深度汇谈的精心与架构。
1.在护理团队学习中，讨论是深度汇谈不可少的搭配。通常我们用深度汇谈来探究复杂的问题，用讨论来作事情的决议。只有将深度汇谈与讨论交互运用，才能达到团队学习的最终目标。
2.反思、探询是深度汇谈的基础，建立在反思和探询技巧的深度汇谈，将是一种更可靠的团体能力，彼得·圣吉提出的“深度汇谈”这一概念很重要，它对如何搞好护理团队学习具有实际指导意义，值得我们重视。
3.特别会议制度：这是管理学家查尔斯·M·萨维奇设计的一种团体学习方式。这一方式被称为是产生“优质对话”的好办法。其具体操作法是：假设一个有20人参加的会议。先把20人分成5张桌子，每张桌子4人。议题研讨就在每张桌子中展开，即以4人团体的形式对话。三刻钟以后，每张桌子中有两人轮换到其他桌子，继续开展对话好处是，使每一张重新组合的桌子，不但能带来其他桌子的研讨意见，并且能与原来桌子的研讨意见综合在一起，产生更新的意见。如是在桌与桌之间轮换几次，最后再进行全体人员的全面对话，以达成共识。
五、第五项修炼-系统性思考（Systems Thinking）
【故事】：
从前有一位地毯商人，看到他最美丽的地毯中央隆起了一块，更把它弄平了。但是在不远处，地毯又隆起了一块，他再把隆起的地方弄平。不一会儿，在一个新地方又再次隆起了一块，如此一而再，再而三的，他试图弄平地毯；直到最后他拉起地毯的一角，一条生气的蛇溜了出去为止。
你从以上一则小故事可以得到什么启示呢？
企业与人类社会都是一种“系统”，是由一系列微妙的、彼此息息相关的因素所构成的有机整体。这些因素通过各不相同的模式或渠道相互影响，“牵一发而动全身”。但是，这种影响并非立竿见影、一一对应的，而常常要经年累月才完全展现出来。身处系统中的一小部分，人们往往不由自主地倾向于关注系统中的某一片段（或局部），而无法真正把握整体。系统思考的修炼就在于扩大人们的视野，让人们“见树又见林”。
1.什么是系统思考
按照系统思考去研究处理事物，就应把的处理的事物看作一个系统，要看到其中的组成部分（元素或子系统），还要看到这些部门之间的相互作用（关联），并从总体的角度把系统中的人、物、能量和信息加以处理和协调。因此按照系统思考的方法去观察、分析、控制、管理、协调某一个事物时，不能只见“树木”不见“森林”，也不能只见“森林”而不见“树木”，应该是既见树木又见森林。因此，为了真正有效地研究解决包括医院管理在内的各类实际问题的时候应做到既有分析，又有综合；即有分解又有协调。
【案例】：
在佛山市一医院，当个别科室工作繁忙的同时，较清闲的科室能及时抽调人员协繁忙科室的工作。科室间通过人员相互支援也促进了沟通与交流。门诊部最近也成立了“门诊服务站”，统一调配门诊部的护理人员，力求平衡各部门的工作量。
2.新眼睛看世界-眼睛与变色镜、滤镜、放大镜、显微镜。
人的眼睛真是一个复杂有趣的东西。
有时，它是一副“变色镜”，让你对你狂欢的事或人总是觉得很舒服，所谓“情人眼里出西施”和“爱屋及乌”就是“变色镜”在起作用。
有时，它是一副“滤镜”，让你只看到自己愿意看到的，而对那些你不愿意看到或超出您知识范围的事物“视而不见”。西方学者曾做了一个有趣的实验：他们让非洲原始部落的一个酉长乘飞机到大都市里，酋长对身边的花花世界觉得非常神奇，但当结束这场试验，科学家们问酉长看到、听到了什么时，酉长的回答令科学家们非常惊讶：他所看到的既不是高楼大厦、车水马龙，也不是灿烂的霓虹和嘈杂的音乐，而是集市上一个小贩竟能一个人运送那么多香蕉（当然用车）！
有时，它是一副“放大镜”，当某人在你眼中失去光环或者你发现某人的一个特别“刺眼”（也许并非多大的问题）的缺点时，你就会发现他“更多”、“更大”的问题-其实，事物总是如此，既不是完美的，也不是一无是处。眼睛的这种“放大镜”的功能经常使你无法准确把握事物。
有时，它是一副“显微镜”，可以让你对事物的细微变化“明分秋毫”，也可以让你“一叶障目，不见泰山”。
眼睛的功能还有很多，在系统性思考中，应把眼界放得更宽更广，综合眼睛的各种功能适时运用，以达到“见树又见林”的目的。
上述五项修炼中，“系统思考”的修炼是非常重要的，它是整合其他各项修炼成一体的理论与实务，防止护理组织在真正实践时，将各项修炼列为互不相干的名目工一时流行的时尚。少了系统思考，就无法探究各项修炼之间如何互动。系统思考强化其他每一项修炼，并不断提醒我们：融合整体能得到整体大于部分互和的效果。但是，“系统思考”也需要其他四项修炼来配合，以发挥它的潜力。五项修炼是一个有机整体，不能孤立或分割开来，只有将它们融会贯通，相互联系，才能达到我们创建学习型护理组织的最终目的。
六、学习型护理组织的意义及思考
众所周知，护士长期以来被灌输固守本职的观念，在自己的岗位上埋头苦干，结果把自己的责任局限于完成日常工作，加之功能制护理模式下医嘱加常规的工作内容，形成了领导让干什么就干什么，按部就班的被动局面。然而，随着时代的进步，护理学的发展，护士的综合素质亦在逐步提高，特别是在今天这个万物更新的时代，要求新时代的护士不仅要注重外部形象的打造更要注重内在品质的塑造。外部形象与内在品质达到统一而完美的结合，才是一名真正合格的护士，因此，学习型护理组织或许就是我们改善整体医院复杂系统的杠杆点，是我们追求护士完美形象的重要工具；就今天这个以组织为主体的世界来说，这或许是能帮助我们改变自远祖以来积习在脑中的思考方式最有力的行动之一。在实践过程中尝试建立学习型护理组织是一个不断摸索的过程，在前进的道路上仍有许多挫折与困难，但是只要我们坚定目标坚定信念，并将五项修炼积极运用于临床实践，学习型护理组织的创建将很快成为现实。而在新型态的护理组织中，也必定会将护理事业推向另一个高潮！
