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第14章 水气病脉证并治第十四

本篇主要论述了水气病的分类、病因病机、临床表现和具体证治。水气病以身体浮肿为主要表现,可分为风水、皮水、正水、石水。此外,水气病又有五脏水及气分、血分、水分的不同分类。对于水气病的治疗,提出了腰以上肿当发汗、腰以下肿当利小便及逐水三大治法。

一、水气病的分类与脉证

【原文】

师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

【要点】

本条论述风水、皮水、正水、石水及黄汗的主症、治法和预后。风水脉证:脉浮,恶风,骨节疼痛,头面肿及一身悉肿;病机:风邪袭表,肺失通调。皮水脉证:脉浮,不恶风,四肢、身体浮肿,按之没指;病机:肺失通调,脾失健运。

正水脉证:脉沉迟,腹满而喘;病机:肾阳虚,水湿泛滥。石水脉证:脉沉,腹满不喘;病机:

肾阳衰微,水寒凝结于下焦。其中,风水与皮水的区别主要为恶风与否;正水与石水的区别主要在喘与不喘。黄汗严格意义上不属水气病,应注意鉴别。黄汗脉证:汗出色黄沾衣,发热,身肿,骨节疼痛,脉沉迟;病机:营卫郁滞,湿热熏蒸。黄汗日久,湿热蕴蒸入于营血,可发为痈脓。

【原文】

脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者,死。

【要点】

本条论述水气病的脉证及其预后。水气病主脉为沉脉,若见到脉突然暴出而浮大无根,为元气涣散,是预后不良的征象。

二、血分与水分

【原文】

问曰:病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。

【要点】

本条论述水分与血分之别。先经水断,后病水,属血病及水,病深而难治。先病水,后经水断,属水病及血,病浅而易治。

【原文】

血不利则为水,名曰血分。

【要点】

本条论述了血分病的病机:血不利则为水。说明水、血二者是互相影响的,血行不畅可以形成水气病,故临床可采用活血利水法治疗此类属血分的水气病。

三、水气病治法

【原文】

师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

【要点】

本条论述水气病利小便与发汗的治法。根据因势利导的原则,腰以下肿为主者,属阴,属里,应利小便,使水气从小便而去。腰以上肿为主者,属阳,偏表,应予发汗,使水气从表而解。

四、水气病证治

【原文】

风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。

防己黄芪汤方:方见湿病中。

【要点】

本条论述风水表虚的证治。风水表虚脉证:浮肿,脉浮,身重,汗出恶风。病机:风水表虚,腠理不固。治法:益气固表,利水除湿。

方用防己黄芪汤。

【原文】

风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

越婢汤方:

麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚炮;风水加术四两。

【要点】

本条论述风水夹热的证治。风水夹热脉证:恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热。病机:风水夹郁热。治法:发汗利水,兼清郁热。方用越婢汤。

【歌诀】

一身悉肿属风多,水为风翻涌巨波。

二草三姜十二枣,石膏八两六麻和。

【原文】

水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方:

麻黄三两甘草二两附子一枚(炮)上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

杏子汤方:未见,疑为麻黄杏仁甘草石膏汤。

【要点】

本条论述风水与正水的不同发汗法。正水与风水的鉴别:正水身肿而脉沉小,属足少阴肾经;风水身肿而脉浮,与肺有关。二者都可用汗法治疗,正水宜温经发汗,可用麻黄附子汤;风水以宣肺解表发汗为主,可用杏子汤(方未见,后世疑为麻杏石甘汤、甘草麻黄汤加杏子)。

【歌诀】

甘草麻黄二两佳,一枚附子温肾阳。

少阴得病二三日,里证全无汗岂乖。

【原文】

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。方见下【要点】

本条论述皮水夹热的证治。皮水夹热脉证:一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,汗出。

病机:皮水夹郁热,肺失通调,脾失健运。治法:发汗散水,兼清郁热。方用越婢加术汤。

【歌诀】

里水脉沉面目黄,水风相搏湿为殃。

专需越婢平风水,四两术司去湿良。

【原文】

里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。

越婢加术汤方:见上。于内加白术四两,又见脚气中。

甘草麻黄汤方:

甘草二两麻黄四两上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服。

慎风寒。

【要点】

本条论述皮水表实的不同证治。皮水夹热治以越婢加术汤(见上条)。皮水表实无热主症:无汗,身肿,咳嗽气喘,小便不利。病机:

皮水表实,肺失通调,脾失健运。治法:宣肺发汗利水。方用甘草麻黄汤。

【歌诀】

里水原来自内生,一身面目黄肿呈。

甘须二两麻黄四,气到因知水自行。

【原文】

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤方:

防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

【要点】

本条论述皮水气虚阳郁的证治。皮水气虚阳郁脉证:四肢肿,聂聂动,小便不利。病机:

水气壅盛于肌肤,阳气被郁。治法:通阳化气,表里分消。方用防己茯苓汤。

【歌诀】

四肢聂聂动无休,皮水情似以此求。

己桂芪三草二两,茯苓六两砥中流。

【原文】

厥而皮水者,蒲灰散主之。方见消渴中。

【要点】

本条论述皮水湿盛阳郁的证治。皮水湿盛阳郁脉证:手足厥冷,身肿。病机:水湿内停,湿热内壅,阳气被阻。治法:清利湿热,利小便以通阳。方用蒲灰散。

五、气分

【原文】

气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方:

桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄细辛各二两附子一枚(炮)上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

【要点】

本条论述气分病的证治。临床脉证:心下坚,大如盘,边如旋杯,手足逆冷,腹满肠鸣,骨节疼痛,恶寒身冷。病机:阳虚阴凝,水寒结于心下。治法:温通阳气,散寒化饮。方用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

【歌诀】

心下如盘边如杯,辛甘麻二附全枚。

姜桂三两枣十二,气分须从气转回。

【原文】

心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

枳术汤方:

枳实七枚白术二两上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。

【要点】

本条论述气分病脾虚气滞的证治。临床主症:心下坚,大如盘,边如旋盘,脘腹部痞满而胀。病机:脾虚气滞,水饮痞结于心下。治法:

健脾化饮,行气散结。方用枳术汤。

【歌诀】

心下如盘大又坚,邪之结散验其边。

术宜二两枳七枚,苦泄转疗水饮愆。

【原文】

阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。

【要点】

本条论述气分病的治疗原则。气分病是由阳虚阴盛,阳气不通,造成阴阳不相得所致。临床可见寸口脉迟而涩,趺阳脉微而迟,手足逆冷,腹满肠鸣,身冷,骨疼,恶寒,痹不仁等症状。

气分病的治疗原则为:阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,即采用温阳散寒、温通阳气的方法,使阴阳平衡,阳气恢复正常,气机通畅,病气(水气)消散。

六、黄汗证治

【原文】

问曰:黄汗之为病,身体肿,一作重。发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍药桂枝苦酒汤方:

黄芪五两芍药三两桂枝三两上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。

【要点】

本条论述黄汗病的病因与证治。黄汗病的病因病机是汗出入水中浴,水从汗孔入,表卫不固,水湿滞于肌腠,营卫郁滞,湿热交蒸而成。

临床见症:身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。治法:益气固表祛湿,调和营卫,兼泄营热。方用芪芍桂酒汤。

【歌诀】

黄汗脉沉汗色黄,汗出入水湿热伤。

黄芪五两推方主,桂芍均三苦酒尝。

【原文】

黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。

食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方:

桂枝芍药各三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服。

【要点】

本条论述黄汗病与历节、劳气的鉴别及黄汗病气虚湿盛阳郁的证治。历节的辨证要点:

关节肿大疼痛,难以屈伸,局部发热,黄汗出,脉沉弱。劳气的辨证要点:食已汗出,又身常暮盗汗出。劳气的病因病机:胃气不足或阴虚有热。

黄汗病的辨证要点:两胫自冷,汗出已反发热,身重,身,胸中痛,腰以上汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,久不愈身必甲错,发热不止者,必生恶疮。黄汗的病因病机:营卫失调,阳郁而水湿停滞。治法:调和营卫,通阳散湿。

方用桂枝加黄芪汤。

【歌诀】

黄汗重证变证多,湿盛阳郁正气虚。

桂枝原剂黄芪二,啜热稀粥令郁开。

(刘俊)

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