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第9章 汤方证(3)

麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证的治法都是温阳解表,表里同治。麻黄细辛附子汤以麻黄散表邪,附子温阳气,配细辛助麻黄解表,解表力强于扶正。麻黄附子甘草汤用麻黄散表邪,附子温阳气,配甘草之甘缓,又益气和中,扶正功能强于解表。

(背诵要诀)

麻黄细辛附子汤,

太少两感初起间。

阳虚较轻表证著,

发热恶寒脉沉兼。

二三日后阳虚显,

改用麻附甘草煎。

两方温阳解表力,

扶正祛邪细酌参。

(7)麻黄升麻汤证

(原文)

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

麻黄二两半,去节升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢葳蕤十八铢,一作菖蒲芍药六铢天门冬六铢,去心桂枝六铢,去皮茯苓六铢甘草六铢,炙石膏六铢,碎,绵裹白术六铢干姜六铢上十四味,以水一斗,先煎麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷令尽,汗出愈。

(辨证提要)

麻黄升麻汤证的主症是手足厥逆,喉咽不利,唾脓血,下利不止,寸脉沉而迟,尺部脉不至。病机是痰热壅肺,兼脾气虚寒。证属寒热虚实夹杂。

(论治归纳)

麻黄升麻汤证的治法是宣肺化痰,清热养阴,兼温脾阳。方中用麻黄宣肺祛痰,升麻清热解毒,黄芩、知母清泻肺热,当归活血排脓,玉竹养阴润肺,六者共奏清肺化痰之功。又配天门冬、石膏、芍药、甘草清肺滋阴,白术、干姜、茯苓、桂枝温阳理脾。全方寒热同用,虚实兼顾,主治痰热厥证。

(背诵要诀)

麻黄升麻汤效多,

虚实夹杂痰热厥。

手足厥逆咽不利,

下利不止唾脓血。

寸脉沉迟尺不至,

脾气虚寒肺痰热。

清热养阴宣肺痰,

麻黄升麻知芩和。

当归玉竹天冬芍,

草苓术桂姜石膏。

寒热虚实并兼顾,

清上温下奏疗效。

3.葛根汤类方证

(1)葛根汤证

(原文)

太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

葛根四两麻黄三两,去节桂枝二两,去皮生姜三两,切甘草二两,炙芍药二两大枣十二枚,擘上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌。

诸汤皆仿此。

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

(辨证提要)

葛根汤证的主症是项背强几几,恶寒发热,无汗,脉浮紧,或有下利,排泄物臭秽不甚,肛门无灼热感。病机是风寒束表,经输不利,或有内迫阳明,大肠传导失职。

(论治归纳)

葛根汤证的治法是发汗解表,升津舒经,升清止利。葛根汤由桂枝汤减轻桂、芍剂量,加麻黄、葛根而成。葛根升津舒经,又能升清止利;桂枝汤伍麻黄,发汗而不峻;姜、枣、草益胃生津;芍药、甘草相配,酸甘化阴,尤能缓急,切中病机。

(背诵要诀)

葛根汤证项背强,

风寒束表气不展。

太阳伤寒下利兼,

桂枝汤中麻葛添。

解表升津舒经气,

升清止泻功效显。

(2)葛根加半夏汤证

(原文)

太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。

葛根四两麻黄三两,去节甘草二两,炙芍药二两桂枝二两,去皮生姜二两,切半夏半升,洗大枣十二枚,擘上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫。内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。

(辨证提要)

葛根加半夏汤证的主症是发热,恶寒,无汗,呕吐,项背强几几,脉浮紧。病机是风寒束表,内迫阳明,胃气上逆。

(论治归纳)

葛根加半夏汤证的治法是发汗解表,降逆止呕。方为葛根汤加半夏。葛根汤解表发汗、升津舒经,半夏降逆止呕。

(背诵要诀)

葛根汤证见呕吐,

虽不下利病机同。

原汤方中加半夏,

发汗解表止呕共。

(3)葛根黄芩黄连汤证

(原文)

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

葛根半斤甘草二两,炙黄芩三两黄连三两上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

(辨证提要)

葛根黄芩黄连汤证的主症是下利臭秽,肛门灼热,伴见汗出而喘,小便短黄,或兼见恶风发热、头痛等表证。病机是表邪未解,热迫阳明,大肠传导失职。

(论治归纳)

葛根黄芩黄连汤证的治法是清热止利,兼以解表。方中葛根既能升清止利,又能解肌发汗,表里同治,为主药。黄芩、黄连清热燥湿止利,为辅药。炙甘草和中缓急,为佐使药。

(相关证析)

葛根汤证与葛根黄芩黄连汤证均为表里同病,均见下利。不同之处是:葛根汤证为表里俱寒,以表证为主,下利肛门不灼热,排泄物秽臭不甚,口不渴,无汗出;葛根黄芩黄连汤证为表里俱热,以里证为主,下利肛门灼热,排泄物秽臭,口渴,伴汗出。

葛根黄芩黄连汤证与麻黄汤证、麻杏甘石汤证、桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别:四证均见喘。葛根黄芩黄连汤证以下利为主,虽见喘,但程度较轻;麻黄汤证、桂枝加厚朴杏子汤证以表证兼喘为主,然一为无汗,一为有汗;麻杏甘石汤证以里热壅肺之咳喘为主,并无下利。

(背诵要诀)

葛根芩连用甘草,

肛热利秽兼汗喘。

热迫阳明表未解,

清热止利解表安。

4.栀子汤类方证

(1)栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证

(原文)

发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四个,擘香豉四合,绵裹上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服。得吐者,止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个,擘甘草二两,炙香豉四合,绵裹上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。

得吐者,止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个,擘生姜五两,切香豉四合,绵裹上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。

得吐者,止后服。

发汗若下之,而烦热、胸中窒者,栀子豉汤主之。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

(名词解释)

(1)虚烦:指无形之邪热扰于胸膈所致之心烦。虚,非指正气虚,而是与有形之实邪(痰湿、水饮、积滞、瘀血等)相对而言,此处指轻度的热邪。

(2)反复颠倒:形容起坐不安。

(3)心中懊(àonáo):指心中烦闷特甚,莫可名状。

(辨证提要)

栀子豉汤证的主症是虚烦不得眠,心中懊,甚至胸中窒,或心中结痛,可伴有发热。病机是热邪郁滞于胸膈,心神受扰。栀子甘草豉汤证是在栀子豉汤证的基础上兼见少气,乃正气损伤;栀子生姜豉汤证是在栀子豉汤证的基础上兼见呕吐,乃胃气上逆。

(论治归纳)

栀子豉汤证的治法是清宣郁热。方中栀子苦寒,清透郁热,除烦;豆豉辛散,宣透邪热。本方为清透胸中郁热之代表方,兼见少气者,加甘草,即栀子甘草豉汤;兼见呕吐者,加生姜,即栀子生姜豉汤。

(背诵要诀)

热邪郁滞胸膈中,

虚烦不眠心懊。

甚则胸窒心结痛,

清热解郁烦自通。

正虚少气加甘草,

气逆呕吐生姜功。

(2)栀子厚朴汤证

(原文)

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

栀子十四个,擘厚朴四两,炙,去皮枳实四枚,水浸,炙令黄上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。得吐者,止后服。

(辨证提要)

栀子厚朴汤证的主症是心烦,腹满,卧起不安。病机是邪热留扰胸膈,气机阻滞于腹。

(论治归纳)

栀子厚朴汤证的治法是清热除烦,宽中消满。方中栀子苦寒,为清热除烦之良药;枳实、厚朴宽中行气,消痞除满。

(背诵要诀)

栀子厚朴枳实煎,

无形邪热胸膈间。

心烦腹满不得安,

清热宽中又消满。

(3)栀子干姜汤证

(原文)

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

栀子十四个,擘干姜二两上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。得吐者,止后服。

(辨证要点)

栀子干姜汤证的主症是身热不去,微烦,或有腹满时痛、食少等。病机是热郁胸膈,兼脾阳受伤,中焦有寒。

(论治归纳)

栀子干姜汤证的治法是清宣郁热,温中散寒。方中栀子苦寒,清热除烦;干姜温中散寒。

(背诵要诀)

热郁胸膈脾阳伤,

身热不去微心烦。

纳呆腹满时作痛,

栀子干姜一并煎。

清热解郁烦可除,

温中散寒脾阳还。

(4)茵陈蒿汤证

(原文)

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿六两栀子十四枚,擘大黄二两,去皮上三味,以水一斗二升,先煮茵陈减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

(辨证提要)

茵陈蒿汤证的主症是身目发黄,黄色鲜明如橘子色,无汗或但头汗出、身无汗,小便不利而尿色深黄,腹满,发热,口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数或弦数,可伴有纳呆、厌食油腻、大便秘等症。病机是湿热蕴结中焦,熏蒸肝胆,兼腑气壅滞。

(论治归纳)

茵陈蒿汤证的治法是清热、利湿、退黄。方中重用茵陈蒿,是为主药,既能清热利湿,又能利胆退黄,配以大黄、栀子,则增强其药物作用;大黄清热泻下,又有利胆功能;栀子清三焦之热,通利大小便。三药合用,使湿热之邪尽去。

(相关证析)

茵陈蒿汤证与栀子柏皮汤证、麻黄连轺赤小豆汤证均为阳明湿热发黄的主要证候,当需辨别。详见“栀子柏皮汤证”条。

(背诵要诀)

茵陈蒿汤治黄疸,

身目发黄黄色鲜。

小便短赤头汗出,

发热口渴伴腹满。

中焦湿热熏肝胆,

茵陈栀子大黄添。

清利湿热利二便,

利胆退黄功效坚。

(5)栀子柏皮汤证

(原文)

伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。

肥栀子十五个,擘甘草一两,炙黄柏二两上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

(辨证提要)

栀子柏皮汤证的主症是身目发黄,色黄鲜明如橘子色,舌红,苔黄,脉滑数或濡数,可伴有发热、口渴、小便短赤等症。本证证候较茵陈蒿汤证为轻,其病机是湿热郁结,熏蒸肝胆,热多于湿,然湿热病邪不甚。

(论治归纳)

栀子柏皮汤证的治法是清热、化湿、退黄,清热为主兼以利湿。方由栀子、甘草、黄柏组成,栀子苦寒清热通利大小便,黄柏苦燥清热化湿,然两药剂量较少,故全方作用较轻。

(相关证析)

茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连轺赤小豆汤证均属湿热发黄,病机均为湿热内蕴,熏蒸肝胆。茵陈蒿汤证湿热均重,病变以中焦为主;栀子柏皮汤证湿热较轻,两者相比,热重于湿,病变较轻;麻黄连轺赤小豆汤证为疾病初期,湿热内蕴兼有表证,或湿热弥漫三焦。三者主症均为身目发黄如橘子色,伴有汗出不畅、小便不利、发热、口渴等症。茵陈蒿汤证发热较重,且伴有腹满,便秘;栀子柏皮汤证症状较轻;麻黄连轺赤小豆汤证发热恶寒并见,无汗明显,或伴有头重、身困、脘痞等症。治疗均用清利湿热、利胆退黄法,茵陈蒿汤功效较强,祛邪退黄力大;栀子柏皮汤清热化湿,力量较小;麻黄连轺赤小豆汤有发汗、宣肺利水作用,上中下三焦并治。

(背诵要诀)

栀子柏皮加甘草,

热多湿少阳黄施。

身目发黄色鲜明,

清热为主兼利湿。

(6)枳实栀子汤证

(原文)

大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之。

枳实三枚,炙栀子十四个,擘豉一升,绵裹上三味,以清浆水七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博碁子五六枚,服之愈。

(名词解释)

劳复:指病新愈后起居不慎,因劳累而复发。

(辨证提要)

枳实栀子汤证的主症是心烦懊、低热、纳呆、心下痞塞或脘腹胀满等。病机是余热复聚,热扰胸膈,脘腹气滞。

(论治归纳)

枳实栀子汤证的治法是清热除烦,宽中行气。若兼宿食积滞,则兼以消积导滞。方中枳实宽中行气,善除痞满,栀子清热除烦,配豆豉宣散透邪。用清浆水煮药,取其性凉善走,调中开胃以助消化。若兼有宿食停滞,出现腹痛、大便不通者,可加少量大黄以荡涤肠胃,通其结滞。

(背诵要诀)

枳实栀豉治劳复,

热扰胸膈脘气滞。

心烦懊纳食少,

清热行气宽中宜。

5.五苓散类方证

(1)五苓散证

(原文)

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。

若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

猪苓十八铢,去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两,去皮上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

(名词解释)

(1)消渴:渴欲饮水的一种症状,非病名。

(2)水逆:指饮邪内停,水不化津,以致口渴引饮、饮入即吐的一种证候,为蓄水重证的表现。

(辨证提要)

五苓散证的主症是小便不利,口渴或水入则吐,可兼发热、恶寒、脉浮等表证症状。病机是气化失司,水气内停,兼表邪未解。

(论治归纳)

五苓散证的治法是通阳利水。方中桂枝通阳,并外散表邪,猪苓、泽泻、白术、茯苓利水,合而通阳化气利水,兼散表邪。

(背诵要诀)

五苓散方用泽泻,

更配桂术猪茯苓。

小便不利兼消渴,

气化失司水内停。

水入口中则吐逆,

通阳利水解表行。

(2)文蛤散证

(原文)

病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散,以沸汤和一方寸匕服,汤用五合。

(辨证提要)

文蛤散证是表证未用发汗解表法,却用冷水喷洒而致烦热、形寒、口渴欲饮等症。病机属轻度水热互结。

(论治归纳)

文蛤散证的治法是清热利湿。文蛤即花蛤壳,咸平无毒,能清热、利湿、化痰、软坚。

(背诵要诀)

文蛤散即花蛤壳,

烦热形寒口干渴。

水热互结证候轻,

清热利湿效果可。

(3)猪苓汤证

(原文)

若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎,各一两上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

(辨证提要)

猪苓汤证的主症是发热,口渴,小便不利,脉浮,或见下利,咳而呕,心烦不得眠。病机是里热阴伤,气化失司,水热互结。

(论治归纳)

猪苓汤证的治法是清热、滋阴、利水。方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水,其中滑石、泽泻兼有清热作用,阿胶滋阴。

(背诵要诀)

猪苓汤方用泽泻,

滑石阿胶猪苓茯。

水热互结阴伤里,

小便不利渴欲吐。

心烦不眠亦可见,

清热滋阴利水除。

猪苓五苓均水停,

猪苓为热五苓寒。

热邪伤阴寒袭表,

气化失司为关键。

(4)茯苓甘草汤证

(原文)

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

茯苓二两桂枝二两,去皮甘草一两,炙生姜三两,切上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

(辨证提要)

茯苓甘草汤证的主症是心下悸,肢厥,可伴脘背冷痛、舌淡苔白滑或白腻等症。病机是中阳亏虚,水饮内停。

(论治归纳)

茯苓甘草汤证的治法是温化水饮。方中茯苓配桂枝,通阳化气利水;甘草和中补虚,助桂枝通阳化气;生姜温散胃中水饮,助茯苓化饮利水,合为温阳行水之剂。

(背诵要诀)

茯苓甘草桂姜配,

中阳亏虚水停胃。

四肢厥逆心下悸,

温化水饮治法备。

(5)牡蛎泽泻散证

(原文)

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