急性骨折通常有膝部疼痛、膝关节因积血而肿胀，患者拒绝站立或行走。因腘绳肌痉挛，膝关节通常处于半屈曲状态。采取轻柔的手法，实施膝关节应力试验有助于及时发现内、外侧副韧带断裂以及股骨远端骨骺分离。延迟诊断的病例，移位的胫骨髁间棘骨折可能已经畸形愈合，因为胫骨髁间棘的机械阻碍作用，患者不能充分的伸展膝关节。
五、X线诊断
在侧位X线片上能够更清楚的显示胫骨髁间棘骨折，但应常规摄取正、侧位X线片，以便确定胫骨髁间棘前部骨折的移位程度。应该仔细阅读X线片，有时骨折块主要由软骨构成，因此，只有在侧位X线片上可以看到很薄的一层骨片。与胫骨近端关节面相平行的正位X线片往往能够更好的显示骨折块。如果骨折块看似很窄，而且位于髁间棘的中央，适合于闭合复位治疗。但是，骨折块比较宽，延伸至胫骨近端关节面的内侧或外侧，通常有内侧半月板卷入骨折间隙。
临床检查怀疑有侧副韧带损伤或者骺板骨折，通常应该需要在硬膜外麻醉或全身麻醉下摄取应力位X线片。如果出现关节间隙异常增宽，表明有侧副韧带断裂，或者为隐匿性骺板骨折。
胫骨髁间棘骨折畸形愈合后，在侧位X线片上可见关节内的骨性突起并向股骨髁间切迹伸展，但需要在膝关节伸直时摄取侧位X线片，以确定骨性突起是否撞击股骨远端关节面。有时需要CT扫描，确定骨折移位程度以及与股骨髁的解剖关系。
六、治疗
（一）非手术治疗
如果为无移位的I型或部分II型胫骨髁间棘骨折适用于非手术治疗。如果患者有严重的疼痛，在无菌条件下抽出关节内积血。然后，在膝关节屈曲10°的位置上用长腿管型石膏固定。通常在石膏固定后1—2周，复查正侧位X线片确定骨折是否发生移位。固定6周后拆除石膏，开始增强股四头肌、腘绳肌肌力和增加膝关节活动功能的康复训练。
某些作者主张在膝关节伸展的位置用长腿管型石膏固定，另有学者建议在膝关节屈曲10°—20°的位置用长腿管型石膏固定。对于有移位的III型胫骨髁间棘骨折是切开复位和内固定手术指征。Bakalim和Wilpulla采取闭合复位治疗10例胫骨髁间棘骨折，无1例有明显的前十字韧带松弛。Smillie认为闭合复位、伸展位石膏固定只适用于骨折块比较大的病例。Meyer和McKeever主张闭合复位治疗的I型、II型骨折、手术治疗的III型骨折使用膝关节屈曲20°的长腿管型石膏固定。
（二）手术治疗
有学者试图对III型胫骨髁间棘骨折进行闭合复位和石膏固定，往往都不能成功，因此，应该采取切开复位和内固定治疗。虽然也可以通过关节镜将卷入骨折间隙内的内侧半月板取出，但使骨折复位和内固定也有比较大的困难。而选择膝关节前内侧手术入路，允许探查两侧半月板，容易将其从骨折下方抽出。继之，在膝关节屈曲10°—20°时将骨折复位和内固定。
一般根据患者年龄选择内固定方法。年幼儿童的胫骨髁间棘骨折块通常比较大，而且软骨成分多，将其复位至骨折床后，使用可吸收缝线从骨折块的周围缝合固定。年长儿童的胫骨髁间棘骨折，其骨折块通常比较小，先使用不可吸收的缝线从前十字韧带的远端作编织缝合，通过在骨骺预制的骨孔后拉紧缝线并打结固定。如果骨折已经发育成熟，因为不考虑骺板的问题，可以使用微型螺丝钉穿入胫骨前棘斜形固定到干骺端上。
（1）切开复位和内固定的技术操作选择膝关节前内侧切口的远端部分切开内侧关节囊，显露胫骨髁间棘骨折块、胫骨近端骨骺上的骨折床，并仔细探查内侧半月板。如果半月板前角卷入骨折块的下方，将半月板前角从骨折块下方拉出，清除骨折床内血肿和松质骨。
接着，从胫骨近端骨骺的前内侧开始，向胫骨骨骺的骨折床斜行钻2个平行的骨孔。从前十字韧带的远端使用1—0不可吸收缝线穿通骨折块，并从其下方引出。然后用缝线引导器将缝线穿入骨孔近端，再从骨骺前方引出。此时将骨折块复位，在膝关节伸直时拉紧缝线并打结固定。完成骨折内固定后，被动伸屈膝关节，确定骨折复位后的稳定程度。用0.9%氯化钠溶液冲洗关节后，分层缝合切口。
（2）术后处理在膝关节中立位或屈曲10°—20°的位置上用长腿管型石膏固定6周。拆除管型石膏后开始增强股四头肌、腘绳肌肌力和膝关节功能活动的康复训练，并逐渐开始负重行走。
七、并发症及其处理
儿童胫骨髁间棘骨折愈合后多数能够恢复正常的关节功能。骨折不愈合非常罕见，但可能发生畸形愈合。III型胫骨髁间棘骨折畸形愈合后，在膝关节伸展时，可发生机械撞击的并发症。如果为年长儿童并有明显的症状可采取骨突切除，重建前十字韧带的止点。Lombardo报道1例胫骨髁间棘骨折，在骨折后3年发生纤维愈合的胫骨髁间棘再次撕脱。
某些II型和III型骨折愈合后，胫骨髁间棘达到了解剖复位，却出现前十字韧带松弛的体征，可能的原因是在骨折之前，前十字韧带曾发生间质性撕裂。Wiley和Baxter在一组45例儿童胫骨髁间棘骨折中发现，60%的病例膝关节伸展范围减少10°以上，但患者没有膝关节不稳定的主诉。Willis等对50例儿童胫骨髁间棘骨折经过4年的随访观察，发现64%病例有前侧不稳定的临床体征，74%的病例有韧带松弛的表现，但患者没有膝关节不稳定的主诉。Janarv对61例儿童胫骨髁间棘骨折平均随访16年，多数病例获得满意的结果，但存在膝关节前方不稳定的病例，却没有随着时间延长而减轻。因此，有前十字韧带松弛病例的远期结果尚不确定。
III型胫骨髁间棘骨折伴有漏诊的侧副韧带损伤或者伴有骺板损伤者，其预后往往很差。Mylle、Reynders和Broos等报道1例11岁的女性儿童用螺丝钉固定前十字韧带断裂，2年后因为前侧骺板早闭，导致膝反屈畸形。
因此，他们建议尽早取出金属内固定，或者使用关节镜进行内固定。
（第八节）膝关节韧带损伤
长期积累的临床经验表明，儿童只有骺板闭合后才可能发生膝关节韧带完全断裂。然而，儿童急性膝关节韧带损伤的文献却不断增多，显然与以前的认识相矛盾。儿童膝关节韧带损伤的发生率明显增加，可能与儿童参加剧烈的体育活动机会增加、多发性创伤病例增多，以及临床医生提高了儿童膝部骨折可伴有韧带损伤的认识有关。
膝部骨骺、骺板骨折仍然比韧带损伤更为常见，14岁以下儿童的孤立性韧带损伤仍然非常少见，因为年幼儿童的韧带远比骺板的强度大。儿童韧带所固有的松弛，也对韧带起着保护作用而免遭损伤。但是，骨骼发育接近成熟的青少年，这种保护作用则明显减弱。Bertin和Golbe复习29例儿童膝部骨折，做出膝部骺板骨折伴发韧带损伤发生率较高的结论。
在1980年以前，关于儿童膝部韧带损伤的文献往往为散在的病例报道，多数作者采取非手术治疗。近年的文献表明，医生们提高了儿童膝部骺板骨折可合并韧带损伤的认识，并主张采取侵袭性的治疗方法。
Stanitski、Harvell和Fu对70例青少年创伤性膝关节内血肿做了关节镜检查，发现7—12岁儿童前十字韧带损伤的发生率为47%，13—18岁儿童前十字韧带损伤的发生率为65%。他们的研究证明，16—18岁的男性儿童、13—15岁的女性儿童参加体育运动增加了前十字韧带断裂的危险。其中60%为孤立性前十字韧带断裂。
Kocher采取对比研究的方法，对25例儿童前十字韧带中部断裂与25例儿童胫骨髁间棘骨折作比较，从年龄、性别、损伤机制、骨骼发育成熟程度以及股骨髁间切迹指数等方面探讨所存在的差别。两组儿童平均年龄、骨龄、性别和损伤机制基本相似，统计学上没有明显的差异。前十字韧带损伤组平均年龄为12岁，而胫骨髁间棘骨折组平均年龄11.5岁。但在股骨髁间切迹指数却有统计学上的明显差异。股骨髁间切迹指数小，意味前十字韧带比较细，似乎更可能发生前十字韧带断裂。
一、应用解剖
前十字韧带起于股骨髁间切迹外侧壁的后缘，止于胫骨髁间棘前部。在膝关节屈伸过程中，前十字韧带发生接近90°的旋转，因此，从功能上可将前十字韧带分成前内侧束和后外侧束，前者在膝关节伸展时紧张，后者在屈曲时紧张。前十字韧带周围有滑膜皱襞。来自腘动脉的膝中动脉穿过后关节囊是为前十字韧带供血的主要血管，还有内外侧膝下动脉的分支穿过脂肪垫为前十字韧带提供部分血液。后十字韧带起于股骨髁间切迹的后内侧，止于胫骨髁间棘的后方。后十字韧带也可分成两个功能束，前外侧纤维在膝关节屈曲时紧张，后内侧纤维在伸膝时紧张。
膝关节侧副韧带主要为膝关节提供侧方稳定作用。膝关节内、外侧副韧带起于股骨远端骨骺，分别止于胫骨近端、腓骨近端骨骺，但内侧副韧带的浅层止于胫骨近端骺板下方的干骺端。
这些韧带的协同作用为膝关节提供稳定。前十字韧带主要限制胫骨的前移，而内侧副韧带的深层结构，是次级限制胫骨前移的结构。后十字韧带主要限制胫骨后移，而外侧副韧带和内侧副韧带的浅层纤维，是限制胫骨后移的次级结构。
儿童时期，这些韧带的强度远比骺板的强度大，因此，可产生骺板或骨骺骨折的张应力，却不能造成韧带断裂。儿童前十字韧带还有胶原纤维与骨骺的软骨膜相延续，而成人的前十字韧带以Sharpey氏纤维的方式直接止于胫骨近端。这种解剖学的差异，可以解释儿童胫骨髁间棘骨折发生率为什么比前十字韧带高的原因。
二、损伤机制
儿童年龄的不同，发生韧带损伤的机制也不尽相同。年幼儿童的典型韧带损伤多为伴发于多发性创伤。
Clanton报道9例儿童因直接损伤导致急性膝关节韧带损伤，5例为汽车撞伤所致，6例发生前十字韧带断裂。
年长儿童多因接触性体育活动，膝关节受到扭转性损伤或者直接撞击产生前十字韧带损伤。Lipscomb和Ander-son报道24例12—15岁儿童在体育运动中发生膝关节扭转性损伤引起前十字韧带损伤。
应该尽可能获得准确的损伤病史，包括损伤时膝关节的位置、损伤侧膝关节的负重状态、外力作用方式，直接应力还是间接应力以及损伤后的肢体位置。青少年可描述自己膝关节被锁住，通常能叙述疼痛的部位、疼痛的严重程度以及损伤与出现疼痛、肿胀的间隔时间。损伤后2小时内迅速出现膝关节肿胀，提示为关节内血肿，通常因前十字韧带损伤所致。
Palmer曾介绍可产生膝关节韧带断裂的4种机制（1）股骨相对于胫骨发生外展、屈曲和内旋活动；（2）股骨相对于胫骨发生内收、屈曲和外旋活动；（3）膝关节过度伸展；（4）膝关节发生前后方向的移位。青少年最常见的损伤机制是在体育运动中负重的下肢受到来自侧方的撞击，股骨相对于胫骨发生外展、屈曲和内旋活动导致韧带损伤。青少年典型的外展、屈曲和内旋性损伤可引起ODonochue三联征内侧副韧带、前十字韧带和半月板损伤。
后十字韧带可因机动车事故或者体育运动产生损伤，前者多伴有其他韧带或骨骼损伤。参加体育运动过程中，足部固定时突然使膝关节屈曲产生胫骨相对于股骨向后移位，是体育运动引起后十字韧带损伤的典型机制。在膝关节屈曲时，直接外力作用至胫骨近端的前方也可产生后十字韧带损伤。如果后十字韧带损伤伴有其他韧带损伤，意味着更严重的创伤所致，通常为扭转和内外翻外力联合作用的结果。
内侧副韧带损伤也比较常见，在体育运动中，膝关节外侧突然遭致直接撞击产生外翻应力导致内侧副韧带断裂，患者通常可感到关节内侧张开和疼痛。儿童从高处坠落，膝关节受到外翻应力作用也可产生内侧副韧带损伤。
孤立性外侧副韧带损伤在儿童中罕见，但直接撞击膝部内侧可造成外侧副韧带撕脱性损伤，通常从腓骨上撕脱或因为股骨远端骨骺损伤。
三、分类
一般从3个方面对膝关节韧带损伤的进行分类（1）解剖学部位；（2）损伤的严重程度；（3）孤立性或复合性韧带损伤所产生膝关节不稳定的方向。
I度韧带损伤是指韧带中少量纤维断裂，又称为扭伤，其只有局部压痛而无关节的不稳定。II度韧带损伤有更多的纤维断裂，引起功能上损害和较重的关节反应，但关节没有明显的不稳定。III度韧带损伤则是韧带完全断裂导致关节不稳定。尽管临床上很难判定，但是根据应力试验产生关节面分离的程度可确定韧带损伤的类型。I度韧带损伤关节面分离<5mm；II度韧带损伤关节面分离介于5—10mm；III度韧带损伤关节面分离>10mm。
韧带损伤的解剖学分类旨在描述韧带断裂的准确部位（表18-10）和产生的膝关节不稳定的方向（表18-11）。
用上述分类方法，例如单平面的内侧不稳定，意味着在膝关节内侧，胫骨与股骨发生异常的分离活动。
前内侧旋转不稳定是指在膝关节内侧，胫骨相对于股骨向前、外侧旋转。当韧带损伤越严重，累及的解剖部位越多则使分类变得更为复杂。但是，确定韧带损伤所产生不稳定的类型则有助于策划治疗和判断预后。
四、临床表现
首先需要仔细询问病史，包括受伤时肢体的位置、是否感到弹响、疼痛的部位，以及损伤与出现疼痛、肿胀的间隔时间等。
