二、儿童下肢骨折畸形愈合
儿童下肢骨折畸形愈合，多见于频脑损伤或脊髓损伤。90%的儿童频脑损伤，在48小时内从昏迷中苏醒；84%的儿童初期为深度昏迷，将来却能自由行走。因此，应该假定儿童颅脑损伤都能完全恢复。如果儿童颅脑损伤，昏迷3天还未苏醒，应该对骨折进行内固定，不仅有助于临床护理和康复训练，而且最初数日的肌肉痉挛，容易引起牵引或石膏固定中的骨折产生成角、重叠移位（图6-13）。虽然非手术治疗能够使骨折愈合，但容易发生不可接受的成角和短缩畸形。因为特殊检查例如CT扫描、MRI检查，以及去手术室清创，都需要搬动患者，难免引起骨折的异常活动，这种异常活动或手法整复，都有増加颅内压的危险，因此，也是骨折内固定的手术指征。儿童急性四肢瘫痪或截瘫伴有长管状骨折者，也是切开复位和内固定的适应证，可以避免发生压疮，有助于临床护理和康复训练。
Bohn-Durbin提出要注意浮膝损伤即同侧股骨和胫骨骨折的处理。虽然10岁以下儿童对双90度牵引和小腿石膏固定，继之更换髋人字石膏固定这种非手术治疗反应良好，但年长儿童的股骨牵引，40%的患者发生成角畸形、不愈合和再骨折等并发症。与其相反，内固定治疗的股骨骨折，却很少发生并发症。值得强调的是，浮膝损伤的胫骨骨折却容易出现并发症，即使采取内固定或外固定器治疗，年长儿童的并发症高达50%，主要与创伤的严重程度有关，而不是年龄问题。
（第八节）交叉连接
交叉连接（crossunion）是儿童前臂骨折最严重的并发症，但非常少见。由于患者丧失前臂的旋转活动，因而产生明显的功能障碍。通常需要与骨化性肌炎相鉴别，后者在临床上更为常见，却很少影响前臂的功能。儿童前臂交叉连接多位于桡尺骨近端1/3，特别是桡骨近端粉碎性骨折，是产生交叉连接最大的危险因素，因此，比单纯性开放性骨折更可能产生交叉连接。有报道髓内钉固定也可能发生前臂交叉连接。其他危险因素包括骨折严重移位、未完全复位、骨膜嵌入骨折断端、延迟切开复位、反复手法整复，以及桡尺骨骨折处于同一水平。
Vince和Miller主张至少在交叉连接后1年，才允许考虑切除手术。核素骨扫描有助于确定是否完成愈合反应，即核素摄取量与邻近骨骼相似或相同，是完成愈合反应的可靠指征。在实施骨桥切除时，需要将骨桥及其骨膜完整切除，以减少复发的机会。为了防止复发，也有些作者采取硅胶、自体脂肪填塞在桡尺骨之间（图6-15）。如果切除手术延迟过长，容易发生软组织挛缩，则不能完全恢复前臂的旋转功能。
胫腓骨骨折后也可能发生交叉连接，在治疗原则上，与桡尺骨交叉连接相似，也允许在1年后作骨桥切除，恢复胫腓骨在踝关节水平的旋转活动。另一可供选择的方法，是切除一段腓骨，使用螺丝钉将腓骨远端与胫骨远端骨骶相固定。
（第九节）迟发性成角畸形
年幼儿童的胫骨近端干骺端骨折容易出现迟发性成角畸形，通常为胫骨近端干骺端无明显移位的骨折，或者容易复位的骨折，往往为单纯性胫骨骨折，并且在顺利愈合后数月出现进行性外翻畸形，产生明显的外观异常。一般在骨折后18个月至2年内，经过塑型而逐渐改善。
尽管有多种理论解释其发生机制，骨折引起的血管反应，刺激胫骨近端内侧骺板生长加速是最可能的发生机制。Ogden复习17例儿童胫骨近端骨折，发现胫骨近端与远端的生长都有加速现象，而且在胫骨近端发生非对称性过度生长。有趣的是，胫腓骨近端截骨矫形术后，也能诱发胫骨近端进行性外翻畸形，并且术后畸形容易复发。因此，对于没有自行塑型的病例，应该尽可能推迟矫形手术时间，因为年长儿童术后复发率比较低（图6-17）。
肘内翻或提携角减少是肱骨外髁骨折常见的晚期并发症，多数病例没有明显的功能障碍及外观异常。So曾指出无移位的外髁骨折、提携角平均10°，或者有移位骨折、提携角平均9.6°，应该采取切开复位和内固定。然而，未复位的外髁骨折更容易产生严重的肘内翻畸形。肱骨远端外侧因血供増加，产生过度生长是产生肘内翻的可能机制。
（第十节）髋臼Y形骶板软骨损伤
儿童创伤性髋臼Y形骺板软骨损伤并不常见，但10岁以下儿童的髋臼骺板软骨损伤，可导致提早闭合及髋臼变浅，从而产生髋臼-股骨头不匹配或半脱位，需要髋臼重建手术。单纯性Y形骺板软骨移位性骨折，具有良好的预后，而挤压性损伤却容易造成骺板早闭，产生髋臼发育障碍的不良结果，但在初期X线片上，很难做出诊断，CT扫描却有助于诊断。某些间接征象，例如伴有股骨颈骨折、股骨近端骨骺分离、创伤性髋脱位，以及伴有骨盆骨折，往往意味有髋臼Y形骺板软骨挤压性损伤。严重的Y形骺板软骨损伤也常有骶髂关节损伤，导致髂骨发育紊乱。年长儿童因生长潜力小，此种损伤通常不产生有临床意义的生长紊乱。
有时同时伴发股骨近端生长异常，随着股骨头骨骺的増大，出现向外上方移位，从而増加髋臼上部的压力，影响正常的软骨内骨化，使髋臼指数増大，产生相似于脑瘫儿童伴发髋关节半脱位的改变。实验所诱发家兔的Y形骺板软骨闭合，也支持这种假说。如果早期发现Y形骺板软骨骨桥，也是骨桥切除和脂肪填塞的适应证，实际上是在Y形骺板软骨完全闭合，才能做出诊断。
CT扫描对评价骨盆骨折，特别是伴有骨软骨损伤很有帮助。如果出现持续性关节间隙増宽，即使缺乏髋脱位的病史，也应该怀疑曾发生髋关节脱位。关节造影没有诊断意义，但核素骨扫描却有助于评价股骨头的血供状态。儿童骨盆骨折的手术指征问题，一般认为只有髋关节不稳定和严重的股骨头移位，才考虑切开复位和内固定。
（第十一节）股骨干骨折的过度生长
股骨干骨折可产生平均1cm的过度生长（介于0.4-2.7cm之间）是大家熟知的现象。Shapiro发现这种现象与儿童年龄、股骨干骨折的水平，以及愈合时的位置，都没有明显的关联，但2岁以下儿童不出现过度生长。Stephens认为过度生长与骨折断端重叠有关，归因于有更多的骨膜剥离。过度生长也发生在整个下肢，同侧胫骨通常产生平均0.29cm的过度生长（0-0.5cm）。82%的股骨骨折出现过度生长，其中78%的病例在骨折后18个月内产生过度生长，9%的病例为持续、缓慢的过度生长，直到骨骼发育成熟。Staheli注意到44岁的儿童，过度生长的幅度更大。文献资料表明，过度生长是血运増加的结果是一种愈合反应，并非是对骨骼短缩的代偿机制。此种现象对医生的启示，使年幼儿童的股骨干骨折重叠1-1.5cm，有望克服过度生长的问题。然而，髓内钉固定或外固定器治疗的儿童股骨干骨折，因恢复了骨骼的长度，却带来了过度生长问题。
Hunter-Hensinger曾报道未累及骶板的股骨骨折，产生整个下肢骶板自发性完全早闭，导致肢体严重的短缩畸形，其他学者也发现了这种现象。
上肢骨折后发生过度生长却非常少见，大组前臂骨折病例研究证明，桡尺骨骨折很少出现过度生长，平均不超过0.44cm。Davids注意到儿童肱骨外髁骨折，偶有发生外侧过度生长，并产生外观异常。
（第十二节）骨折不愈合
儿童长骨骨折不愈合非常少见，根据MayoClinic的大组病例统计，其中儿童胫骨骨折不愈合约占50%，依次为股骨、尺骨、肱骨、桡骨和腓骨。一般认为，高能量损伤、开放性骨折伴有软组织损伤或感染，容易发生不愈合。
Cullen发现粉碎性骨折、多节段骨折，是延迟愈合最有意义的预测因素。深部感染增加了不愈合的发生率，而不适当的切开复位和内固定，特别是产生骨折分离的内固定，也是产生不愈合的重要因素。年龄是另一个因素，11—12岁儿童的骨折，比6岁以下儿童相同的骨折，明显的增加了不愈合的危险。骺板骨折不愈合多见于感觉异常的儿童，例如罹患脊髓发育不良、截瘫的病例。
儿童骨折不愈合的治疗，通常也需要采取与成人病例相似的治疗方法。
为了改善骨内膜的成骨能力，切除骨折断端的致密纤维组织和软骨痂，使两端的骨髓腔相通。一般需要采取内固定和自体骨移植，特别是髓内钉固定，有助于保持骨折的稳定。虽然钢板螺丝钉固定，能够提供坚强的内固定，但需要广泛的剥离骨膜及周围软组织，并有减少骨骼血流之虞。Ilizarov外固定器不仅能够治疗假关节，还允许同时矫正成角畸形、进行骨骼延长。
肱骨外髁移位型骨折不愈合是儿童常见的骨折不愈合，初期只有轻度的分离，但随着软骨折页断裂，在石膏固定早期可发生明显的移位。因此，非手术治疗的移位型外髁骨折，必须密切随访观察。一旦出现骨折移位，因为旋转使外髁表面离开干骺端骨折床，容易出现骨折不愈合。
为了防止外髁骨折再移位和不愈合，Flynn主张骨折间隙>2mm时，应该采取切开复位和克氏针内固定治疗。
肱骨外髁骨折不愈合的治疗，应该根据骺板是否开放、外髁移位的程度，选择治疗方法。如果骺板仍然开放，外髁虽有移位，但在可接受的范围内，多数学者主张尽早使用克氏针内固定和骨移植治疗。延迟处理可引起外髁骺板早闭，从而失去改善肘关节功能的良好机会。对于骨折无明显的侧方或旋转移位，允许采取切除纤维组织和骨移植。假若有比较大的移位，通常需要切除更多的纤维组织，使外髁复位至骨折床上，再用螺丝钉或螺纹克氏针固定，但可能产生肘关节活动受限。为了防止发生骨折块缺血性坏死，无论采取哪种手术方法，都应该尽可能减少软组织的分离，但必须使外髁骨折块复位，才能避免发生肘关节不稳定和迟发性尺神经麻痹。晚期病例因不可能复位，只能采取原位固定，保留肘关节的最大活动范围，再根据需要实施髁上截骨，恢复肱骨的力线。
儿童腕舟骨骨折不愈合，通常见于年长儿童，并在初期遗漏诊断所致。早期使用石膏固定，很少发生骨折不愈合。切开复位、骨骼移植和内固定，是成人舟骨骨折不愈合的标准治疗。这种方法也适用于儿童舟骨骨折不愈合的治疗。选择掌侧手术入路，自体骨骼移植和使用内固定，是舟骨骨折不愈合的经典方法，儿童可采取相似于成人的手术方法，治疗舟骨骨折不愈合（图6-20）。
但是，儿童因为舟骨体积小，增加了手术操作的难度，而且选择内固定物也是一个因素，儿童使用无螺纹克氏针，可能比舟骨螺丝钉更好。
腓骨远端因创伤性缺失、感染或手术切除，由于丧失了腓骨远端的扶壁作用，通常可产生踝外翻畸形。利用踝关节韧带使腓骨干向远端移位，可补偿腓骨短缩1cm左右。如果在骨骼发育成熟之前2年内，发生腓骨远端骺板早闭，腓骨干下移却不足以补偿腓骨短缩畸形，从而出现距骨外移，导致踝外翻畸形。如果骨折不愈合的间隙很小，应该采取切开复位和骨移植。假若间隙比较大，则需要实施腓骨远端截骨、截骨远端下移，并用螺丝钉与胫骨远端骨骺固定。这种手术方法也是切取腓骨作移植材料的常规操作。
（第十三节）次骨折
