（1）对症治疗作用：胆碱酯酶抑制剂只能用以治标，并不能改变其根本的免疫病理过程。曾报道把实验性自身免疫性重症肌无力动物分成两组，一组用而另一组不用胆碱酯酶抑制剂治疗，过一时期处死作病理检查。发现治疗组动物之神经—肌肉接头处的病理改变远较非治疗组为重。有些病人开始用小剂量而后渐增量，乃至用最大量也无效，甚至腾喜龙试验也阴性，即胆碱酯酶抑制剂只能用以治标，不宜单独长期使用。一般应配合其他免疫抑制剂等治疗。危象期间抢救时可短期应用。有些年幼首次起病眼型病孩，因2年内1/4可望自发缓解。这种病人可先单独用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3～6个月无效，则必要时考虑加用肾上腺皮质激素。胆碱酯酶抑制剂治疗能明显减轻，尤其于较轻病例的重症肌无力症状，在投予此类制剂，如腾喜龙后其肌力有快速、短暂的减轻，高度提示重症肌无力的诊断，但这对重症肌无力的诊断来说并非病理特征性的。较重的全身型重症肌无力病人，经肾上腺皮质激素治疗后，在起始的无力加重期后可致明显好转。因为需要长期治疗，所以有些作者为取得持续的好转而提出用肾上腺皮质激素隔日治疗。对顽固的病例，则需用其他免疫抑制剂治疗。乙酰胆碱酯酶抑制剂抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱降解。最常用的是溴化吡啶斯的明。剂量范围为90～720mg/d。
（2）适应证：适用于除胆碱能危象以外的所有重症肌无力病人。
（3）作用机制：主要是通过动用乙酰胆碱存贮部分中的“过剩部分”和使乙酰胆碱降解速度减慢，结果使神经—肌肉接头处乙酰胆碱量增加一倍，从而增加乙酰胆碱击中乙酰胆碱受体的机会，提高其安全系数，有利于神经—肌肉接头处的传导，而使肌力有所恢复。新斯的明的化学结构与毒扁豆碱相似，是人工合成的化合物。若将运动神经切断，等其神经末梢变性后再用新斯的明，仍有骨骼肌兴奋作用。新斯的明除能增加乙酰胆碱外，还能直接作用于终板，故它对骨骼肌的作用较强。
121常用的胆碱酯酶抑制剂有哪些，各有什么特点？药名常用量作用持续
时间主要作用
肌群折算剂量
（mg）用法甲基硫酸新斯的明10～15mg/次30～60min四肢05注射溴化新斯的明225～180mg/d3～6h四肢150口服美斯的明60mg/d4～6h四肢50口服溴化吡啶斯的明90～720 mg/d2～8h球部600口服
122新斯的明有什么特点？
（1）药性：是人工合成、化学结构与毒扁豆碱相似的化合物。甲基硫酸新斯的明溶液稳定性好，供注射用。但口服后大部分于肠内破坏，只有未被破坏的部分被吸收，故口服的有效剂量为注射剂量的30倍。一般注射甲基硫酸新斯的明用05mg，口服需用溴化新斯的明15mg。对肢体无力效果较好。
（2）副作用：它对胃肠和膀胱平滑肌的作用也较强。但在治疗重症肌无力的有效剂量时对心血管、多种腺体和虹膜的作用较不明显。
（3）口服：口服约15min起效，30～60min作用达高峰，持续2～6h，其后迅速消失，故日服量及每2次用药的间期需因人而异。自45mg每日3次（135mg/d）到每2小时1次（日服量一般不超过180mg，通常为150mg）。一般在进餐或作特殊体力劳动前15～30min可口服15mg。
123溴化吡啶斯的明有什么特点？
（1）药性：为胆碱酯酶抑制剂，糖衣片含60mg。
（2）作用：有起效温和、平稳，作用时间较长（2～8h）和逐渐减效等特点，故一般投药间期为6～8h，对延髓支配的肌肉无力效果较好。
（3）用量：治疗重症肌无力可口服60～180mg，每日2～4次，病情严重者可酌情加量。病情一旦控制，作用可维持过夜。
（4）合并用药：对某些病例可与溴化新斯的明合用，一般白天和晚上用吡啶斯的明而早晨用溴化新斯的明。
（5）副作用：很缓和，一般无需加用阿托品。因会加强吗啡及其衍生物和巴比妥类的作用，合并应用时应注意。必要时可用硫酸阿托品以对抗其M胆碱系副作用。
124烃磷酸盐有什么特点？
此组胆碱酯酶抑制剂包括双异丙基氟硫酸盐、四乙基焦磷酸盐、六甲基四磷酸盐、八甲基焦磷酸胺。此类药物曾风行一时，但由于它们能通过血脑屏障，其中枢突触作用较季胺类化合物强，常致头痛、噩梦和人格改变，故临床上现多已弃用。
125怎样调整胆碱酯酶抑制剂的用量？
在用正压人工呼吸的情况下，可借腾喜龙试验来调节胆碱酯酶抑制剂的用量。病情危重时，宜先用胃肠道外给甲基硫酸新斯的明。因静脉注射有致心跳骤停和血压下降的可能，故多用肌肉或皮下注射。待病情基本稳定后改为口服。先用短效的溴化新斯的明，后渐过渡到长效的吡啶斯的明。
126重症肌无力药物的选用和剂量是如何决定的？
（1）甲基硫酸新斯的明：甲基硫酸新斯的明静脉注射的M胆碱系副作用是有时可致严重心动过缓、血压下降、甚至心脏骤停。应尽量避免静脉注射，必要时可与硫酸阿托品并用。
（2）溴化新斯的明：溴化新斯的明口服约30～60min作用达高峰，持续3～6h，对四肢无力者效果较好。口服用量需因人而异，225～180mg/d。
溴化吡啶斯的明是一种胆碱酯酶氨基甲酸盐抑制剂，已用于治疗自身免疫性重症肌无力有几十年，因它带电，且是四元化合物，故不易通过血脑屏障。有些研究提示，应急可能改变血脑屏障的完整性而吡啶斯的明可进入脑。评估急性和重复束缚性应急在胆碱能毒性上的作用（即自主神经功能障碍和不随意运动）和在急性或反复给吡啶斯的明后脑局限性胆碱酯酶抑制作用。吡啶斯的明急性口服最大可耐受量约为30mg/kg。用最大可耐受剂量后半到4h全血胆碱酯酶抑制作用达高峰，而最小抑制为<；20％。
（3）美斯的明：美斯的明15mg一片，作用维持4～6h。乙酰胆碱酯酶抑制剂抑制神经—肌肉接头处乙酰胆碱降解。最常用的是吡啶斯的明。剂量范围为90～720mg/d。
127胸腺切除后的用量如何调整？
在胸腺切除后一段时期内，个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态。当病人于术后所用胆碱酯酶抑制剂的量即使与术前相同、甚至更少时，也有过量、甚至发生胆碱能危象之可能。为此我们作了前瞻性研究，重症肌无力胸腺摘除病人按其术后胆碱酯酶抑制剂用量随机分为3组，依次为与术前用量相同，为术前半量和完全停用，直到必要时再重新开始应用。结果发现：术后用术前半量，第三天改为全量组的效果最好。
128胆碱酯酶抑制剂的副作用有哪些？
胆碱酯酶抑制剂有毒覃碱样（M）和烟碱样（N）胆碱两方面作用。
（1）N胆碱系作用：当用量适当时，对重症肌无力起治疗作用，使肌力增加；当过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化传导阻滞而表现为不同程度的意识障碍，甚至昏迷。
（2）M胆碱系作用：在治疗重症肌无力中纯属副作用。重者可因心脏骤停、血压下降而致死亡，故在治疗过程中，一般不宜用M胆碱系的拮抗剂。因轻度的M胆碱系作用有时可能是其严重副作用的先兆，应引起病人和医生的警惕。
常见的副作用包括：腹痛、腹泻和流涎。对某些肌肉可能剂量不足时，而对另一些肌肉可能已经过量。增加剂量可能使肌无力加重（胆碱能危象）。每4小时给药1次。新斯的明是短效药物。
胆碱酯酶抑制剂过量所引起的腹痛、腹泻等是由于乙酰胆碱过量所引起的M胆碱系功能亢进所致，一般用阿托品类药物可对抗。我们遇到几例长期应用大量胆碱酯酶抑制剂并有严重腹痛、腹泻，并为此而由外地专程来京就医，长期应用阿托品类药物无效，我们试用中药“四神丸”结果取得良好疗效。
129血浆交换是怎样治疗重症肌无力的？
血浆交换几乎总是在开始治疗后48h内有效。持续几周后，病人病情加重到治疗前水平。此治疗常限于急性加重或准备做胸腺摘除者。副作用包括：眩晕、恶心、心律不齐，常为轻度。适应证：血浆交换能致重症肌无力病人明显且暂时性的好转。现在看来其主要作用是停止严重的重症肌无力进展，直到其他治疗起作用。一般仅用于重症肌无力危象的治疗或胸腺摘除术前的准备，可与肾上腺皮质激素等免疫抑制剂合用，取长补短，可获长期缓解。胸腺摘除术前准备常用到。
用法：交换量每次2～25L，第一周3次，隔日一次，连用3～8（平均5）次。血浆交换第一周隔日一次，共3次，其后每周1次。交换每次用健康人血浆1500ml和706血浆代用品500ml。置换当天及其后每天于清晨进行临床评分，并每日清晨取血查乙酰胆碱受体抗体。疗效：用血浆交换治疗重症肌无力有效。血浆交换治疗起效快，在抢救肌无力危象中有重要价值，但单独使用疗效欠持久，疗效维持时间取决于乙酰胆碱受体抗体的半衰期，一般6～10d后症状复现。适当应用可减少副作用。
130血浆交换的作用机制是什么？
在评估血浆交换治疗重症肌无力病人PBMC合成细胞因子作用的时候发现：血浆交换后当即，PBMC产生IL-2减少，而IL-1β产生增加。仅用血浆交换治疗第二天，其PBMC产生IL-2重新回升，而IL-1β仍然继续维持在较高水平。但接受血浆交换和大剂量甲基强的松龙经静脉冲击治疗的，与仅用血浆交换的相比，其PBMC产生IL-2仍维持在低水平。反复用血浆交换加大剂量甲基强的松龙经静脉冲击治疗者，当其PBMC产生IL-2逐渐减少时，其重症肌无力病情也有改善。这些结果显示：血浆交换对重症肌无力病人有下调PBMC产生IL-2和上调IL-1β的产生作用，而血浆交换和大剂量甲基强的松龙经静脉冲击治疗联合应用于重症肌无力病人，则可抑制其IL-1β合成，而使重症肌无力好转。
131血浆交换的副作用是什么？
血浆交换治疗的病人中，有些人在血浆置换过程中出现不同程度副作用，包括口周麻木、四肢麻木。荨麻疹、寒战、发热和低血压等，经对症处理后好转。
若在置换过程中，血浆代用品比例过大，则病人可能因血免疫球蛋白减少而易患继发感染，而继发感染又有诱发重症肌无力危象之可能。
有的在连续治疗5～6个月时，病情复发或恶化。这可能是因为血浆交换使血中乙酰胆碱受体抗体排空，结果有可能会反馈地致乙酰胆碱受体抗体一过性合成增多，而使在交换间期病情加重。
132什么是免疫吸附柱？
用免疫吸附或血浆交换紧急治疗重症肌无力危象，观察难治性重症肌无力或有严重肾上腺皮质激素或硫唑嘌呤副作用的病人，用长期免疫吸附治疗，每隔2天免疫吸附治疗1次直到部分缓解（改良Osserman记分<；2），而后口服免疫抑制剂减量，免疫吸附频度根据临床症状调节。结果证明：免疫吸附能减少口服免疫抑制药物用量，尤其是对肾上腺皮质激素或硫唑嘌呤有禁忌、耐药或副作用的病人。约50％病人能停用免疫吸附且减少免疫抑制药物的用量。
133什么是淋巴交换疗法？
血浆交换的疗效不够持久是由于再度产生乙酰胆碱受体抗体，而重症肌无力病人血清中的乙酰胆碱受体抗体由B细胞产生。研究人员设想用去除血中淋巴细胞来延长其疗效，于是提出用淋巴细胞交换法。淋巴细胞交换法是定期用正常人血淋巴细胞来置换病人血淋巴细胞，以去除产生乙酰胆碱受体抗体的B淋巴细胞及其相应的辅助性T细胞。此疗法与血浆置换合用可延长血浆置换的疗效，但仍未能解决其根本的异常免疫应答问题，不久病人体内又出现产生乙酰胆碱受体抗体的B细胞及其相应的辅助性T细胞，于是病情又复恶化。20世纪80年代一度曾风行一时，后渐趋弃用。
134如何进行大剂量免疫球蛋白治疗？
（1）用量及用法：04/（kg·d）静脉点滴，连续5d为一疗程。用经过酶降解的多价免疫球蛋白静脉滴入，5d内总量为1～2g/kg。
（2）疗效：静脉给大剂量免疫球蛋白，04/（kg·d）连续5d的效果可与血浆交换媲美。大剂量静脉免疫球蛋白治疗有效，据报道与血浆交换相仿，但我们体会还是稍逊于血浆交换。大部分病人于注射后第10和15天病情有明显好转。原需用鼻饲或人工呼吸器者可停用，且乙酰胆碱受体抗体水平降低，第25天可达病前水平。作用可持续约60d。
135免疫球蛋白治疗的作用机制是什么？
静脉注射大剂量γ-球蛋白后，随重症肌无力临床病情好转同时伴血中乙酰胆碱受体抗体下降。认为其作用机制是由于降低乙酰胆碱受体抗体。但静脉注射大剂量γ-球蛋白取得临床效果时，并非总是伴有血清乙酰胆碱受体抗体下降。治疗后若用常规免疫沉淀法测定乙酰胆碱受体抗体，与治疗前相比有下降。若在沉淀法检测过程中增加抗人IgG用量，则测得的乙酰胆碱受体抗体含量并无下降。这可能是由于经治疗后病人血中IgG增高消耗了一部分作为第二抗体的抗人IgG，但一部分真正的乙酰胆碱受体抗体却不能沉淀下来而未能被测出，故显出乙酰胆碱受体抗体下降的假象，若在此检测系统中增加抗人IgG量，结果发现治疗前、后病人血乙酰胆碱受体抗体量并无明显变化。在治疗几天后，病人乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体结合的亲和力明显下降。所以，大剂量γ-球蛋白治疗之所以能迅速取得临床疗效可能应归为外源性IgG使乙酰胆碱受体抗体的结合能力减弱，而不一定是由于乙酰胆碱受体抗体效价下降。用酶降解法制备的多价免疫球蛋白治疗重症肌无力危象病人，并测定血浆C3C，因为C3C是C3的降解产物可作为补体激活的一种超敏指标。临床上取得明显好转者几乎均伴血浆C3C相应降低，提示其补体激活的调节可能是大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗重症肌无力的可能机制之一。
136胸腺摘除的适应证是什么？
