第14章 胆碱酯酶抑制剂的特性是什么？(3)

（3）病情恶化，又不适于或拒绝作胸腺摘除的重症肌无力病人。

148肾上腺皮质激素的作用机制是什么？

（1）免疫抑制：抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使神经—肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。也抑制针对骨骼肌其他成分的抗体。肾上腺皮质激素治疗2月后，重症肌无力病人血清乙酰胆碱受体抗体和IL-6水平下降。治疗前后血清乙酰胆碱受体抗体与IL-6效价明显呈正相关。

（2）易化作用：使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。

（3）再生：使终板再生，使突触后膜乙酰胆碱受体数目成倍增加。

149肾上腺皮质激素大剂量冲击疗法的适应证和方法是什么？肾上腺皮质激素是当前治疗重症肌无力最常用的免疫抑制剂。

（1）适应证

A单纯眼型重症肌无力病人。单用胆碱酯酶抑制剂无效者。

B胆碱酯酶抑制剂疗效不理想，又不愿或无法作胸腺摘除的全身型重症肌无力病人。

C病情恶化，又不适于或拒绝作胸腺摘除的重症肌无力病人。

（2）作用机制

A免疫抑制：抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使神经—肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。也抑制针对骨骼肌其他成分的抗体。肾上腺皮质激素治疗2个月后，重症肌无力病人血清乙酰胆碱受体抗体和IL-6水平下降。治疗前后血清乙酰胆碱受体抗体与IL-6效价明显呈正相关。

B易化作用：使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。

C再生：使终板再生，使突触后膜上乙酰胆碱受体数目成倍增加。

(3)剂量：肾上腺皮质激素的副作用不容低估。一般认为：就副作用而言，短期大剂量较长期大剂量为小。

大剂量冲击疗法的适应证为：危重病例，已经用气管插管及人工呼吸器者，为争取短期内取得疗效者。

方法：

A相继连续应用：由静脉点滴甲基强的松龙1000mg/d开始，每三天减半量，即：1000mg/d×3d，500mg/d×3d，250mg/d×3d，125mg/d×3d。以后改为片剂口服。60mg/d×3d，30mg/d。以后分为两种情况：一种，继续住院，或能经常随诊者。减量可快些。另一种，出院或不能经常随诊者。则每两周减一次，每次减去隔日的5mg，先到40mg qod。而后仍每两周减一次，直到完全停用。

B若中途有病情波动，则需随时调整剂量，必要时加用其他免疫抑制剂。

C若胸腺摘除术后为撤人工呼吸器而应用者，则减药时可更快些。若非胸腺摘除术后而是仍需用药物治疗，应在开始用冲击疗法时，同时加用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤或环孢素A等。

150不同的肾上腺皮质激素如何进行剂量折算？

常用的肾上腺皮质激素换算表

药名抗炎作用潴纳作用折算剂量（mg）氢化考的松1010300考的松0808250强的松350350甲基强的松龙400350地塞米松30000075

151如何进行小剂量递增激素疗法？

因大剂量冲击疗法开始时，部分病人会有些短期加重，故20世纪60年代提出自小剂量递增法开始治疗，以期减少、减轻、甚至消除其早期加重。国内过去也主张用渐增法：每2周增加10～20mg，直至症状稳定。一个月后，每2周减少10～20mg，直至隔日长期维持。维持剂量：眼型：03mg/kg，全身型：05mg/kg。10岁以下，剂量减半。但几十年的临床实践证明：小剂量递增法既不能减轻，更不能消除，而只能推迟其病情加重，故一般主张弃用。也有主张由中等剂量开始：强的松60mg/d开始，若病情继续加重，则增量，若病情稳定甚至好转趋势，则酌情减量。但此种用法，维持时期较长，副作用较大。

152为什么说激素大剂量递减优于小剂量递增疗法？每日激素大剂量递减比小剂量递增开始疗法的优点：

（1）短期内可达满意疗效，可减轻肾上腺皮质激素的副作用；

（2）短期内可减用乃至停用胆碱酯酶抑制剂，使治疗简单化；

（3）若加重，多于治疗开始时期，当时医生、护士、病人和家属对此均较警惕；

（4）病人可早日恢复正常生活，继续在门诊随诊、治疗；

（5）开始治疗后，病人病情持续、明显好转，减量乃至停药后行胸腺摘除术，可使手术并发症明显减少。

153肾上腺皮质激素的疗效如何？

疗效各家报道不一，这可能与肾上腺皮质激素的用法和用量不同有关，也可能部分与疗效判定标准不同有关。多数报道疗效较好、肯定。住院病人70％～100％有好转，80％～90％病人有效，缓解278％，显效526%。高龄、胸腺瘤者较好。疗程与病程无关。一般05～60d（平均132d）起效，故应当用足量60d才能宣告无效。疗程维持3个月到10年，平均38年。随访病人11年，痊愈457％，显效371％，好转86％，无变化69％，死亡17％。用肾上腺皮质激素治疗重症肌无力病人远期有效，小儿重症肌无力用肾上腺皮质激素对照治疗也有效。用肾上腺皮质激素，尤为大剂量开始可能发生起始时症状短期加重，最终可能需要60～80mg/d，而后改为隔日用药。至少1/3病人会取得明显好转。长期维持量常为隔日75～10mg已足够。

154大剂量肾上腺皮质激素和大剂量免疫球蛋白疗效比较有何差异？30例重症肌无力病人用大剂量肾上腺皮质激素冲击治疗，临床绝对记分于治疗前为1997±517，治疗后为1168±512，差值829±503，即治疗后明显好转。32例重症肌无力病人用大剂量免疫球蛋白治疗，临床绝对记分：治疗前为1923±454，治疗后1474±421，差值449±453，治疗后也是明显有效。两种疗法比较，大剂量肾上腺皮质激素冲击疗法明显优于大剂量免疫球蛋白。

155肾上腺皮质激素的副作用有哪些？

虽疗效较好，但副作用及危险性也不容忽视。约667％病人有不同程度副作用：库欣体型（33％）、白内障（26％）、体重增加（18％）、糖尿病和高血压（各12％）。国内报道：未出现肌无力加重，副作用总发生率164％，库欣综合征103％，糖耐量异常26％，高血压34%。

156激素治疗导致早期病情加重的可能机制是什么？(1)直接抑制神经—肌肉接头处传递：由于对神经—肌肉接头处传递功能的直接急性抑制，表现为低频重复电刺激波幅递减现象更明显和最大随意收缩力降低。

(2)诱发胆碱能危象：增强胆碱酯酶抑制剂的作用而易促发胆碱能危象。

(3)血乙酰胆碱受体抗体增高：给重症肌无力病人用强的松治疗（100mg/d），其中尚配合血浆交换每周3次共2周，用标准的免疫沉淀法测乙酰胆碱受体抗体，用定量的疲劳试验记录其临床情况，用低频重复电刺激神经以记录其波幅递减现象。给予首剂100mg强的松后4h，当作低频重复电刺激时，大部病人示有波幅递减现象。治疗5～6d后，单用强的松治疗的病人大部示临床病情加重及低频重复电刺激的波幅递减现象。而既用强的松又配合血浆交换的病人无1例有临床加重和低频重复电刺激波幅递减现象。所以认为：肾上腺皮质激素所致重症肌无力恶化可能是由于血清乙酰胆碱受体抗体增高。由于血浆交换可使血清乙酰胆碱受体抗体水平下降，故可对抗由肾上腺皮质激素所致的重症肌无力病情加重。早期加重与其后的疗效无关。因有早期加重之可能，故应在有辅助呼吸器，最好是在有加强病房的医院内行此项治疗。

157早期病情加重的几率和持续时间有什么规律？

我们用甲基强的松龙冲击治疗法治疗重症肌无力病人，于治疗期间肌无力加重时分别进行临床评分、低频重复电刺激、血清乙酰胆碱受体抗体测定。结果显示甲基强的松龙冲击治疗重症肌无力后临床显效率一周时58％，4周时78％，有效率94％；部分病人出现一过性肌无力加重；加重后低频重复电刺激波幅递减幅度较加重前明显增加，而血清乙酰胆碱受体抗体效价无明显变化。结论：甲基强的松龙冲击治疗重症肌无力，56％病人早期可出现不同程度的一过性肌无力加重，其中轻—中度加重占65％，重度加重占35％，14％累及呼吸肌，6％出现危象；加重多出现于治疗后的1～7（3±2）d，持续时间1～18（4±3）d；早期一过性肌无力加重可能与激素直接抑制神经—肌肉接头处传递有关。

158环孢霉素A的治疗效果如何？

（1）肾上腺皮质激素加环孢素霉A治疗重症肌无力和多发性硬化的有效率分别达7778％和8750％。

（2）服用环孢霉素A治疗1个月内，其副作用出现率较高，主要以肾功能异常为常见，多以尿素氮升高为主。

（3）应用环孢霉素A后较常见的副作用是头晕、恶心、心悸。

（4）环孢霉素A血浓度变化个体差异很大，但同一个体比较其中毒浓度明显高于非中毒浓度。

结论：环孢霉素A治疗神经系统自身免疫性疾病有效、安全，服用环孢霉素A，开始用药1个月内每周定期复查肝、肾功能，结合临床病情及时调整剂量，实施个体化给药。总之：环孢霉素A治疗某些重症肌无力病人是一种有效的治疗。

159硫唑嘌呤的适应证和作用机制是什么？

除肾上腺皮质激素外，硫唑嘌呤是最常用的免疫抑制剂，剂量高达25mg/（kg·d），可能需要数月显效。血常规和肝功能必须正常。

适应证：当其他药物治疗无效时，有时硫唑嘌呤有效。有些病人因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺皮质激素，或有些病人用此种治疗不能耐受，应考虑硫唑嘌呤。

作用机制：硫唑嘌呤在体内先降解为6-巯基嘌呤，再转成活性物质6-巯基嘌呤核糖苷。此活性物质与正常核酸代谢所需的肌苷酸结构相似，故在淋巴细胞合成鸟苷酸和腺苷酸过程中能与肌苷酸竞争酶类而妨碍其合成。6-巯基嘌呤核糖苷可通过反馈作用妨碍肌苷酸前体（5磷酸核酸）的合成，这也影响核酸的合成。