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第99章 辽宁海城豆奶中毒事件

2003年3月19日上午,海城兴海管理区所属站前、前教、后教、钢铁、铁西、兴海、银海、苏家8所小学4900名学生、260名教师分批集体饮用了由鞍山市宝润乳业有限公司生产的“高乳营养学生豆奶”。当日上午10时20分,部分学生陆续出现了腹痛、头晕、恶心等症状。但是经医生检查过后,并没有发现明显的临床表现。3月19日下午3时,鞍山市卫生监督所接到了海城市卫生监督所的报告,称海城市兴海区铁西小学40人因饮用学生豆奶而发生集体中毒,目前正在广济医院接受治疗。而此时,距铁西小学二年级一班第一个学生称腹痛约4个多小时。到3月20日起,出现类似症状的学生人数不断增加,且部分症状已经缓解的学生在家长的带领下再次入院就诊。截至4月11日中午,共有2556名学生出现不同程度的不良反应,有44名学生在当地医院接受治疗,85名学生在外地接受治疗,已经证实有3人死亡。

这是一种由政府出面推荐给学生饮用的豆奶,但正是同一批次的豆奶,海城市小学学生饮用后有3000多人出现不良反应,全城恐慌。更令家长们惊恐不安的是,在事件发生后20余日内,两次检验结果完全不同,而政府也缺乏明确的态度,这更加难以令公众满意,事态难以平息。3月23日,鞍山市食品专家对豆奶做了鉴定,鉴定结果为“中毒不成立”。然而,4月2日,辽宁省专家组得出的鉴定结果是“致病因于不明的食物中毒”。两次鉴定,结论截然相反。而就在3月21日,鞍山市政府为豆奶事件上报省人民政府的第一份文件称豆奶事件最初的发生始末已调查清楚,并附有处理意见。

3月20日起,出现类似症状的学生人数不断增加,部分患者出现血尿、肝肾功能异常。4月1日发生第一次家长集聚事件,家长集体赴海城市火车站,造成K682次列车被阻滞9分钟。4月1日,海城市有关领导与群情激奋的家长进行了第一次见面会,此时的“豆奶无问题”的结果显然让家长们无法接受。海城市只好请求辽宁省有关专家进行技术支援。4月4日下午家长们做出堵塞道路等过激举动后,政府以信访办的名义,再次与上千名家长对话。对话会上出示的专家第二次鉴定结果为“致病因于不明的食物中毒”。4月4日海城学生李洋死亡,经专家鉴定,死于一氧化碳中毒。4月7日陆续有家长带学生前往北京就医。4月7日,辽宁省卫生厅将此事上报卫生部求援。4月9日,几百名学生家长聚集在辽宁省鞍山市下属的县级市海城市的海城宾馆外,从上午10点持续到晚上8点。4月9日辽宁省海城市政府对外宣布,卫生部派出的专家组已于前一天晚上飞赴辽宁,他们将协助当地卫生部门对这一事件进行调查。9日深夜由卫生部法律监督司、中国疾病预防控制中心两位卫生学、毒理学专家,卫生部食品卫生监督检验所的4位化学品、食品卫生和微生物专家组成的专家组成员到达沈阳市,先后在沈阳、鞍山、海城三地夜以继日地搜集分析各方面的资料,并不间断地调查情况。同时,卫生部又派出另一批由临床医生组成的专家组赴海城,这3名医生分别来自北京儿童医院等单位,具有极为丰富的临床经验,由临床专家分析产生不良反应学生的原始病历。4月10日下午,豆奶的配送单位——辽宁省鞍山市宝润乳业有限公司,聚集起了一批工人,当着辽宁省调查组人员的面,该厂工人和质检员打开了自己生产的豆奶喝了下去,以示无害。

4月11日,辽宁省教育厅发出紧急通知,从12日起在全省范围内停止中小学校组织饮用“学生奶”和“学生豆奶”。国家“中小学生豆奶计划”和“学生饮用奶计划”将由省政府重新研究部署。11日下午,市政府通报了有关专家对海城兴海管理区所属铁西小学等8所小学学生饮用豆奶发生群体性不良反应事件阶段性调查结果。结果表明,于4月4日早晨死亡的学生李洋,死因是一氧化碳中毒;海城2556名小学生出现的不良反应由饮用豆奶引起。16日下午2时30分鞍山市政府、省卫生厅就海城豆奶事件举行第二次新闻发布会,公布豆奶中毒的病因。部分中央新闻单位和省直主要新闻单位记者参加了发布会。辽宁海城豆奶事件原因在鞍山揭晓:经卫生部和辽宁省组成的联合专家组多方调查,生产豆奶的原料豆粉中的天然抗营养因子导致了众多学生食物中毒。

联合调查组深入生产现场,检查生产车间、生产设备,查阅产品配方及生产工艺,对原料、成品和包装材料进行了采样检验。生产豆奶的企业一共去了3次,调查原料、生产工艺、布局、容器、包装材料、工艺说明、配方、出库单据等;共做了30多项实验室实验,分别排除了细菌性、化学性、动物性中毒的可能。商请卫生部派遣临床医学专家和辽宁省内医学专家到海城市中心医院、海城市中医院、海城市广济医院等3家医院详细了解救治情况,对临床检验结果和诊断进行分析;对仍然住院及复诊的病人进行了多学科的联合会诊。联合调查组还就有关技术问题查阅了国内外有关的文献资料,咨询了国内权威专家。联合调查组的结论是:根据流行病学调查、中毒者的临床观察、企业现场卫生监督检查及实验室检验结果,依据《食物中毒诊断标准与处理原则》等有关法规和标准,由参与调查的专家共同认定:本次事件是由饮用中美合资鞍山市宝润乳业有限公司生产的“高乳营养学生豆奶”造成的豆奶食物中毒;造成中毒的原因是活性豆粉中的胰蛋白酶抑制素等抗营养因子未彻底灭活。由于部分人群对此类物质较为敏感,饮用含有这类物质的豆奶后会引起以上消化道为主的刺激症状。联合调查组认为,该类食物中毒愈后良好,不会对人体造成长期的、潜在的健康危害。对两位饮用了该豆奶的血尿患儿,诊断其为家族性反复血尿,其没有服用豆奶的母亲与患儿一样,同样有血尿现象出现。

同时鞍山市市长通报了鞍山、海城两级市委、政府对事件处理的工作情况,向社会做出两点承诺:一是鞍山市委、市政府会对2556名学生的健康状况、生命安全跟踪负责到底。当前主要的工作是做好治疗工作,直至所有学生的病情痊愈;二是本着“公正、透明、不遮丑、不护短”的原则,依法处理相关人员。

2003年6月辽宁省纪委对海城市学生饮用豆奶中毒事件发出通报,按照党员干部管理权限,相关党委和政府对“3·19”事件涉及的16名责任人员给予了党纪政纪处分。中美合资鞍山市宝润乳业有限公司法定代表人、总经理郝某因涉嫌刑事犯罪,鞍山市公安局决定对其进行立案侦查,并批准对其刑事拘留。

小贴示:

一般食物中毒都是急性的,比如呕吐、腹泻,严重的甚至会导致死亡,所以一旦出现食物中毒症状,在医务人员到达之前,对患者按以下方法进行适当的现场处理是非常重要的:

1.催吐:这是一个非常简单但很有效的方法。方法是用干净的手指放到喉咙深处轻轻划动,也可用筷子、汤匙等。同时可以喝些盐水,有补充水分和洗胃的作用。特别是在野外误吃了有毒的蘑菇,要第一时间催吐。要注意的是,催吐要在吃完食物两个小时内效果才明显。中毒者若昏迷不能催吐,避免呕吐物堵塞气道。

2.导泻:进食两个小时后,食物已到了小肠大肠里,这时催吐是没什么效果的,要考虑导泻。可以将中药大黄用开水泡服,也可用元明粉,也就是无水硫酸钠。但注意导泻用于体质较好的年轻人。小孩和老人要慎用,以免引起脱水或电解质紊乱。

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