来访者：那些能够改善与其他人关系的部分。咨询师：你是如何看待你自己和他人的关系的？来访者：我想成为我能做到的最棒的人，但是我不知道自己想成为什么样的人。我想解决这个问题，并且我知道你会帮助我。但是我又有点想溜走，这不是有意的。咨询师：你说溜走，指的是什么？来访者：因为我想，你要解决我的问题，这并不是一件容易的事情。咨询师：为什么觉得这很不容易呢？来访者：我不知道，但是我总是这么想的。可能是，尽管我说，我想改变，但是，事实上，我还是不愿意去改变吧。咨询师：我们再回到人际关系的问题上来，好吗？人和人交往时的相互作用，你同意吗？来访者：我同意。
咨询师：如果你改变了你的交往方式，会有什么好处？来访者：那么，我会交到一些新朋友，我会变得快乐。这可能会让我的生活变得更加轻松。
咨询师：你怎样才能变得快乐呢？来访者：嗯，我想，如果我们讲礼貌，如果你很友好，那么，在我们的社会中，我觉得多数情况下，人和人之间都能和睦相处。如果你讲礼貌，而不是又挑剔又好斗，那么你就会生活得稍微轻松一点。
咨询师：这是如何直接或者间接地帮助你改变的呢？来访者：我认为，这直接对我有好处。咨询师：那么，我解决你的问题，为什么会不容易呢？
【案例4】刚开始治疗时，病人注意到咨询室的墙上有一张联合国人权的海报。据此，病人认为治疗者在政治上是开明的，而自己则是保守的。询问之后，治疗者发现，病人担心治疗者会不同意他对外交政策的观点，担心治疗者会把他看成是一个缺乏感情、残忍好战的人。治疗者默默地听着，不理会病人所说的细节，终于发现病人其实是担心自己的攻击冲动会遭到反对。
治疗者向病人指出，可能是他担心治疗者会反对他的攻击性。病人回答说，他母亲就不同意他的攻击性，因而他为治疗者对他的态度而担心。治疗者提醒自己，病人可能还会以这种反应来对待她（治疗者），而且，随着治疗的进行，这种移情会变得越来越突出。这种在治疗开始阶段的相互作用，可以作为病人和治疗者共同协作的基础，并且随着治疗的进展，随着病人的理解，去探索更深的感情。
1.2抑郁症抑郁症是一种情绪障碍性疾病，也有人称之为“心境障碍”，表现为“抑郁心境”。基本特征是情绪低落、兴趣索然，自感思维迟缓、反应慢，不愿与朋友、同事交往，严重时有悲观绝望、痛苦难熬、生不如死的感觉。心境抑郁者常用活着没意思、高兴不起来描述其内心的体验。有时会有自责自罪感，觉得自己是家人的累赘，是社会的废物和寄生虫，常把过去的一般性缺点或错误夸大成不可饶恕的罪行，甚至通过自杀来了结自己无用的生命。
1.2.1病因分析
1.2.1.1心理和社会因素目前，我们谈论的“心境抑郁”大多是由心理和社会因素引起的。随着现代生活节奏的日趋加快，人们的竞争意识越来越强，人际关系也变得日渐复杂、冷漠了。客观上的精神压力以及随之而来的榜上无名、失业、失恋、工作变动、家庭矛盾、离婚、失去亲人、经济损失等心理打击都会导致人的情绪低落。“人非草木，孰能无情”，多数人的一生都会有一两次上述的经历，情绪低落是正常的，随着时间的推移和自我调适，这种情绪很快就消失了。但是如果这种低落情绪长时间挥之不去，并已妨碍了自身的心理功能（如注意力、记忆、思考、抉择等）或社会功能（如上学、上班、家务、社交等），而且“心境抑郁”的特征十分明显，那么就会发展成为“抑郁症”。严重者在抑郁的状态下不能自拔，容易酿成自杀的悲剧，像海明威、三毛等。
对于抑郁症的治疗，一般是当成为重症抑郁症的时候，应该及时转诊。
1.2.1.2内源性内源性的抑郁症与遗传有直接关系，多数人莫名其妙地发病，有时与季节性有关，这种情况的治疗以吃药为主；占抑郁症的70%。还有些抑郁症患者可能有一定的遗传基础，在五羟色胺转运体酶存在一定的缺陷。
1.2.1.3药源性药源性的抑郁症是一种临床常见的抑郁症，一些治疗高血压的药物，如利血平等能引起有些人出现抑郁发作，还有癌症治疗和肝炎治疗中的免疫制剂，如细胞因子等的应用也能导致抑郁症的发作。对于这一类抑郁症多立即停药即可使抑郁症状消失。
1.2.2临床表现抑郁症的表现可分为：核心症状、心理症状群、躯体症状群三方面。
1.2.2.1核心症状抑郁的核心症状包括心境或情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣丧失。这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个。
1.2.2.1.1情绪低落病人体验到情绪低、悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。病人常常诉说自己心情不好，高兴不起来。抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀区别，这就是在抑郁症诊断中提到的“抑郁的特殊性质”，它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一。
绝望：对前途感到失望，认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关，在临床上应注意鉴别。
无助：是与绝望密切相关的症状，对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状，如疾病状态无法好转，对治疗失去信心。
无用：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己给别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。认为别人也不会在乎自己。
1.2.2.1.2兴趣缺乏是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏乐趣，如文娱、体育活动、业余爱好等。典型者对任何事情无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。
1.2.2.1.3乐趣丧失是指病人无法从生活中体验到乐趣，或曰快感缺失（anhedonia）。常表述为：活着没有意思，干什么都没有乐趣。以上三种主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果。但也有不少病人只以其中某一两种突出。有的病人不认为情绪不好，但却对周围事物不感兴趣。有些抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书、看电影、电视、从事体育活动等，因此表面上看来病人的兴趣仍存在，但进一步询问可以发现病人无法在这些活动中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中摆脱出来。
1.2.2.2心理症状群抑郁发作包含许多心理学症状，分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自知力等）和精神运动性症状（精神运动性兴奋与精神运动性激越等）。
1.2.2.2.1焦虑焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。
1.2.2.2.2自责自罪病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失无限制地“上纲上线”，达到妄想程度。
1.2.2.2.3精神病性症状主要是妄想或幻觉。内容与抑郁症状和谐的称为与心境相和谐的（mood-congruent）妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等；而内容与抑郁状态不和谐的称为心境不和谐的（mood-incongruent）妄想，如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。
1.2.2.2.4认知症状抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。
1.2.2.2.5自杀观念和行为抑郁症患者半数左右会出现自杀观念。轻者常常会想到与死亡有关的内容，或感到活着没意思，没劲；再重会有生不如死，希望毫无痛苦地死去；之后则会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀。抑郁症病人最终会有10%—15%死于自杀。偶尔病人会出现所谓“扩大性自杀”，病人可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。因此它绝非一种可治可不治的“良性”疾病，积极的治疗干预是十分必要的。
1.2.2.2.6自知力相当一部分抑郁症病人自知力完整，主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，甚至缺乏对自己当前症状的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整，甚至完全丧失自知力的比例增高。双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者。
1.2.2.2.7精神运动性迟缓或激越多见于所谓“内源性抑郁”病人。精神运动性迟缓的病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢，病人将之表述为“脑子像是没有上润滑油”。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度。激越病人则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。
1.2.2.3躯体症状群睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、非特异性躯体症状，如疼痛、周身不适、植物神经功能紊乱等。
1.2.2.3.1睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少病人的主诉。表现为早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见。
1.2.2.3.2食欲紊乱食欲紊乱是常见的伴随症状之一，很多病人表现为完全没有胃口，食欲降低，体重下降，但也有少数病人表现为暴食。
1.2.2.3.3性欲减退性欲减退是抑郁症常见的躯体症状之一，常有病人抱怨对性生活失去兴趣，配偶诉说性生活次数和质量下降。
【案例1】范某，中年女性，本人来咨询。自述近三个月来心境不好，情绪很低落，开心不起来。
对生活提不起兴趣，不想看电视，也很少看报。以前很喜欢听音乐，但现在也没兴趣了。怕与人交往，基本上很少和亲朋好友走动，人也变得懒多了，家务也懒得做，还常常很想哭，感到身体乏力，周身不舒服。经常失眠，后半夜会突然醒来，以后就胡思乱想，没有主题，常常是等天亮。有时还会感到做人没有意思，常常在想活着有何意义。曾经有过想死的念头，但因为觉得对不起家人，所以没有去做。
两年前她进入股市，是偷偷地动用了家里的一些积蓄，背着丈夫在炒股。开始也赢了一些，觉得很容易，所以就一下子投入了家庭的全部积蓄五万元。今年股市很差，亏了两万多。她觉得对不起丈夫。现在丈夫仍不知道这事情。
【案例分析】范女士的问题可能是属于抑郁症。需要进一步分析，持续时间为三个月以上的弥散性消极心境，主要表现为对生活提不起兴趣，伴有负向的自我评价，且有睡眠障碍、身体乏力等躯体症状，并有自杀倾向，但顾虑重重，此可能是神经性抑郁症症状，需要排除是否存在其他精神病性症状，如幻觉、妄想等等，并了解其是否有自知力。
咨询思路：首先需要对范女士给予同感，理解她痛苦的情绪。对于她能够主动寻求帮助，应当给予积极关注。同时收集资料，包括个人信息、家庭背景、工作环境等内容，并询问抑郁开始的时间，此是排除抑郁症和抑郁型人格障碍的关键信息，后者常常伴随成长过程，没有明确的发病时间。另外，抑郁症患者往往在倾诉时可能会遇到一定的阻抗，可以使用立即性技术进行处理：“我知道你现在一定很痛苦，你的眼神告诉我，你很期待能够获得帮助。
我相信你一定有自己的困惑，我很愿意和你一起努力，可以告诉我你在三个月前到底遇到了什么事吗？”
如果来访者仍有顾虑，可以适当强调心理咨询的保密原则。等来访者愿意说出自己抑郁的症结，则应给予其宣泄的机会，并可以在同感的基础上就当时发生的事件进行探讨，比如两年前她进入股市的初衷是什么？是出于什么原因没有和家人说明（慎用“为什么”，以免让来访者感到逼迫的语气）？给予尽可能的积极关注，比如她的目标是为了让家庭能够过上更好的生活、能够更快地改善自己和家人的条件等等。然后，进一步分析股市的风险，质疑“今年有多少人被套牢了？”“一般股市的赢利概率是多少？”并了解范女士本身对于股市的认识程度以及风险投资的经营能力等等，从中与股市本身的特点进行比较，以找到范女士亏损的客观原因，而非一味地归咎于自身。并可以通过对其过去经历的了解，从中质疑范女士的认知偏误，即任何风险投资都不可能一帆风顺。如果遇到熊市就寻短见，那么股市岂不是成了杀人的机器？
此外，范女士不愿意向家人公开自己的挫折，而宁愿选择压抑的方式自我承受，可能存在一定的客观理由，比如丈夫的脾气暴躁等等，进一步了解其社会支持系统，寻找适当的生活支持，并鼓励她多参加各种业余活动，以融入社会，减轻抑郁带来的固步自封。必要时，在不违背心理咨询专业原则的前提下，可以请其丈夫一同前来，与其交流，促使能更进一步理解妻子，在此基础上，由来访者自行决定是否向丈夫公开事实。
对于抑郁症产生的各种躯体化反应、自主神经症状，可以转介相关医学机构进行治疗，适当服用百忧解等药物缓解抑郁症的生理疾状。
【案例2】某女，一个月前生一女，酷似其姨奶奶，并此女身上有一胎记，与姨奶奶的胎记很相似，某女认为此女是姨奶奶转世投胎。姨奶奶刚刚去世，生前在某女家中居住过一个月。现在心情很烦，老是想姨奶奶投胎这件事。孩子一哭，就想把孩子丢到窗外去。
【案例分析】通过案例文字的分析很难确认来访者具体的问题类别，需要进一步进行具体事实的认定。了解来访者相关症状发生和持续的时间，以及具体表现等等。特别是其认为女儿是姨奶奶转世的观念本身的具体性质等等。
咨询思路：首先应当对来访者生产的痛苦再加上内心的困扰表示同感，给予其宣泄的渠道，同时适时澄清相关事实，例如来访者的不良情绪是否是源自女儿出生以后看到其胎记与姨奶奶的相似？之前有没有其他症状等等，并询问在此过程中的其他自主神经症状和躯体化反应及其严重程度等等。
