(2）GH受体拮抗剂：培维索孟10~20mg/d，皮下注射，阻断GH信号发放，减少IGF1生成，改善症状，但不能使垂体肿瘤缩小，GH分泌反而可增加，为此可与奥曲肽合用。应注意监测肝酶活性。不良反应有头痛、感冒综合征、注射部位反应。
4.激素替代治疗衰退期并发腺垂体功能减退者需应用相应的激素替代疗法。
(三）治疗注意事项少数患者长期奥曲肽治疗有形成胆石的报道，故在治疗前和治疗后应每6~12个月进行胆囊超声波检查1次。
（第四节）垂体性侏儒症
垂体性侏儒症是指下丘脑垂体病变引起的生长激素(GH）分泌不足或对GH不敏感所致的生长发育障碍，为身材矮小最常见的原因之一。发病始于婴儿期或儿童期，病因分为特发性垂体性侏儒症、继发性垂体性侏儒症和遗传性侏儒症三大类：特发性垂体性侏儒症可以是单独GH缺乏，或同时有多种腺垂体激素缺乏。继发性垂体性侏儒症是由于垂体或下丘脑的器质性病变，如产伤、肿瘤、感染、出血、X线照射等而致GH分泌障碍。遗传性侏儒症有垂体发育不良，有的GH并不缺乏，而是生长介素(SM）合成障碍或其受体异常所致。
主诉
患儿较同年龄、同性别儿童生长缓慢，身材矮小，性器官不发育。成年身高多在130cm以下。
临床特点
(一）主要表现1.出生时身高、体重往往正常，生长迟缓，身高年均增长<4cm，无青春发动期，身体矮小，1~3岁后和同龄儿童差别愈见显着，成年时身高常在130cm以下，但躯干、四肢和头部比例对称。
2.智力与年龄相称。
3.性器官发育不良，第二性征缺如，无腋毛、阴毛，男性无睾丸，阴茎和前列腺不发育或发育较差，女性无月经，乳房、子宫、卵巢和外阴均不发育。
4.骨骺发育迟缓，骨龄低于其实际年龄2年以上。
(二）次要表现1.继发性垂体性侏儒症多有颅内肿瘤(如颅咽管瘤、嫌色细胞瘤）、感染、创伤，或应用大剂量糖皮质激素史。
2.如因蝶鞍区肿瘤所致，可有局部受压及颅内压增高表现如头痛、视力、视野障碍等，在颅咽管瘤中较常见。
3.慢性寄生虫病者还可有各种寄生虫病的特征。
4.可有甲状腺、肾上腺皮质功能轻度减退的表现。
(三）误诊分析对身材矮小的小儿应注意与以下情况相鉴别。
1.慢性疾病可引起生长发育障碍，如慢性感染、慢性肝病、营养不良、先天性心脏病、肾性佝偻病(因肾小管疾患所致的低磷血症、低血钾、低血钙、继发性甲状旁腺功能亢进症，可伴肾小管性酸中毒等）。不伴内分泌异常的体质结构性矮小，生长发育延迟。
2.其他内分泌代谢疾病如呆小病、先天性卵巢发育不全综合征(Turner综合征）、糖原累积症(伴肝脾大、肾肿大、低血糖等）等。
3.家族性矮小父母身材矮小或家族中有矮小者，但智力正常，性发育亦正常。
4.青春期延迟症(体质性生长延迟症）患儿青春期延迟，不但性发育较迟，其体格发育包括骨骼发育比正常小儿可落后2~4年，智力正常。一旦到达青春期后即有很大变化，生长速度加快，最后能达到完全正常的高度。
5.侏儒症病因尚不清楚，患儿生长激素正常，从胎儿期开始发育延迟，因此出生时体格即很细小，婴儿期即显侏儒。智力正常。有些病例尚伴有其他畸形，如头、眼，耳、颈及心脏的异常变化。
6.软骨发育不全四肢特别矮小，不伴内分泌异常的骨骼疾患。
辅助检查(一）首要检查1.生长激素激发试验常用精氨酸、胰岛素、可乐定、左旋多巴、运动、睡眠激发分泌试验。生长激素峰值<10毺g/L。
(1）运动试验：翻滚、爬梯或登车等运动10分钟，试验前及试验后30分钟、60分钟、90分钟、120分钟采血测血清GH，正常人约30分钟或60分钟达高峰，峰值>7毺g/L，高峰值<5毺g/L者有诊断意义。
(2）胰岛素低血糖试验与精氨酸兴奋试验(静脉注射）：试验前应先测定甲状腺功能，若有减退则可影响结果，宜先治疗，纠正后再做。结果判断同运动试验。
(3）左旋多巴试验：体重<15kg者，左旋多巴用125mg；15~30kg者用250mg；30kg以上者用500mg，口服。如女性有性功能低下者，试验前2日给己烯雌酚和普萘洛尔2日以减少假阳性。
2.夜间12小时生长激素刺激试验示脉冲减少。
3.人生长激素释放激素(GHRH）兴奋试验剂量为1~10毺g/kg，静脉注射。可区别下丘脑性或垂体性侏儒。试验后血清GH峰值超过5毺g/L为下丘脑性生长激素缺乏，低于5毺g/L为垂体性生长激素缺乏。
4.生长介质测定常低于正常。最重要的GH依赖性肽是IGF1(胰岛素样生长因子1），日间血浓度波动较小，但也随年龄变化，营养不良、甲状腺功能减退、肾功能衰退及糖尿病时IGF1水平低，循环血中以与胰岛素样生长因子结合蛋白结合的复合物形式出现，且亲和力很高，故测定时需分离IGF1。有报道IGF2较少受年龄等因素影响，故更能鉴别生长延迟与生长激素缺乏，类胰岛素作用更强，它对胎儿生长起重要作用。IGF1男性正常值为435暲37ng/ml，女性为570暲25ng/ml。如IGF1明显低于上述数据者，青春期不会出现加速线性生长，形成侏儒，可见于Laron曚s综合征。
5.胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP）测定胰岛素样生长因子结合蛋白共有6种，其中以IGFBP3最为重要，它是IGF(胰岛素样生长因子）的主要载体蛋白，较IGF少受年龄、营养的影响，且在循环血中水平较高，测定时不需分离IGF和结合蛋白，灵敏度达93%。
(二）次要检查1.甲状腺、肾上腺皮质功能可能轻度减退。
2.性激素检查大部分患者可伴促性腺激素及性激素水平低下。
3.X线平片可见骨龄幼稚，骨骺融合延迟。蝶鞍大小可无特殊，但鞍区病变者可有鞍上钙化、蝶鞍扩大、骨质破坏。患儿蝶鞍有时因垂体萎缩而缩小，甚至不存在。
4.颅脑占位性病变可作头颅X线和CT、MRI检查。
5.染色体检查女性选用，以排除Turner综合征。
(三）检查注意事项昼夜中GH呈脉冲式分泌，最大脉冲见于睡眠的第3、4时相(脑电图上呈慢波时相），故测定随机血标本GH浓度对诊断无价值。GH激发试验中GH峰值变化作为诊断生长激素缺乏的一种主要手段。另外GH浓度随年龄而变化，2岁内较高，基础状态下(清晨空腹起床前）平均为8ng/ml(RIA法）；2~4岁为4ng/ml；5~16岁为1~3ng/ml，与成人相仿。生理性GH兴奋试验有睡眠，饥饿和运动，药理性兴奋试验所用药物包括左旋多巴，可乐定、普萘洛尔、精氨酸、胰岛素和血管加压素。以前认为兴奋后GH曒5ng/ml为正常反应，也有定为曒7ng/ml者，现大多主张曒10ng/ml。
治疗要点(一）治疗原则继发性垂体性侏儒症针对原发病进行治疗。原发性垂体性侏儒症适当补充激素以促进生长。
(二）具体治疗方法首选激素补充治疗。
1.生长激素有种属特异性，动物GH对人类无效。人类生长激素(hGH）来源有限，价格昂贵，故应严格掌握指征。hGH适用于生长激素明显缺乏，对外源性hGH有反应者。基因工程合成的人生长激素制剂有两种，即重组DNA技术合成的Somatrem和Somatropin，用法众多，推荐剂量为每次0.1U/kg，每周3次，肌内注射，也有每次0.05U/kg，每日1次，于晚间注射更符合生理性。如6个月内生长速度不到5cm，剂量可加倍，一般第一年疗效最显着，可从治疗前生长速度<3cm到增高9~10cm，但30%~40%可出现抗体，5%影响生长反应，疗程取决于最终高度是否接近正常，以及骨骺是否已融合。如每年生长速度不到5cm应停药。如有甲状腺功能减退、营养不良等宜及时纠正。偶有过敏反应，如皮疹、瘙痒、注射部位肿痛等。生长瑞林理论上能治疗下丘脑性GH缺乏性侏儒，采用微型泵每3小时1次，皮内注射，共4次，于夜间9点半起，前3个月每次1ng/kg，后3个月加至每次2ng/kg，生长速度由每年增长3.7cm到每年增长7.2cm。或每日20~40毺g/kg，1次或分为数次皮下注射，长期应用本品的疗效尚待进一步研究。
2.雄性激素对生长激素无效或无条件应用时，可采用雄性作用比较弱的蛋白同化激素，如苯丙酸诺龙等。一般对诊断可疑者可以从14周岁开始治疗，对诊断肯定者可从12岁开始治疗，剂量为每月1~2mg/kg，肌内注射，每周1次。一般患者每周剂量为12.5mg，体重过轻(<20kg）和女性患者可自6.25mg/w开始，以后按效果增减，但每周剂量不宜超过25mg。
不良反应女性可有音调低沉、阴蒂增大、男性阴茎勃起等。总疗程以1年为宜，女性可适当缩短。一般可使患者身高增长10cm左右，体重也有明显增加，肌肉发达，特别在初用的0.5~1年内，效果显着。疗程过长(2~3年以上），可使生长速率减慢，甚至因骨骺融合过早而停止生长，形成“横胖暠，其机制还不清楚，可能是通过体内氮、钙、磷等滞留与碱性磷酸酶活力增高，促使骨骼及软组织的生长。剂量过大，可引起肝损害。
3.绒促性素垂体性侏儒症常伴有不同程度性腺功能的减退，该激素有助于性腺中间质细胞的发育，提高性激素水平，有助于骨骼生长发育。一般认为适用于年龄已达青春发育期，经上述治疗身高不再增长者。1000~1500U，每2~3日1次，肌内注射(国外剂量大，每次2000~3000U，肌内注射，每周3次），3个月为一疗程，也可持续应用6个月至1年以上，对性腺及第二性征的发育有刺激作用，对男性效果较好。
4.甲状腺素片小剂量甲状腺激素(包括甲状腺干制剂等）与蛋白同化激素、绒毛膜促性腺激素一起合用，有促进骨骼发育的功效，甲状腺功能偏低者效果更好。一般以小剂量为宜，每日15~30mg，口服。
5.锌近年来发现微量元素锌缺乏可以影响身高、体重及性腺的发育，当补充锌后，血清、头发、尿中锌含量增高，血清睾酮、生长介质C、生长激素对刺激反应均明显增高，生长速率亦明显增大。常用醋酸锌15mg，每日2~3次；或硫酸锌40mg，每日3次，口服。
(三）好转标准1.生长发育速度加快，身高超过130cm。
2.骨龄增长逐渐接近正常，性器官发育，第二性征出现。
3.补充激素治疗后，甲状腺、肾上腺皮质功能接近正常。
(四）治疗注意事项在hGH治疗中除非同时合并男性性腺功能减退，而且疗效不佳，宜加雄激素治疗。一般雄激素不宜过早应用，以防骨骺早期融合，影响线性生长。对生长激素无效或无条件应用时，可采用雄性作用比较弱的蛋白同化激素，如苯丙酸诺龙等，一般对可疑者可以从14周岁开始治疗，对确定诊断者可从12岁开始治疗。
（第五节）库欣病
垂体促肾上腺皮质激素(ACTH）分泌亢进引起的肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇）所致的病症称为库欣病，约占库欣综合征的70%，是库欣综合征最常见的临床类型，多见于成人，女性多于男性。
主诉
患者常以满月脸、向心性肥胖、紫纹、高血压为主诉就诊。
临床特点
(一）主要表现1.向心性肥胖、满月脸、多血质面圆而呈暗红色，胸、腹、颈背部脂肪甚厚，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小，与面部，躯干肥胖形成明显对比。
2.皮肤瘀斑、紫纹大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。
由蛋白分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提供糖异生原料，机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。
3.高血压与肾素血管紧张素系统激活，对血管活性物质加压反应增强、血管舒张系统受抑制及皮质醇可作用于盐皮质激素受体等因素有关。
常伴动脉硬化和肾小球动脉硬化。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。
4.神经、精神障碍情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。
5.性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多，以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、月经不规则或停经，轻度脱毛、痤疮常见，男患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起功能障碍，与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。
6.电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。患者出现低血钾和高血钠。
(二）次要表现1.部分患者出现类固醇性糖尿病，大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
2.对感染抵抗力减弱，长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，容易合并感染，感染后炎症反应往往不显着。皮肤真菌感染多见，化脓性细菌感染不易局限化。
3.皮肤色素沉着。
4.垂体瘤较大时出现肿瘤占位的症状及视交叉受压迫的表现。少数为恶性肿瘤，伴远处转移。
(三）误诊分析1.肥胖症患者可有高血压、糖耐量异常、月经减少或闭经，腹部有条纹，尿皮质醇、17羟类固醇(17OHCS）亦可轻度增高，但可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。
2.2型糖尿病可有高血压、肥胖、糖耐量减低及24小时尿17OHCS轻度升高等表现，但无库欣综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。
3.酗酒兼有肝损害可有满月脸、多血质外貌、向心性肥胖及皮肤菲薄，血皮质醇浓度升高，不被小剂量地塞米松抑制等，但患者有肝功能受损、酒精性肝病的表现。在戒酒1周后，生化异常即消失。
4.抑郁症患者虽血尿皮质醇、17OHCS、17酮类固醇(17KGS）可增高，也不能被地塞米松正常抑制，但无库欣综合征的临床表现。
辅助检查(一）首要检查1.糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。
2.尿17羟类固醇每24小时55毺mol以上，尤其是在每24小时70毺mol以上时，诊断意义更大。
3.尿游离皮质醇多在每24小时304nmol以上，能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰。
4.小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。
5.血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显，低于清晨。
6.大剂量地塞米松抑制试验多能被抑制。
7.血ACTH水平及动态试验结果血ACTH增高或正常。
