1.乳导管造影对乳头溢液而言，选择溢液乳导管进行造影，是一项较为准确可靠的方法。其表现为肿瘤多位于主导管及二级分支导管处，单发或多发的圆形或椭圆形充盈缺损，可有远端乳导管扩张，或出现导管梗阻，梗阻处呈弧形杯口状，管壁光滑。较大的乳管内乳头状瘤可见病变导管扩张，呈囊状，管壁光滑完整，其间可见充盈缺损。中小乳管内乳头状瘤主要表现为乳管梗阻现象。
2.脱落细胞学或针吸细胞学检查将乳头溢液涂片进行细胞学检查，如能找到瘤细胞，则可明确诊断，但阳性率较低。对于可触及肿物的病例，采用针吸细胞学检查，有助于和乳腺癌相鉴别。
3.乳导管镜检查乳管内乳头状瘤呈粉红色或鲜红色，突出于导管壁或阻塞乳导管。
(二)次要检查乳腺钼靶X线摄片：对鉴别诊断有一定参考价值。
(三)检查注意事项1.乳导管造影时，找到溢液乳管开口，用钝头细针轻轻插入病变乳导管，避免用力插入，以免刺破乳导管。注意推入造影剂时不要推入空气，造成假肿瘤像。
2.乳导管镜检查时，先注入表面麻醉剂，用扩张器扩张乳导管，放入导管镜依次对一、二、三级导管进行观察，同时也可进行细胞学检查，初学者有一定的假阳性率。
治疗要点(一)治疗原则乳管内乳头状瘤均应手术治疗。
(二)具体治疗方法1.40岁以下者以区段切除为主。
2.年龄超过40岁或多个乳管溢液者，可行保留乳头的乳腺单纯切除术(皮下乳房切除术)。
3.术后标本均应送病理检查，如有恶变，按乳腺癌处理，可追加放疗或化疗。
(三)治疗注意事项1.手术前不要频繁挤压乳房，以免积液排净，术中找不到溢液乳管开口。
2.术中用钝针插入溢液导管作为引导或注入亚甲蓝，将整个蓝染的乳腺小叶及相关乳导管一并切除，乳导管要切除至乳头深面。
3.如疑有恶变，术中应行冷冻病理切片检查。
（第五节）乳腺癌
乳腺癌是来源于乳腺各级导管和腺泡上皮的恶性肿瘤，目前已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。其发病率有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。我国人群发病率在30/100000左右，占全身各种恶性肿瘤的7%~10%。
乳腺癌的易感因素：栙月经初潮早，绝经晚；栚终身未育，或初次妊娠晚于30岁，或未哺乳；栛有家族史者；栜高脂饮食和肥胖；栞胸部多次接受X线照射；栟乳房良性疾病等。
主诉
无痛性乳房肿块最多见，其次是乳腺皮肤改变，如酒窝征、卫星结节、溃疡等，也可有乳房触痛、乳头溢液、乳头内陷、同侧腋窝淋巴结肿大。
临床特点
乳腺癌因病理类型和疾病分期不同，临床表现往往也不同。
(一)主要表现
1.乳房肿块乳腺癌最常见的临床表现是无意中发现的单发、无痛性乳房肿块。肿块以外上象限居多，占45%~50%，其次是中央区和内上象限，质硬，表面不光滑，边界清或不清楚，活动度差，肿块较大者可见局部隆起。
2.皮肤改变如癌块侵及乳房悬韧带(Cooper韧带)，使之挛缩并牵拉肿瘤表面皮肤，形成凹陷，形成“酒窝征暠；癌细胞堵塞皮下淋巴管引起局部淋巴回流障碍、真皮水肿，由于毛囊处与皮下组织连接紧密，在淋巴水肿皮肤的毛囊处出现很多点状凹陷，即“橘皮样变暠；乳腺癌可以直接侵犯皮肤，出现皮肤硬结或为多发的大片皮肤结节(卫星结节)，结节破溃形成溃疡，伴有恶臭和脓血。结节相互融合连成片，影响胸部的呼吸运动，称为“铠甲胸暠。
3.乳头改变邻近乳头的癌肿侵及乳导管使之短缩，可将乳头牵向癌肿方向、并逐步使乳头回缩凹陷、偏斜。
4.乳头溢液少数患者可合并有乳头溢液，乳头溢液以血性者多见，但其他性质的溢液也不能完全除外乳腺癌。
5.深部组织受侵癌肿向深层可侵犯胸肌筋膜和胸肌，甚至侵及肋骨肋间肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。
6.疼痛由于癌肿的增大和浸润，少数病例可伴有不同程度的疼痛和触痛。
7.淋巴转移乳腺癌的淋巴结转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初为散在、无痛、质硬、活动，随着肿大的淋巴结数目增多、体积增大，互相粘连成团，并与皮肤或腋窝组织粘连而固定。癌细胞堵塞腋窝淋巴管可出现患侧上肢水肿。疾病的进展也可引起锁骨上淋巴结肿大固定，甚至少数患者出现对侧腋窝和锁骨上淋巴结转移。
(二)次要表现1.远处转移症状乳腺癌转移至肺、骨骼、肝脏时，可分别出现胸痛、咳嗽、气促、胸腔积液、骨痛、病理性骨折，甚至截瘫、黄疸、肝大等。
2.特殊形式的乳腺癌如炎性乳腺癌和乳头湿疹样癌，并不多见，但临床表现有其特殊性。
(1)炎性乳腺癌：一般发生在青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。癌细胞广泛侵入皮下淋巴管网，发展迅速，预后差，患乳明显增大、硬韧，皮肤充血、发红、皮肤水肿增厚，状似炎症。
(2)乳头湿疹样癌：恶性程度低，病程缓慢。初期症状是乳头瘙痒疼痛，逐渐出现乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、湿疹样改变，反复出现糜烂面结痂后再糜烂，渐渐出现乳头凹陷、破损，甚至缺如。
(三)误诊分析大多数乳腺癌以乳房肿块为主要表现，结合病史、肿块的性质与特点，以及某些具有诊断意义的局部体征、区域淋巴结的情况等，临床诊断多无困难，关键是在诊断过程中要警惕乳腺癌的可能，需要强调目前乳腺癌确诊的依据仍然是组织病理学。
1.纤维腺瘤多发生于年轻女性。特点是乳房内无痛性肿块，增长缓慢，一般肿块呈球形，质地中等有弹性，表面光滑、边界清楚、活动度大，多易于鉴别。对于年龄偏大的纤维腺瘤患者必须排除恶性肿瘤的可能。
2.乳腺囊性增生病常见于中年女性，突出的表现是乳房胀痛和乳房内肿块。乳房胀痛多具有周期性疼痛的特点，月经前期开始或加重，月经来潮后减轻或消失；乳房肿块常为多发性弥漫性，多为片状增厚或结节样改变，质韧，可随月经呈周期性变化，多有触痛。
3.浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，临床上可以表现为急性或慢性炎症，主要为乳晕附近肿块、边界不清，慢性炎症有时肿块硬，与乳腺癌鉴别较为困难，需要手术切除肿块及部分周围组织送病理检验，其浸润的炎细胞以浆细胞为主。
辅助检查(一)首要检查1.乳腺钼靶X线检查乳房的X线检查对鉴别乳房肿块的良恶性帮助较大，还可用于无肿块患者的乳腺癌筛查。乳腺癌的X线表现主要有密度增高的结节状阴影，乳腺中特异的钙化和其他乳腺癌的继发征象。
(1)密度增高的肿块阴影：肿块边缘多表现为毛刺状边缘，有时表现为较大毛刺而呈“星状暠改变。乳腺癌的肿块阴影在不同投照方向的摄片形状相似，此点与可发生毛刺状边缘肿块阴影的其他良性病变不同。另有少数乳腺癌的肿块阴影边缘完整，可为圆形或分叶状轮廓，但并不能肯定为良性病变，边缘完整的乳腺癌病理类型常为髓样癌、黏液性癌等。
(2)钙化：约50%的乳腺癌可出现钙化，其特征为：颗粒小，一般不超过0.5mm；群集化，常表现为不均匀的群集；数目多，几乎不可数，一般认为，1cm2有15个以上钙化点呈簇状分布时恶性可能大。另外，在病变的X线随访中出现细小钙化点的增多、钙化沿乳导管分布也提示恶性病变。钙化有时为乳腺癌的唯一X线检查发现。
(3)其他继发征象：当肿物累及表面皮肤或乳头时，可表现为肿块局部的表面皮肤增厚、皮肤回缩呈“酒窝暠征、或乳头不同程度的回缩。乳腺癌的X线检查继发征象不具有X线特征性，也可发生于其他病理情况。
2.组织学和细胞学检查乳房病变位于体表，诊断中有许多方法可供临床医生选用获得病变组织或细胞供病理科医生进行最终诊断。因此在对可疑乳腺癌进行任何决定性治疗前都应先获得细胞学或组织学诊断，如针吸细胞学检查，粗针穿刺活体组织病理学检查，切除活检等，需要强调：目前NCCN和中国版的乳腺癌治疗指南推荐以组织病理学检查为金标准。
3.B型超声检查超声检查因其无损伤，无放射性辐射的优点而常为乳腺肿块诊断的首选方式。乳腺癌在超声声像的主要表现为低回声的结节像，其周围边界大多欠清，可呈锯齿状浸润，无包膜回声，而肿物后方回声常有增强。探查时探头施压肿块声像常无压缩性。
4.乳腺磁共振成像检查这一新兴技术对乳腺癌尤其不伴有钙化的早期乳腺癌具有较高诊断价值，尤其适用于乳腺X线和超声检查不能明确诊断的病变、隐性乳腺癌、多病灶、内乳淋巴结等，2009版NCCN(美国国立综合癌症网络)治疗指南建议对准备实施保乳手术的患者应行MRI检查，检查时要使用专用的乳腺检查线圈，MRI尚可进行引导穿刺活检。另外，还适用于乳腺术后或放疗后的评价及乳腺癌高危人群的普查。其表现与X线检查相似，但是对微钙化不敏感，有一定假阳性率。
(二)次要检查1.远红外热像图检查可作为乳腺癌普查手段在健康人群中使用。
表现为乳腺癌侧乳腺血管多，有特殊热区，热区面积常较肿块为大，且灰度深于周围或对侧相应部位。血管粗大弯曲，自肿块向周围由粗渐细，呈放射光芒状，随着其他诊断技术的发展，该检查的应用和诊断价值大为受限。
2.乳腺核医学(ECT、PET/CT)检查在转移病灶显示、疗效监测、复发方面的临床价值较大。PET/CT是将CT的清晰解剖结构和PET显示的分子生物学改变结合在一起的目前世界上最先进的医学影像设备。在乳腺癌的分期、疗效评价及预后方面具有重要临床价值，但是对于作为体表肿物的乳腺癌的早期诊断有一定局限性，对于直径<1cm或高分化的肿瘤存在较高的假阴性率，并且在腋窝淋巴结转移状态检测方面也存在低敏感性和高假阴性率。
(三)检查注意事项1.乳腺肿物针吸细胞学/粗针穿刺活检最好安排在乳腺影像学检查之后进行，因穿刺检查造成的组织变化可引起影像学或声像学诊断的改变。
2.在诊断过程中，既要注意结合物理检查，充分利用X线、B超、MRI检查等手段，但又不能过分依赖辅助检查，组织病理学检查是最为可靠的诊断标准，及时穿刺活检、手术活检对于终止乳腺癌的病程意义重大。
3.根据不同诊断用途，选择不同检查，如核素全身骨显像在乳腺癌骨转移的诊断方面价值较大，但对原发病灶则无特殊意义。
治疗要点(一)治疗原则乳腺癌在疾病的早期就可能是一种全身性疾病，而强调乳腺癌采用以手术为主的综合治疗。综合治疗的方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、基因靶向治疗等。
(二)手术治疗手术治疗的适应证包括病灶局限在乳房和区域淋巴结内，临床分期栺、栻期和部分栿期的患者。而桇期和全身情况差不能耐受手术者均为根治性手术的禁忌证。常用的手术方式有以下几种。
1.乳腺癌根治术手术范围包括切除整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织，曾经是乳腺癌的标准术式，目前主要是用于局部晚期乳腺癌，尤其考虑胸肌受侵或腋淋巴结转移较多或怀疑第三水平淋巴结有转移时，如栻b~栿期患者。
2.乳腺癌扩大根治术在乳腺癌根治术的基础上，切除患侧的第2~4肋软骨及相应的肋间肌，将胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结一并清除。适用于中央区、内上象限的乳腺癌，疑有胸骨旁淋巴结癌转移时。由于手术后放射治疗技术的进步，该术式已较少应用，但对于年轻患者，手术前MRI等检查明确有内乳淋巴结肿大时，仍不失为一种积极的手术选择。
3.乳腺癌改良根治术有两种手术方式：栙Patey术式：保留胸大肌、切除胸小肌；栚Auochinclose术式：保留胸大肌、胸小肌。目前有统计资料证明：栺、栻期乳腺癌应用改良根治术和根治术的生存率无明显差异，且该手术保留了胸肌，胸壁外观和上肢功能较好，是我国目前乳腺癌最常应用的手术方式。
4.全乳房切除术手术范围包括切除整个乳房、乳房腋尾区和胸大肌筋膜。适用于乳腺原位癌、微小癌及年迈体弱不能耐受根治术者。
5.保乳手术临床研究证明乳腺癌单纯依靠扩大手术切除范围并不能有效地提高患者的总生存率，并且手术创伤增加，对患者的生理和心理影响较大。自20世纪80年代，开展了保留乳房的乳腺癌切除术，在获得与改良根治术相似的临床效果的同时，更体现了治疗方式的个体化和人性化，目前乳腺癌的保乳手术已成为手术的主流趋势之一，欧美国家可达到乳腺癌手术的50%，甚至60%以上，在我国也已广泛开展，但由于人群和国情的原因，目前我国保乳手术的比例多在10%~15%。
(1)保乳手术的主要适应证：临床栺、栻期乳腺癌，肿瘤最大直径<3cm和无明显腋淋巴结转移的患者；肿瘤直径大于3cm和部分栿期患者经过新辅助治疗降期后也可以慎重考虑；乳房须有适当的体积，手术后能保持较好的外观效果；患者有明确的保乳意愿。
(2)保乳手术实施需要在具备一定条件的医院来开展：如必须进行手术中快速病理切片检查，明确周边切缘的病理状态，要保证切缘阴性，如果两次切缘检查均有癌浸润，则应放弃保乳，原则上手术后必须考虑追加全乳的放射治疗，以减少患乳的局部复发率。
