4.免疫治疗和基因疗法免疫治疗具有调节机体防御功能，提高机体抗肿瘤能力，是对胃癌患者进行综合治疗的重要组成部分。胃癌患者随着病情的发展和化疗药物的应用，免疫功能受到抑制。因此，对患者进行免疫治疗，以增强其免疫力，延长生存期。其适用于早期胃癌根治术后，适合全身应用免疫刺激剂者；不能切除者或行姑息性切除者，可在残留灶内直接注射免疫刺激剂；晚期伴有腹水者可于腹腔内注射免疫增强药物。常用药物有香菇多糖、沙培林(OK灢432)、卡介苗、高聚金葡素、白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。
随着分子生物学及相关学科的进展，肿瘤的基因治疗备受关注，其中自杀基因疗法在胃癌的治疗中显示了较好的应用前景。自杀基因抗肿瘤作用不仅引起转导细胞的“自杀暠，还可以通过旁观者效应杀伤邻近未导入基因的细胞，扩大杀伤效应。
5.放射治疗胃癌的术中放疗已有30多年的历史，已证实是一种安全有效的综合治疗措施，尤其对进展期胃癌已成为局部治疗手段之一。术中放疗有助于彻底切除病灶及防止癌肿局部复发。但术后单一放疗的报道较少，多为放化疗联合应用，传统的氟尿嘧啶联合放疗，效果不理想。紫杉醇联合放射治疗损伤小，对年老体弱与巨大肿块者也适用。
(三)治疗注意事项1.早期胃癌的治疗，尤其是内镜治疗要严格掌握适应证，注意病理检查和随访。
2.进展期胃癌的手术治疗以D2手术为标准，是否进行扩大淋巴结清扫仍有争议，但是在有经验的医院，进行扩大淋巴结清扫并没有明显增加手术并发症，有适合的患者可以实施，但是要严格掌握适应证。
3.应重视胃癌术前分期，减少不必要的探查。术后的消化道重建应尽可能满足人的生理需要，并减少反流等并发症。
4.胃癌如果发现远处转移，是否行手术治疗仍有争议，虽然有一些研究证实姑息性手术可以延长生存时间，提高生存质量，但是没有大规模的临床实验证实，在患者的选择上应该慎重。
5.胃癌是否需要化疗，已经争论很久，目前倾向于给予化疗。
（第六节）胃淋巴瘤
胃淋巴瘤是指原发于胃壁内淋巴滤泡的恶性肿瘤，该病的病理变化为黏膜下变化，临床上比较少见。胃是结外型淋巴瘤的好发器官，原发恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤的3%~5%，仅次于胃癌而居第二位。
主诉
患者多以消化道出血、贫血、腹部肿块、腹痛、消瘦、发热而就诊。
临床特点
1.主要表现类似一般胃病，患者可有胃纳下降、腹痛、消化道出血、体重下降、贫血等表现。
2.次要表现部分患者上腹部可触及包块，少数患者可有不规则发热。
3.误诊分析因本病缺乏特异性检查，误诊率极高。误诊原因：
(1)本病以腹痛为主，病情进展相对较慢，病程较长。
(2)X线和纤维内镜的表现与胃癌、胃溃疡较为相似，怀疑本病的X线征象为位于胃后壁或小弯侧大而浅溃疡，胃壁增厚、僵硬，但蠕动尚能通过(文献报道极少造成出口梗阻)，充盈缺损或龛影周围出现肥大的黏膜皱襞，肿块大，胃外形正常。
(3)B超和CT检查虽能较容易发现病灶，但定性有一定困难；往往形成巨大肿块或广泛浸润，才能对本病诊断提供参考。行灰阶超声检查，在胃腔内充满液体后，显示胃壁呈多结节状增厚，其范围及程度均较胃癌明显，且透声性好，可借此与胃癌相鉴别。
(4)本病为黏膜下病变，胃镜检查表现为胃腔内出现局限性或多发性浸润性黏膜下肿块，溃汤型的表现有时与良性溃疡相似，纤维内镜下取材不易成功，组织学上与未分化痛亦难鉴别。
胃淋巴瘤正确诊断主要依靠手术切取标本的病理学检查。
辅助检查
1.首要检查X线钡餐检查可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅溃疡，胃黏膜有形似卵石样的多个不规则充盈缺损，以及胃黏膜皱襞肥厚，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。
2.次要检查(1)胃镜检查：可见黏膜隆起、溃疡、粗大肥厚的皱襞、黏膜下多发结节或肿块等。
(2)内镜超声：除可发现胃壁增厚外，还可判断淋巴瘤浸润胃壁深度与淋巴结转移的情况，结合胃镜下多部位深部取材活组织检查可显着提高诊断率。
(3)CT检查：可见胃壁增厚，并了解肝脾有无侵犯纵隔与腹腔淋巴结的情况，有助于排除继发性胃淋巴瘤。
3.检查注意事项本病以腹痛为主，病情进展相对较慢，病程较长。
由于缺乏特异性检查，误诊率极高。因此，应采用多种检查(造影、胃镜、CT)相结合的方法；条件允许时可采用内镜超声，结合胃镜下多部位深部取材活组织检查可显着提高诊断率。
治疗要点1.治疗原则胃原发恶性淋巴瘤的治疗原则是手术切除辅以术后放疗、化疗。
2.具体治疗方法该病治疗主要以手术切除术为主，尽可能以根治术为首选，切除范围与胃癌相同，肿瘤侵及整个小弯侧或范围较大者需行全胃切除术，手术治疗胃淋巴瘤有助于准确判断临床患者病理分期，术后再给予放疗、化疗及免疫制剂应用，可明显提高生存时间。病变局限的早期患者可获得根治的机会。
对于淋巴结有转移，切缘有肿瘤残余、多中心肿瘤或肿瘤有穿孔时建议行术后放疗。放疗的组织剂量一般为4000cGy左右。
常用的化疗方案为CHOP方案(C为环磷酰胺750mg/m2第一日静脉注射，H为表柔比星50mg/m2第一日静脉注射，O为长春新碱1.4mg/m2第一日静脉注射，P为泼尼松100mg/d，第1~5日，口服，每21日为一疗程)，胃淋巴瘤对化疗反应较好。近年有单独采用系统化疗治疗胃淋巴瘤获得较好疗效的报道。
3.治疗注意事项因胃淋巴瘤病变范围不如胃癌明显，故建议术中进行冷冻切片，检查切缘有无肿瘤残存。
（第七节）胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤(GIST)是由MazUr根据肿瘤的分化特征而提出，近年来临床病理学研究表明，GIST可能起源于Cajal间质细胞(ICC)，有着特殊的免疫表型及组织学特点，具有多向分化的特征，可以向平滑肌、神经分化或不定向分化，其生物学特性难以预测，是一种具有恶性潜能的胃肠道黏膜下肿瘤，其细胞表面多表达KIT蛋白，CD117阳性。免疫组化发现CD117在GIST的表达非常高是区分其他组织病理类型胃肠道肿瘤的重要标志。
主诉
患者多以消化道出血、贫血、腹部肿块、腹痛、消化不良而就诊。
临床特点
1.主要表现消化道出血：常因为覆盖肿瘤的胃黏膜出现溃疡而导致消化道出血。
2.次要表现
(1)贫血、腹部肿块、腹痛、消化不良，很少出现肠梗阻，偶尔可出现黄疸。
(2)其他：小的GIST常无症状，多为偶然检出。恶性GIST可出现转移，最常见的转移部位是肝脏、肠系膜及腹膜，腹部之外器官的转移瘤罕见。
3.误诊分析20世纪80年代前认为，消化道间叶性肿瘤主要是平滑肌源性肿瘤，极少部分是神经源性肿瘤，所以，仅依靠光镜一般都诊断为这两类肿瘤。20世纪80~90年代初，通过免疫组织化学和电镜研究发现绝大部分消化道间叶性肿瘤未显示有平滑肌或神经分化特点，免疫表型desmin几乎阴性，SMA阴性或灶性阳性，S灢100蛋白常为阴性；电镜下难以找到发育良好的肌丝，缺乏特异性细胞分化，于是提出胃肠道间质瘤这一概念。以往认为GIST为少见的肿瘤，但随着近年来病理诊断学、免疫组织化学的发展及对疾病的认识逐步提高，发现该病并不少见。
辅助检查
1.首要检查
(1)钡餐检查：胃局部黏膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损。
(2)胃镜：可见黏膜下肿块，顶端可有中心溃疡，黏膜活检检出率低，超声内镜可以发现直径<2cm的胃壁肿块。
2.次要检查CT、MRI检查有助于发现胃腔外生长的结节状肿块及有无肿瘤转移。
3.检查注意事项对有消化道出血、腹痛、腹部包块等临床表现者，联合B超、CT、胃肠造影、内镜等两种或两种以上影像学检查可提高诊断阳性率。首选常规X线检查和CT检查，同时结合纤维内镜检查将会提高GIST诊断的准确率。CD117染色是确诊GIST的主要方法。通过CD117、CD34等免疫组织化学染色则可将在常规HE切片下难以识别的GIST辨认出来，减少误诊漏诊，提高确诊率。
治疗要点(一)治疗原则GIST的治疗以手术治疗为主，分子靶向治疗为辅。
(二)具体治疗方法1.手术治疗由于GIST很少有淋巴结转移，可不行根治性淋巴结清扫术。完整的局部切除或扩大切除是最有效的治疗手段。对术中考虑GIST且肿瘤直径>5cm的患者，适当扩大切除范围，同时应遵循无瘤术原则，GIST具有很脆的假囊，术中易造成肿瘤的破溃导致继发腹腔内播散，因此，在切除过程中应小心谨慎，可减少复发，提高生存率。
2.分子靶向治疗应用伊马替尼(格列卫)对于转移性GIST主张化学治疗或放射治疗。近年来，GIST在分子靶向治疗方面取得突破性进展。
甲磺酸伊马替尼是一种选择性酪氨酸蛋白激酶抑制剂，可选择性作用于胃肠道间质瘤细胞c灢kit酪氨酸激酶，阻断其介导的细胞信号传导途径，从而起到治疗作用。用法：400~600mg，每日1次，口服，宜在进餐时服药，并饮一大杯水，如有效，则应持续服用，直到疾病进展、出现耐药或患者不愿服用后才停用。
另外，有研究对于复发病例采取腹膜切除，使残余病灶小于3cm后加热灌注化疗，也取得一定疗效。
(三)治疗注意事项1.放射治疗对GIST的有效性还没有得到证实。多种化疗方案用于残留、转移和复发的GIST的治疗中心研究发现，不论是单药还是联合化疗，客观有效率低于5%。
2.手术切除后的辅助治疗可能会根除微小病灶甚至达到治愈，但同时可能降低复发后GIST的治疗效果及导致耐药。现在有3个相关试验正在进行，其结论近期尚不能得出，故专家认为目前不推荐伊马替尼作为局限期GIST术后的辅助治疗。
（第八节）急性胃扩张
急性胃扩张是指胃因强烈刺激而发生的反射性麻痹，张力消失，大量液体和气体潴留，排空障碍，胃和十二指肠上段极度急性膨胀的一种综合征。
大多发生在饱餐和腹部手术后，也可发生于慢性消耗性疾病的患者。
主诉
患者在饱餐或腹部手术后出现腹胀、上腹或脐周隐痛、恶心和持续性呕吐。随着病情加重，严重者可出现脱水、烦躁不安、呼吸急促和手足抽搐症、血压下降甚至休克的发生。本病突出的体征是上腹部膨胀，临床体检可以看到毫无蠕动的巨大的胃轮廓，局部有压痛。
临床特点
1.主要表现
(1)饱餐或腹部手术后出现上腹膨胀、恶心、腹部疼痛。
(2)出现一种频繁、不自主、无力的呕吐，呕吐物主要是大量液体，同时也可伴大量气体，呕吐物初为无色，后伴有胆汁，最后呈黑色或咖啡色，无粪臭。
(3)呕吐后腹胀不见减轻，胃镜可见胃内仍含有大量液体。
(4)体格检查可见腹部膨隆，有压痛和轻度肌紧张，可闻及胃部振水音，肠鸣音减弱或消失。
(5)如患者未及时诊治，病情继续发展将出现脱水、中毒等症状。表现为面色苍白、眼眶凹陷、皮肤厥冷，湿汗淋漓、脉搏细速。由于大量水、电解质丢失，可出现休克。
2.次要表现部分患者可并发胃穿孔或胃黏膜撕裂，出现上消化道出血和腹膜炎。如突然出现剧烈疼痛，全身情况显着恶化，全腹有明显压痛，腹腔内有积水征，则表示胃发生坏死穿孔。
3.误诊分析根据病史、体征，结合实验室检查和腹部X线征象，诊断一般并不困难。手术后发生的胃扩张常因症状不典型而与术后一般胃肠症状相混淆，造成误诊。此外，应和肠梗阻、肠麻痹鉴别，肠梗阻和肠麻痹主要累及小肠，腹胀以腹中部明显，胃内不会有大量积液和积气，X线平片可见多个阶梯状液平。
辅助检查1.首要检查(1)X线检查：腹平片可看到膨大的胃泡、宽大的液平面和充满腹腔的特大胃影及左膈肌抬高，侧位片上可见到充气扩张的十二指肠。
(2)B超检查：可见胃高度扩张，胃内充满液体。
2.次要检查实验室检查：血红蛋白升高，血钾、血氯下降，二氧化碳结合力和非蛋白氮升高。
治疗要点(一)治疗原则急性胃扩张可行手术治疗和非手术治疗。手术后发生的急性胃扩张一般不用手术治疗。手术治疗的指征：栙饱餐后胃内容物无法吸出；栚合并胃穿孔或大量胃出血者；栛经保守治疗后，胃功能长期不能恢复，稍进食即引起胃扩张潴留。手术以选择简单有效的方法为原则。
(二)具体治疗方法1.非手术治疗(1)禁食、胃肠减压，尽量吸出胃内潴留物，用温盐水洗胃。
(2)纠正水、电解质紊乱，补充血容量，防止休克发生。
(3)采用卧位并将身体下部抬高，可以减少横结肠受压。
(4)病情好转24小时后，可自胃管注入少量液体，如无潴留，方可少量进食。
2.手术治疗(1)冲洗胃腔，行暂时性胃造口术。
(2)并发穿孔、出血时可选用切除病灶的胃大部切除术。
(三)治疗注意事项手术方式一般以简单有效为原则，如单纯胃切开减压、胃修补及胃造瘘术等。部分患者会出现胃壁坏死，胃壁坏死常发生于贲门下及胃底近贲门处，由于坏死区周围炎症水肿及组织菲薄，局部组织移动性较差，对较大片坏死的病例，修补或造瘘则无效果，宜采用近侧胃部分切除术加胃灢食管吻合术为妥。
