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第13章 呼吸科疾病(5)

(3)茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于COPD的治疗。另外,还有改善心排血量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及抗感染作用等。但在一般治疗量的血浓度下,茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日1次或2次口服可达稳定的血浆浓度,对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用;>15mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。

3.抗菌药物

(1)栺级及栻级COPD急性加重,有流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌等感染,可采用青霉素、球内酰胺酶/酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等,一般可口服。

(2)栿级及桇级COPD急性加重,无铜绿假单胞菌感染危险因素,流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等感染可用球内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、喹诺酮类(左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。

(3)栿级及桇级COPD急性加重,有铜绿假单胞菌感染危险因素,可采用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等,也可联合用氨基糖苷类、喹诺酮类(环丙沙星等)。

4.糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素,糖皮质激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10日后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg,每日1次,3~5日后改为口服。延长给药时间不能增加疗效,反而会使不良反应增加。

(第十节)结核性胸膜炎

结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时,结核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜疾病,好发于青壮年,可发生于任何年龄,男性多于女性。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。

主诉

患者早期主要为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛,疼痛于深呼吸或咳嗽时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位,胸痛可减轻。随着病情进一步发展,胸痛减轻,但胸闷、气急进行性加重,严重者呈端坐呼吸。

诊断

1.临床表现急性、深呼吸时加重、剧烈尖锐的针刺样疼痛是结核性胸膜炎的主要症状。疼痛产生的机制与下列因素有关:结核分枝杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔,胸膜表面充血、少量纤维素渗出,使表面变得粗糙,深呼吸或咳嗽时脏层胸膜和壁层胸膜摩擦产生疼痛,待胸腔积液增多,脏层胸膜和壁层胸膜不能摩擦在一起时,疼痛逐渐减轻,胸闷逐渐加重。

(1)急性起病、慢性经过:多数为急性起病,常是促使患者就诊检查发现胸膜炎的重要线索,但随着病情的继续发展,疼痛会逐渐减轻,呈慢性过程。

(2)规律性:与呼吸有关,于深呼吸或咳嗽加重时,暂停呼吸可减轻,患者被迫浅呼吸以减轻疼痛。

(3)疼痛的部位:多发生于胸廓扩张度最大的部位,如腋侧胸下部及季肋部。累及膈胸膜时,可放射至颈、肩或上腹部。

(4)疼痛的性质与程度:疼痛的程度不一,其性质视患者的痛阈和个体差异而定。疼痛性质多为剧烈尖锐的针刺样疼痛,于深呼吸时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位,胸廓的扩张度减低,胸痛可减轻。待渗液增多时,胸痛即减轻。

2.辅助检查

(1)实验室检查:胸腔积液为渗出液,多为草黄色或初期微带血性,以淋巴细胞为主,或初期为中性粒细胞,以后淋巴细胞逐渐增多。胸腔积液涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌,结核分枝杆菌培养阳性率不高(8%~25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)增高也有一定价值。

(2)X线检查:

1)干性胸膜炎常无异常X线征,若有广泛纤维蛋白渗出时,则可见肺野透光度普遍降低。病变位于胸下部者,膈肌运动受限制。

2)浆液渗出性胸膜炎的X线征随积液量多少而不同。少量积液时,仅见肋膈角模糊、变钝。仰卧透视观察,液体散开,肋膈角恢复锐利。中等量积液时肺野下部密度均匀阴影,其上缘外高内低、凸面向肺内,与肺野有明显的分界。叶间积液在后前位胸片上有时误诊为肺炎,侧位胸片显示边缘锐利的梭形阴影,位置与叶间裂有关。肺底积液,在肺底和膈之间,有时误为膈肌升高,当患者卧位时,积液散开,则看到膈影有助于区别。

(3)超声波检查:可以准确地判断有无胸腔积液的存在,并能引导胸腔穿刺定位,尤其是少量或包裹性积液时。此外,对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

治疗要点

(一)基本治疗

1.穿刺抽液胸腔抽液可迅速缓解症状,减少胸膜粘连。每周抽液2~3次,直至胸腔积液基本消失。首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液不宜超过1000ml。

2.穿刺注意事项

(1)穿刺点:胸腔积液中等量或以上在常规穿刺点,一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间;必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间,因为后肋膈角比前肋膈角低。但胸腔积液为包裹性或叶间积液应结合X线或超声波检查定位。

(2)坐姿:嘱患者取坐位面向椅背,双手下垂,肩胛角对应的位置为第7肋间,标记好点;上抬前臂置于椅背上,将肋间隙打开以便进针。不能起床者可取半卧位,患侧上臂上举抱于枕部。

(3)器械准备:操作前检查胸穿针是否畅通、针尖是否损坏有倒勾、胶皮管是否老化有裂口、漏气。

(4)左右手配合:术者以左手示指与中指固定穿刺部位上下肋骨的皮肤上,两手指反方向用力将皮肤绷紧(尤其老年人皮肤松弛),右手将用止血钳夹住胶皮管的穿刺针沿下一个肋骨的上缘垂直进针,穿过皮肤后,助手将胶皮管抽成负压,再继续进针,负压消失、胶皮管被胸腔积液膨开,刚好到达胸膜腔,左手紧贴皮肤固定穿刺针,右手控制止血钳,抽液开始。

(5)嘱患者避免咳嗽和深吸气,以防刺破肺引起气胸,咳嗽患者提前给予止咳药和(或)含服干草片。

(二)药物治疗

1.脓胸局部治疗

(1)每周抽脓2~3次,抽出后用生理盐水或2%碳酸氢钠胸腔冲洗。

冲洗后注入异烟肼400~600mg或链霉素0.5~1g,脓腔可望缩小甚至消失。或地塞米松5mg胸腔注入。注药后再用5ml的生理盐水冲胸穿针内的药,以确保药物进入胸腔。

(2)病程超过2周胸腔积液无明显减少时,应行闭式引流排脓,每日冲洗2~3次,注入适量抗结核药,临床情况无明显的改变,或者胸腔积液为多房分隔,则推荐使用纤维蛋白溶解制剂,单剂量250000U链激酶或100000U尿激酶,隔日1次,注药后患者须床上翻滚以便药物与胸腔积液充分混合,注意变成血性胸腔积液时慎用。

2.抗结核药物治疗异烟肼0.3g/d,利福平0.45~0.6g/d为基础,可联合应用其他1~2种药物,如链霉素0.75g/d,乙胺丁醇0.75g/d,疗程为6~9个月。

3.糖皮质激素治疗许多专家认为对于毒性症状严重,胸腔积液量多的患者,在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时,加用糖皮质激素可以减轻机体的变态反应和炎性反应,使胸腔积液迅速吸收,减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20~30mg/d,分3次口服。体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时,逐渐减量至停用,疗程4~6周。

(第十一节)急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常,由于某种突发原因如创伤、溺水、气管阻塞、中枢神经病变抑制呼吸等,导致机体未能及时代偿,产生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭。由于此型患者呼吸功能大多良好,若及时有效抢救,预后较好。但如诊断和治疗不及时,常可危及生命。

主诉

患者多为急性起病,多为呼吸困难、喘息气短、意识障碍、发绀、呼吸浅慢或停止。

诊断

1.临床表现(1)起病急骤,多有脑创伤、溺水、电击、脊髓损伤、神经肌肉接头的病变,并很快出现呼吸减慢或停止。

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