2)肌壁间肌瘤：多发性子宫肌瘤，子宫外形可不规则增大，子宫宫体内可见低回声区域，与宫壁之间有界限，常由于挤压造成子宫内膜线偏移或消失。
3)黏膜下肌瘤：突向宫腔内，有部分突入或完全突入，前者基底较宽，后者可仅由一蒂相连，子宫黏膜下肌瘤可造成宫腔分离，子宫腔内可见到中等回声团块，团块周围与子宫壁间有一衰减的间隙为诊断黏膜下肌瘤要点。
4)宫颈肌瘤：约有10%子宫肌瘤为宫颈肌瘤，超声可表现为正常宫颈形态消失，宫颈上下唇不对称，肌瘤部位也表现为实质性低回声或等回声光团，正常宫颈管线可显示不清，而子宫体正常大小。
5)阔韧带肌瘤：肌瘤常位于子宫的一侧，其浆膜层与子宫相连续，呈均质的低回声灶，边界清晰，轮廓光滑规则，有包膜。
(2)内部回声：是超声诊断的重要依据，取决于肌瘤的大小及有无继发性变性。通常肌瘤的回声较正常子宫肌层的回声较低，表现为中低回声区。
假包膜的存在使得子宫肌瘤与正常子宫肌层间有明显分界。一般较小的肌瘤表现低回声，内部均匀，边界清楚；较大的肌瘤常常存在各种变性，回声较复杂，常见的有漩涡状杂乱回声与栅栏样竖条状暗影相间，肌壁回声减低。
2.内镜检查(1)宫腔镜检查：是诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要方法，已成为检查宫腔疾病最准确和可信的方法。对黏膜下肌瘤的诊断，宫腔镜具有直观、准确等优点，尤其适用于直径<1.0cm的黏膜下肌瘤。
(2)腹腔镜检查：仅当B超或其他检查无法判定子宫旁实性包块的来源，需与卵巢肿瘤或其他盆腔包块进行鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。
治疗要点(一)期待疗法无明显症状、肌瘤小(子宫<12周妊娠子宫大小，或肌瘤直径<6cm)、无并发症亦无恶变性患者，特别是接近绝经或已绝经的患者，可采用期待疗法，定期随访观察，一般3~6个月一次，随诊期间需做详细的妇科检查并辅以B超检查。若随诊期间出现月经过多、压迫症状，或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗。
(二)药物治疗肌瘤是性激素依赖性肿瘤，雌、孕激素能促进肌瘤生长。因此，通过抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制，即可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的，不能根治子宫肌瘤，故不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。
1.适应证(1)子宫肌瘤小于2~2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄。
(2)需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者，用药后肌瘤缩小，利于行肌瘤剥除手术。
(3)因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后肌瘤缩小可暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。
(4)有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者，术前用药获得改善症状、纠正贫血的机会，减少术中出血。
(5)有症状而又不愿接受手术的近绝经期年龄妇女，采用药物治疗可提前过度到绝经期，肌瘤随之萎缩，从而避免手术。
(6)因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。
2.常用药物(1)促性腺激素释放激素激动药(GnRHa)：短效制剂如布舍瑞林、那法瑞林、组氨瑞林使用繁琐，每日需多次给药，每月用药一次，共3~6个月。
亮丙瑞林(抑那通)3.75mg，每4周1次，皮下注射或肌内注射。
戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg，每4周1次，皮下注射。
曲普瑞林(达菲林、达必佳)3.75mg，每4周1次，皮下注射或肌内注射。
(2)米非司酮：每日10~25mg，连续服用3个月为一疗程，有效率(缩小20%以上)达85%~95%。
(3)子宫收缩药及止血药的应用：这类药物对子宫肌瘤本身并无治疗作用，在子宫肌瘤患者出血较多时应用有暂时的止血作用。
1)子宫收缩药物：栙益母草浸膏：每次5ml，每日3次；栚麦角浸膏：每次5ml，每日3次；栛麦角新碱：每次0.2mg，每日1~2次，肌内注射。
2)止血药物：常用如下药物。
晒氨甲苯酸(止血芳酸)：是抗纤溶药物，一般用量为100~300mg，缓慢静脉注射，或加于5%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注。
晒氨甲环酸(止血环酸)：是抗纤溶药物，一般用量为250~500mg，缓慢静脉注射，或加于5%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注。
晒酚磺乙胺：为增强血小板功能药物，一般用量为250~500mg，加于5%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注。
晒巴曲酶：为巴西蛇的毒液经过分离和提纯而制成的一种血凝酶制剂，可采用静脉或肌内注射1KU。
(三)手术治疗手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部或阴道进行，也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内镜技术的发展，很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有无生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。手术适应证如下。
1.单个子宫肌瘤直径曒5cm。
2.肌瘤较大或者数量较多，使整个子宫增大超过2.5个月妊娠子宫大小。
3.临床症状明显者，如月经量明显增多、经期明显延长，甚至月经紊乱，患者失血过多而致不同程度贫血。
4.有不同程度的压迫症状，如肌瘤过大压迫膀胱引起尿频，子宫侧壁肌瘤突向阔韧带，压迫输尿管引起输尿管扩张或肾盂积水，过大的子宫后壁肌瘤压迫直肠引起肛门或腰骶部坠胀感，排便困难，甚至便秘。
5.肌瘤有蒂扭转或发生感染时，需先控制感染。
6.特殊部位的子宫肌瘤，如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤无保留子宫要求者。
7.确诊的黏膜下肌瘤。
8.确诊不孕原因在于肌瘤压迫输卵管或使宫腔变形者。
9.不能排除卵巢肿瘤可能。
10.绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。
11.子宫肌瘤生长较快，直径增长每年大于1cm。
12.怀疑恶变者。
13.药物治疗无效者。
（第五节）盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚女性很少发生PID，若发生PID，也往往是邻近器官炎症的扩散。PID若未能得到及时、彻底治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及盆腔炎性疾病反复发作等盆腔炎性疾病后遗症，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。
主诉
患者下腹痛、阴道分泌物增多、发热。
诊断
(一)临床表现
1.下腹痛发生率约为94%，疼痛位于下腹部或盆腔，是持续性隐痛，多为双侧，活动或性交后加重，呈亚急性发展超过48~72小时。有关疼痛评分标准：目前临床上最常用视觉模拟评分法(VAS法)，具体是在纸上画一条10cm的直线，两端分别表明0和10，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，让患者根据自己所感受的疼痛程度画在纸上。
2.阴道分泌物增多发生率约为55%，可表现为黏液脓性分泌物。
3.发热或寒战发生率约为40%，急性子宫内膜炎患者可表现为轻度发热。若病情严重，可有寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等表现。
(二)辅助检查
1.宫颈或阴道分泌物培养应常规行淋病奈瑟菌和沙眼衣原体培养。
2.宫颈或阴道分泌物涂片生理盐水涂片可见大量白细胞。
3.血液检查白细胞计数(20~25)暳109/L，中性粒细胞0.8~0.85，核左移，提示炎性病灶没有完全被包围隔离或有毒素被吸收，有脓性或其他炎性液体存在；白细胞计数继续升高，则为化脓及脓肿形成；如白细胞计数降至(10~15)暳109/L，一般无脓肿形成，即使有脓肿也缺乏活力。红细胞沉降率(ESR)加快常高于30~40mm/h(正常成年女性为0~20mm/h)；C反应蛋白升高(正常值曑8mg/L)。
4.妇科超声(1)急性子宫炎：炎症局限于子宫内膜时表现为内膜增厚、回声减低；炎症侵犯子宫肌层时，可见子宫体积增大、肌壁增厚、回声减低；有肌壁间脓肿形成时，肌壁回声不均，出现散在的低回声区。宫腔积脓时，两层内膜分离，其间出现液性暗区，并有大量点状及团块状回声。
(2)急性输卵管卵巢炎：早期仅见输卵管轻度增粗、肿大，卵巢饱满，回声衰减。出现输卵管积水时可在宫角一侧或双侧显示腊肠形或椭圆形无回声区，壁较厚；出现输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿时，可见厚壁、多分隔的包块，液性区下部有分层的沉积物或碎屑。
(3)急性盆腔腹膜炎：主要表现为盆腔积液，量较少时仅在子宫直肠陷凹探及带状无回声区，量多时积液可包绕子宫或达肠间甚至腹腔；形成盆腔脓肿时，可及边界模糊不整的低回声区包块，内部团块状实性回声。
治疗要点(一)门诊治疗1.适应证若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予抗菌药物口服或肌内注射。
2.具体方案(1)口服药物治疗A方案：氧氟沙星400mg，每日2次，口服，加用甲硝唑500mg，每日2次，口服，共14日；或左氧氟沙星500mg，每日1次，口服，同时加服甲硝唑500mg，每日2次，口服，共14日；或莫西沙星400mg，每日1次，口服，共14日。
(2)肌内注射药物治疗B方案：头孢曲松250mg，单次肌内注射；或头孢西丁2g，单次肌内注射，加丙磺舒1g，单次口服。加用多西环素100mg，每12小时1次，口服；或米诺环素100mg，每12小时1次，口服；或阿奇霉素0.5g，每日1次，口服，共14日。
(二)住院治疗1.适应证出现以下情况时，均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗。栙病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；栚输卵管卵巢脓肿；栛门诊治疗无效；栜不能耐受口服抗生素；栞诊断不清。
2.支持治疗卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食或半流质饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀应行胃肠减压。
3.药物治疗(1)静脉药物治疗A方案：头孢替坦2g，每12小时1次，静脉滴注；或头孢西丁2g，每6小时1次，静脉滴注。加用：多西环素100mg，每12小时1次，口服，或米诺环素100mg，每12小时1次，口服；或阿奇霉素0.5g，每日1次，静脉滴注或口服。临床症状改善后，继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，共持续14日。
(2)静脉药物治疗B方案：克林霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注。加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静脉滴注或肌内注射，维持剂量为1.5mg/kg，每8小时1次。也可采用每日1次给药。临床症状改善后，继续静脉给药至少24小时，继续口服克林霉素450mg，每日1次，共14日。
(3)替代方案：栙氧氟沙星400mg，每8小时1次，静脉滴注，加用甲硝唑500mg，每8小时1次，静脉滴注；或左氧氟沙星500mg，每日1次，静脉滴注，加用甲硝唑500mg，每8小时1次，静脉滴注；或莫西沙星400mg，每日1次，静脉滴注；栚氨苄西林舒巴坦钠3g，每6小时1次，静脉滴注，加用：多西环素100mg，每12小时1次，口服，或米诺环素100mg，每12小时1次，口服；或阿奇霉素0.5g，每日1次，静脉滴注或口服。
（第六节）葡萄胎
葡萄胎(HM)属良性病变，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，绒毛水肿变性而形成串串水泡状物，亦称“水泡样胎块暠，我国常见。一般发生于生育期任何年龄，以20~30岁和40岁到绝经前这两个年龄组发病较多。
大于40岁及小于20岁是发生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。葡萄胎多被认为是滋养层发育异常，其病理特点和生物学行为不同于其他肿瘤。
主诉
患者停经后阴道不规则流血，呕吐严重。
诊断
(一)临床表现
1.停经和阴道流血是葡萄胎最早和最常见的症状，发生率一般在98%以上。常在停经8~12周左右开始出现不规则阴道流血。阴道流血一般为少量，逐渐增多，时出时止，反复发作，或连绵不断，因而患者常伴有不同程度贫血；亦可突然大量流血(常在孕4个月左右)，处理不及时可因大量失血致患者休克甚至死亡。在阴道排出物中偶可见到葡萄样水泡组织。
2.妊娠呕吐占10%~20%，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。未及时纠正时可导致水、电解质紊乱。
3.子痫前期征象27%CHM患者可在妊娠早期或中期(28周前)出现高血压、蛋白尿和水肿等子痫前期征象，症状虽严重，但子痫罕见。
4.腹痛
(1)葡萄胎迅速增长致子宫增大过速。表现为下腹异常不适、发胀或隐痛。一般不剧烈，能忍受，常发生于流血之前。
(2)常为葡萄胎流产的先兆，当葡萄胎将自行排出之前可能因子宫收缩而有阵发性剧烈腹痛，常伴有出血增多现象。若腹痛突然发作，呈现严重腹腔内出血现象，应考虑为葡萄胎子宫穿孔破裂(实际上已为侵蚀性葡萄胎)。
(3)个别尚可因黄素囊肿扭转或破裂而致腹痛，其腹痛因扭转程度而异。
5.无胎动感孕5个月大小时孕妇无胎动感。
(二)辅助检查
1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定因滋养细胞高度增生，产生大量HCG。定量HCG测定，其值通常高于相应孕周的正常妊娠值。葡萄胎时血球HCG多在100kU/L以上，常超过1000kU/L，且在孕12周后仍不下降。少数葡萄胎尤其部分性葡萄胎因绒毛退行性变，HCG升高不明显。
2.超声检查(1)经腹超声：完全性葡萄胎典型B超图像显示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状暠；若水疱较大而形成大小不等的无回声区，呈“蜂窝状暠。一般在孕15~16周可做出诊断，早在孕8周左右宫腔内无正常孕囊声像图而见到以高回声为主的不均匀回声时应想到早期葡萄胎可能。部分性葡萄胎时，除可以观察到葡萄胎的特征性声像图改变外，往往还可见胎儿及附属物的存在，胎儿多已死亡或畸形，少数胎儿仍存活。约50%患者可见两侧或一侧卵巢多房囊肿，囊壁薄，边界清晰，内分隔纤细呈放射状，提示卵巢黄素囊肿。
(2)经阴道超声：近年采用阴道探头，结合HCG等检查约在孕8周即可做出诊断，可见宫腔内充满雪花状回声或呈蜂窝状图像。
(3)彩色多普勒超声：子宫肌壁内血流信号较非妊娠期丰富，子宫动脉舒张期血流增加，阻力指数RI<0.80；宫腔内蜂窝状液性暗区几乎无血流信号。卵巢黄素囊肿囊壁间隔可见细条状血流信号，RI为0.40~0.50。
