（第一节）热力烧伤
由热力、电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤统称为烧伤。小面积烧伤可只表现为局限反应，烧伤面积偏大即可引起全身反应，因此将烧伤称为“烧伤病暠。热力烧伤包括各种物质燃烧时的火焰引起烧伤，各种热液(热水、热汤、热粥等)引起烫伤，热固体(炉渣、电烙铁、热炕等)引起烫伤，热气体引起烫伤。
主诉
患者常表现为创面疼痛、口渴、呼吸困难等。
诊断
(一)临床表现
根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将烧伤的临床过程分为三期。
1.急性体液渗出期(休克期)组织烧伤后的立即反应是体液渗出，渗出的主要原因是毛细血管通透性增加。渗出一般以伤后3小时最剧烈，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时逐渐恢复。此期患者主要出现低血容量。
2.感染期急性体液渗出期过后马上进入水肿回吸收期，感染即成为主要矛盾。烧伤感染在伤后1~3周创面溶痂时达到高峰，可持续很长时间，目前是危重烧伤的主要死亡原因。
3.修复期创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就已开始。栺度、浅栻度烧伤可经换药愈合，不留瘢痕，深栻度烧伤经换药瘢痕愈合，栿度和桇度主要通过手术植皮及换药愈合，留有瘢痕。修复期持续时间长，直至创面完全康复。
4.中国新九分法成人大面积烧伤可用“中国新九分法暠来估算烧伤的面积，12岁以下的儿童有头大腿短的特点，估算面积时需校正(见表131)。
5.手掌法小面积烧伤可采用“手掌法暠，即患者自己的手掌五指并拢为体表面积的1%。当全身大部分被烧伤时，“手掌法暠可用于估计健康皮肤，全身体表面积(即100%)减去健康皮肤面积，即为烧伤面积。
(二)烧伤深度判断1.三度四分法即表皮烧伤为栺度，真皮浅层烧伤为浅栻度，真皮深层烧伤为深栻度，全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤为栿度。各类烧伤深度的临床表现，见表132。
2.四度五分法将烧伤分为四度，即栺度、栻度(浅栻度、深栻度)、栿度和桇度。栺度、浅栻度、深栻度的临床表现同三度四分法，损伤累及皮肤全层的为栿度，累及皮下组织及更深层次的(如深筋膜、肌肉、骨骼等)为桇度。
表132各类烧伤深度的临床表现深度分类损伤深度临床表现栺度(红斑型)表皮层红斑，轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，无水疱，干燥栻度(水疱型)浅栻度真皮浅层剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄个大，基底潮红，明显水肿深栻度真皮深层小水疱，去除表皮见基底较湿，红白相间或苍白，有红色出血点，水肿明显，痛觉迟钝，数日后如无感染，可出现网状栓塞栿度(坏死型)全层皮肤累及皮下组织或更深皮革样，蜡白或焦黄、焦炭化，感觉消失，干燥，痂下水肿，可出现树枝状静脉栓塞(三)烧伤严重程度分类1.轻度烧伤栻度烧伤面积曑9%。
2.中度烧伤栻度烧伤面积10%~29%；或栿度以上烧伤面积曑9%。
3.重度烧伤烧伤总面积30%~49%；栿度以上烧伤面积10%~19%；或烧伤面积虽达不到上述标准，但有吸入性损伤、休克、较重的复合伤等情况者。
4.特重烧伤烧伤总面积曒50%；栿度以上烧伤面积曒20%；或已有严重并发症者。
(四)烧伤休克烧伤休克为低血容量性休克，其特点是以丢失血浆样成分为主，血液呈浓缩状态，有明确的发生期限(烧伤后48小时内)。
1.有明确的烧伤病史及创面。
2.休克代偿期，收缩压>90mmHg，脉压<20mmHg；尿量正常；精神紧张，皮肤发凉及苍白，有口渴等。
(五)辅助检查1.尿量精确记录每小时尿量。
2.尿液检查注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏。尿比重增加。
3.血常规检查中性粒细胞数量增多，血红蛋白浓度增加，血细胞比容增大，血液浓缩，血小板减少等。
4.血气分析代谢性酸中毒，血pH常低于7.35，HCO3-降低。
5.血清电解质主要是血钾、钠及钙的测定。
6.血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐升高，提示肾功能改变。
7.心肌酶谱肌酸激酶及其同工酶升高。
治疗要点1.院前急救(1)迅速脱去燃烧或被热液浸渍的衣服，减少热力的继续损害，并保护受伤部位。
(2)保持气道通畅，吸氧，维护呼吸和循环功能。
(3)检查有无合并伤，如颅脑损伤、窒息、急性中毒等。
(4)中度以上烧伤或合并损伤者，应及时开放静脉补液，预防烧伤休克，同时进行镇静、止痛、止血等治疗。
(5)对于中、小面积栻度烧伤，应尽早施行冷疗，用冷水、冰水冲淋、浸泡或用冷敷料湿敷，以达到减轻组织损伤和止痛作用。
2.入院后早期治疗(1)扼要询问病史，迅速估计伤情。
(2)确定是否需要紧急气管插管或气管切开置管。
(3)吸氧及镇静止痛(现场已给予镇静止痛药者，应待4小时后再给予)。
(4)行静脉穿刺或切开置管2~3路，建立通畅的输液通道；同时抽血进行交叉配血、血常规、血气分析和必要的生化检查。
(5)留置导尿管，记录每小时尿量、比重、酸碱度，并注意有无血红蛋白尿、血尿，定时送检尿常规。
(6)制定补液及其他治疗计划。
(7)预防性注射破伤风抗毒素和选用抗菌药物。
(8)病情平稳后行创面初期处理。操作力求轻柔，且勿加重休克。若伤情较重或休克严重时，应待休克被控制后再处理。如果创面看来尚干净、且实施暴露疗法的严重烧伤，也可不进行初期处理，只用70%乙醇或1暶1000苯扎溴铵溶液涂擦健康皮肤，并将创面破裂水疱皮、异物清除即可。
(9)选择包扎或暴露疗法。
3.烧伤休克的防治(1)补液方案：烧伤后第一个24小时，每1%烧伤面积(栻度、栿度)每千克体重补胶体和晶体液共1.5ml(小儿2.0ml)，另加水分2000ml(小儿依年龄或体重计算)；胶体和晶体溶液的比例一般为0.5暶1，严重深度烧伤可为0.75暶0.75；补液速度开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入。伤后第二个24小时的胶体和晶体溶液为第一个24小时的一半，水分仍为2000ml，均匀补入。
(2)液体选择：水分用5%葡萄糖溶液补充。胶体一般以血浆为首选，面积较大的深度烧伤可补充部分全血。血浆来源困难时，可选用血浆代用品，如中分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等，但24小时使用代血浆一般不宜超过1000~1500ml。晶体溶液首选平衡盐溶液，也可酌量使用生理盐水溶液。
(3)治疗过程中要注意纠正酸中毒和防止血红蛋白尿堵塞肾小管。
（第二节）电烧伤
因电引起的烧伤有两类，一类是电弧烧伤，同热力烧伤；一类是同电源接触，电流通过机体所引起的电烧伤。
主诉
患者创面疼痛、肢体麻木、心慌、呼吸困难、头痛、口渴等。
诊断
1.局部损害有典型的“入口暠和“出口暠，一般入口比出口损伤重，以三度为主，可深达肌肉、骨骼。损伤呈外小内大的特点，深部组织呈夹心状坏死。由于电流损伤的血管呈渐进性加重的特点，因而损伤组织呈进行性坏死。
2.全身损害轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷、呼吸停止、心脏停搏，及时抢救多可恢复。
3.辅助检查
(1)血常规检查：中性细胞比例增高，数量增加。
(2)尿常规检查：包括尿量、尿的颜色、尿比重。
(3)肾功能检查：血肌酐和尿素氮可能增高。
(4)肝功能检查：氨基转移酶可增高。
(5)心肌酶谱的检测：肌酸激酶及其同工酶升高。
(6)心电图：可出现心律失常。
治疗要点
1.现场急救急救时应争分夺秒，迅速使患者脱离电源。用不导电的物体，如干木棒、干竹竿等将电源拨开，或立即关闭电闸。如发现呼吸、心跳已停，应立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施，这是关系到患者能否救活的重要步骤。开始越早，患者救活的机会越大。但是即使发现患者已较迟，也决不能犹豫，仍应迅速进行抢救。
2.全身治疗与一般烧伤基本相同，但电击伤损伤组织深且水肿较重，因此补液量较同等面积烧伤为多，可根据患者全身情况及尿量调整。同时由于有大量的肌肉和红细胞破坏，释放出大量肌红蛋白和血红蛋白，为了避免急性肾衰竭，除适当增加输液量以增加尿量外，可应用利尿剂(如甘露醇等)和碱化尿液治疗。适当使用敏感抗生素，防治电烧伤并发感染，尤其厌氧菌感染，务必注射破伤风抗毒素。
3.手术治疗尽早清创、焦痂及筋膜切开减张，减轻肢体缺血。及时手术探查伤口及深部组织，根据伤情选择不同手术方式(皮瓣移植、皮片移植)进行修复损伤部位。
（第三节）狂犬病
狂犬病是狂犬病病毒所致的急性传染病，人畜共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。
主诉
患者被犬、猫等动物咬伤病史，出现恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状。
诊断
(一)临床表现及分期
1.潜伏期长短不一，多数在3个月以内，潜伏期的长短与年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部咬伤的发病较早，潜伏期平均39日，下肢咬伤潜伏期平均90日)、伤口深浅(深者潜伏期短)、入侵病毒的数量及毒力(毒力强者潜伏期短)等因素有关。其他如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。
2.典型的临床过程可分以下三期。
(1)前驱期或侵袭期：在兴奋状态出现前，大多数患者有低热、食欲缺乏、恶心、头痛(多在枕部)、倦怠、周身不适等，似“上呼吸道感染暠；继而出现恐惧不安，对声、光、风、痛等较敏感，并有喉头紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁走感等，是由病毒繁殖刺激神经元所致，见于80%的病例。本期持续2~4日。
(2)兴奋期：患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水是本病的特殊症状，为咽肌痉挛所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出现。典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽。常伴声嘶及脱水。怕风也是常见症状之一，虽微风也能引起咽肌痉挛。其他刺激如光、声、触动等，均可导致同样发作，严重发作时，尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。常见交感神经功能亢进，表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血压及体温升高等。因括约肌功能障碍而出现排尿、排便困难者也较多见。患者的神志大多清楚，虽极度恐惧和烦躁不安，但绝少有攻击人的行为。随着兴奋状态的增长，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视、幻听、冲撞嚎叫等。病程进展很快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1~3日。
(3)麻痹期：痉挛停止，患者渐趋安静，但出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6~18小时。狂犬病的整个病程一般不超过6日，偶见超过10日者。
除上述典型病例外，尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型暠或“静型暠，也称“哑狂犬病暠，约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10日，最终因呼吸肌麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。
(二)辅助检查
1.血、尿及脑脊液常规周围血白细胞计数(12~30)暳109/L不等，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高，细胞数稍增多，主要为淋巴细胞及蛋白质增高，可达200mg/d以上，糖及氯化物正常。
2.免疫学试验血清中和抗体于病后6日测得，病后8日，50%血清为阳性，15日时全部阳性。疫苗注射后，中和抗体大多低于10U，而临床患者可达640U。
3.病毒分离有活检与尸检两个途径，前者从唾液腺、脑活检、脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒，以脑组织阳性率最高。尸检时，咬伤局部、心包、肾上腺、胰、肝等均可获阳性培养。
4.动物接种和内基小体检查均于死后进行，将10%脑组织悬液接种于2~3周龄乳鼠脑内，阳性者小鼠于6~8日内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10~15日内因衰竭而死亡。小鼠脑内可发现内基小体。以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片，用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70%。
治疗要点1.一般治疗单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，防止一切音、光、风的刺激。中心静脉插管行胃肠外营养疗法，操作人员须戴口罩、穿隔离衣及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒。装好床栏，防止患者在痉挛发作中受伤。
2.对症处理积极做好对症处理，防治各种并发症。
(1)神经系统：有恐水现象者应禁食禁饮，尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英钠、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及呋塞米等脱水剂，无效时可予侧脑室引流。
(2)垂体功能障碍：抗利尿激素过多者应限制水分摄入，尿崩症者予静脉补液，应用垂体后叶素。
(3)呼吸系统：吸气困难者予气管切开，发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸，并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者，施行肺复张术。
注意防止误吸性肺炎。
(4)心血管系统：心律失常多数为室上性，与低氧血症有关者应给氧，与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分，应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者，可交换静脉插管；如有上腔静脉阻塞现象，应拔除静脉插管。心脏骤停者施行心肺复苏术。
(5)其他：贫血者输血，胃肠出血者输血、补液；高热者用冷褥，体温过低者给予热毯；血容量过低或过高者，应及时予以调整。
（第四节）腹股沟直疝
疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区(由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边，直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔)直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。是因此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄所致，老年人多见。
主诉
患者表现为腹股沟区或腹壁肿块，站立活动时出现，平卧后可消失不见，偶伴胀痛。
诊断
1.临床表现腹股沟内侧、耻骨结节外上方半球型肿块，立位可见，平卧消失。嵌顿者少见。
