患牙叩痛(+~++)，移行沟黏膜呈半球形膨隆，扪诊有明显波动感，所属淋巴结仍可触及，有压痛。体温及白细胞计数趋于恢复。
(4)X线检查：牙体疾患或充填体近髓或及髓，或有不完善牙髓治疗影像。在急性牙槽脓肿时，根尖区可有轻度根周膜增宽，或根尖区骨硬板模糊不清，也可能无明显改变。若为慢性根尖周炎急性发作，根尖区可见有骨质破坏的X线透射区。
(三)诊断标准1.根据疼痛性质及程度、患牙松动、轻叩即引起明显疼痛；牙髓活力测验无反应可作出诊断。
2.根据患牙根尖部黏膜红肿程度及扪诊的感觉，结合伴有的全身情况，可判断牙槽脓肿所处的阶段。
3.病史和发病时间可做参考。
4.X线检查，对确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来还是慢性根尖周炎的急性发作有帮助。
治疗要点1.开髓拔髓，根管内置樟脑酚棉捻引流。
2.脓肿形成后，同时做切开引流。
3.服用抗生素及止痛药，给予支持疗法及对症治疗。
4.急性症状缓解后，应酌情做根管治疗或牙髓塑化治疗。
（第六节）慢性根尖周炎
慢性根尖周炎是指由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎症反应，常表现为以增生为主的炎症。当机体抵抗力下降或病原刺激增强时，可急性发作，慢性增生性为主的炎症转为急性化脓性炎症；当机体抵抗力增强或病原刺激物减弱时，急性炎症向慢性炎症转化，受损的根尖组织又可以不同程度的增生修复。因此慢性根尖周炎时根尖周组织的破坏与修复可反复进行。
诊断
1.症状
(1)可无明显自发性疼痛，但有咀嚼无力或咀嚼不适。
(2)有些患牙根尖部牙龈反复肿胀、疼痛，或牙龈有小疱，挤压时流脓。
2.检查所见
(1)患牙有深龋环，非龋性牙体疾病已累及牙髓，牙髓探诊无感觉，或有充填体，牙冠变暗，无光泽。
(2)根尖部牙龈可能有瘘管口，少数患牙根尖相应部位皮肤有瘘管口。
(3)叩诊轻微疼痛或有不适感。
(4)牙髓活力测验无反应。
(5)X线片示患牙根尖部牙槽骨有圆形或椭圆形X线透射区。如边界模糊不清，呈云雾状，此为慢性根尖脓肿；如边界清楚，则为根尖肉芽肿；如透射区周围有白线包绕，则为根尖囊肿。
(6)开髓后，有淡黄色清亮液体自根管内流出，显微镜下涂片，见有胆固醇结晶，则为囊液，可确诊为根尖囊肿。
(7)大囊肿在面部可有膨隆，但黏膜皮肤颜色正常，无扪诊痛，质硬，或有乒乓球感。
3.诊断标准
(1)主要依靠X线检查，患牙根尖部牙槽骨有X线透射区，结合临床症状和其他检查所见可作出诊断。
(2)患牙根尖部牙龈或皮肤有瘘管，牙髓活力试验无反应。
(3)患牙根管内流出液体中有胆固醇结晶，可确诊为根尖囊肿。
治疗要点1.凡根管可以扩通的患牙均可做根管治疗，前牙、后牙粗大根管或根尖孔未形成的根管及根尖孔已破坏的后牙根管必须做根管治疗。
2.成年人根尖孔未破坏的后牙，尤其是对细而弯曲的根管可行塑化治疗；对器械折断或根管不通畅患牙，可先行根管电解消毒，再做塑化治疗。
3.对根尖囊肿患牙，可先行根管治疗，观察2年后，如病变不缩小，可行根尖手术。
4.牙体破坏在龈下较深，大于3mm，又不宜做冠延长术者，或无咀嚼功能的患牙，或怀疑可能为病灶、影响远隔器官健康的患牙，或不利义齿修复的患牙，均应拔除。
（第七节）牙龈病
一、慢性龈缘炎
慢性龈缘炎又名慢性龈炎、单纯性龈炎，是牙龈病中最常见的疾病。儿童、成人均可发病，我国成人的发病率达70%以上。
诊断
1.刷牙或咬硬物时牙龈出血常为患者就医的主要症状。
2.轻度龈炎只侵犯游离龈和龈乳头，严重者可波及附着龈。牙龈颜色鲜红或暗红；龈缘变厚，龈乳头圆钝，光亮、点彩消失；牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性。牙龈探诊出血，刺激后出血。由于牙龈的炎性肿胀，龈沟深度可超过3mm，但龈沟底仍在釉牙骨质界处或其冠方，无结缔组织附着丧失，X线片示无牙槽骨吸收。龈沟液量较健康龈增多。
治疗要点
口腔卫生宣教，清洁牙龈治疗，去除一切造成菌斑滞留和刺激牙龈的因素。
预后及预防
牙龈炎是可逆的，只要彻底去除病因，清除牙石，控制菌斑，牙龈炎症可在数日至一周内消退，色、形、质恢复正常。牙龈炎是可预防的，只有坚持每日彻底地清除牙菌斑，才能有效地防止牙龈炎症的发生或复发。
二、增生性龈炎
增生性龈炎又称炎症性牙龈肥大，是牙龈肿大的最常见疾病。
诊断
1.增生性龈炎好发于青少年，女性多见。
2.龈增生一般进展缓慢，无痛。
3.通常发生于唇颊侧，偶见舌腭侧，主要局限在龈乳头和边缘龈。
4.口呼吸患者的龈增生位于上颌前牙区，病变区的牙龈变化与邻近未暴露的正常黏膜有明显的界限，可能由于局部抵抗力下降和组织表面干燥环境的改变所致。其他因素引起的可位于某一局部或全口牙龈。牙龈增生大多覆盖牙面的1/3~2/3。
5.增生性龈炎分为炎症型(肉芽型)和纤维型两型。
(1)炎症型表现为牙龈深红或暗红，松软，光滑，易出血，龈缘肥厚，龈乳头呈圆球状增大。
(2)纤维型表现为牙龈实质性肥大，较硬而有弹性，颜色接近正常。
(3)临床上炎症型和纤维型常混合存在，病程短者多为炎症型，病程长者多转变为纤维型。
治疗要点
1.口腔卫生宣教，控制菌斑(清洁治疗、刮治)。
2.对错牙合畸形者进行正畸治疗，改正不良修复体或不良矫正器。
3.纠正开口呼吸，睡觉时牙龈涂凡士林或戴口腔防护屏以防止组织干燥。必要时到耳鼻喉科就诊。
4.经上述治疗后仍有牙龈外形不良者可行龈切除术。
三、坏死性龈炎
坏死性龈炎又称急性坏死溃疡性龈炎，最早由Vincent报道，故称Vincent(奋森)龈炎。病变累及牙龈组织，无牙周附着丧失。如果病变导致附着丧失则应称“坏死性溃疡性牙周炎暠；病变超过膜龈联合则应称坏死性口炎。如在急性期疾病未得到适当治疗或控制，组织破坏速度转缓，坏死组织不能彻底愈合，则转为慢性坏死性病变。本病主要发生在青壮年、较贫困地区和国家的营养不良者或患传染病(如麻疹、疟疾、水痘)的儿童。
诊断
1.症状坏死性病损起病急，疼痛明显。牙龈重度疼痛往往是患者就医的主要原因，但是在病损初起阶段坏死区少和轻、中度疼痛。牙龈自发出血以及轻微接触即出血，腐败性口臭等也是该病的主要症状。
病损可局限于牙间乳头或延伸至附着龈的唇舌侧，极少累及牙槽黏膜。
重度患者可发生颌下腺肿大和触痛，唾液增多，颌下淋巴结肿大，低热等。
2.检查所见
(1)最初病损常见于下前牙的龈乳头区，乳头肿胀圆钝，色红，个别牙间乳头的顶端发生坏死，使牙间乳头中央凹下如火山口状，上覆灰白色污秽的坏死物。轻症者牙间乳头红肿。外形完整，易与龈缘炎混淆。
(2)若病变迅速扩展至邻近乳头及边缘龈，则龈缘呈虫蚀状，表面覆坏死假膜，易于擦去，一般不波及附着龈。在坏死区和病变相对未累及的牙龈区常有一窄的红边为界。
(3)坏死性牙周病损很少有深袋，因为广泛的牙龈坏死常与牙槽骨的丧失一致。疾病进展迅速，常导致小块或大块牙槽骨坏死，这种状况尤其见于免疫缺陷患者(包括艾滋病患者)。细菌学检查：病变坏死区涂片可见大量的梭形杆菌和螺旋体。
治疗要点
1.急性期初步清洁治疗去除大块牙石，3%过氧化氢溶液擦洗及含漱清除坏死组织。重症者口服甲硝唑，每日3次，每次0.2g，服3日一般可控制病情。全身给予维生素C等支持疗法。
2.急性期过后治疗原则同慢性牙龈炎。
四、牙龈瘤
牙龈瘤为牙龈部生长的局限性反应性增生物，是较常见的瘤样病损(具有肿瘤样外形，但不具备肿瘤的生物学特性)。肉芽肿性牙龈瘤又称化脓性肉芽肿。
诊断
1.症状牙龈发生瘤状物，一般无痛，肿物表面发生溃疡时可感觉疼痛。
2.检查所见牙龈瘤好发于龈乳头部。通常呈圆形、椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，有的有蒂，如息肉状，有的无蒂，基底宽广。血管性和肉芽肿性牙龈瘤质软、色红；纤维性牙龈瘤质地较硬而韧，色粉红。
3.分型牙龈瘤根据病理变化可分为三型。
(1)肉芽肿性牙龈瘤：似炎性肉芽组织，有许多新生的毛细血管及成纤维细胞，有许多的炎性细胞浸润，主要是淋巴细胞和浆细胞，纤维成分少，龈黏膜上皮往往呈假上皮瘤样增生。
(2)纤维性：肉芽组织发生纤维化，细胞及血管成分减少，而纤维组织增多。粗大的胶原纤维束间有少量的慢性炎症细胞浸润。纤维束内有钙化或骨化发生。
(3)血管性：血管多，似血管瘤。血管间的纤维组织可有水肿及黏液性变，并有炎性细胞浸润。
治疗要点去除刺激因素，手术切除，切除应达骨面(包括骨膜)，以免复发。
五、妊娠期龈炎
妊娠期龈炎是非特异性的、多血管的、有大量炎症细胞浸润的炎症。
诊断
1.妊娠妇女的菌斑指数可保持相对无改变。
2.妊娠性龈炎龈缘和龈乳头色鲜红，质地松软，光亮，极易出血。
3.妊娠性龈瘤牙间乳头出现局限性反应性增生物，有蒂或无蒂，生长快，色鲜红，质松软，易出血。
治疗要点1.细致的口腔卫生宣教。
2.控制菌斑(清洁治疗)，去除一切局部刺激因素(如不良修复体等)。
3.在分娩以后切除妊娠瘤，一般认为分娩后病变可退缩。对一些体积较大妨碍进食的妊娠瘤可在妊娠4~6个月时切除。
4.在妊娠前治疗牙龈炎和牙周炎，并接受口腔卫生指导。
（第八节）牙周炎
牙周炎是侵犯三种牙周组织(牙周膜、牙槽骨及牙龈)及牙骨质的慢性破坏性疾病。大多数病例由牙龈炎发展而来，除了有边缘性龈炎的临床症状外，尚有牙周袋形成及牙槽骨吸收，如不及时治疗，最终导致牙齿松动及丧失。它是导致成年人及老年人牙齿拔除的最主要原因。
一、成人牙周炎
本型是牙周炎最常见的一型，大多数是由牙龈炎发展而来。年龄越大，发病率越高，病情也越重。
诊断
1.35~44岁为高发期，年龄越大，发病率越高，病情也越重。
2.既往有牙龈炎史，进程缓慢，可长达十余年或数十年。
3.患牙周围存在着菌斑滞留的因素，菌斑、牙石量与牙周组织破坏的严重程度相一致。
4.牙龈充血、肿胀，质地松软，探诊易出血，患者可主诉刷牙或咬硬物时易出血，出血可自动停止，无自发出血。
5.牙周袋形成，甚至溢脓。
6.附着丧失，这是早期牙周炎与牙龈炎的主要鉴别点。
7.牙槽骨吸收，水平吸收或垂直吸收。
8.牙齿移位及松动，咀嚼无力。
9.口臭及口腔异味感。
10.重度牙周炎可伴有逆行性牙髓炎症状。
治疗要点
1.口腔卫生指导，教会患者控制菌斑的方法。
2.龈上清洁治疗、龈下刮治(根面平整)以彻底清除龈上、龈下牙石，并为新附着创造条件。
3.炎症控制后行咬颌调整，特别对X线片显示牙周膜增宽及牙槽骨角形缺损者。
4.药物辅助治疗
(1)局部使用复方碘液达到抗感染、收敛作用。
(2)牙周袋内置入缓释剂型或能被生物降解的材料为载体的药物，如甲硝唑、二甲胺四环素、氯己定、氟化亚锡等。
5.经以上基础治疗后，仍有较深的牙周袋或根面牙石不易清除者，则行牙周手术。
6.松牙固定及修复缺失牙。松牙固定包括暂时性松牙固定和永久性固定两种。
7.维护治疗，定期复查及口腔卫生指导。
8.重症病例，在局部治疗同时辅助口服药物，如甲硝唑、替硝唑、米诺环素等。
二、青少年牙周炎
