第55章 骨科(19)

支具治疗：适应年龄小的病儿和侧凸度数不大的病儿，支具可防止或减慢侧凸进展。常用支具有两种：Milwaukee支具和Boston支具。

2.手术治疗手术治疗的目的是矫正畸形，防止畸形进一步发展，改善外观畸形，解除腰背疼痛及患者因畸形造成的心理压力和精神负担，使患者能正常从事学习、生活和工作。

脊柱侧凸手术常用内固定器械矫形和维持，植骨融合手术方法分前路和后路两种，常用的后路手术方法为Harrington、Lugue和CotrelDubousset、TSRH、CDH方法，前路为椎体手术、Dwyer和Zielke手术。

这些手术各有特点和利弊。

R.警示

（1）非手术治疗唯一有效的方法是支具治疗，而电刺激、牵引理疗等方法是辅助治疗。（2）终末手术年龄尽量延迟到生长发育末期。

三十四、脑性瘫痪后遗症

R.诊断要点

1.病史约一半病例可查到病因，可涉及到产前、产中及产后。

（1）产前因素：从妊娠到分娩开始，可因母亲怀孕早期患有风疹或其他病毒感染，如巨细胞病毒或弓形虫感染，引起胎儿先天性脑发育缺陷。母亲患有妊毒症、糖尿病或饮酒、用药、放射线治疗，也可危及胎儿引起脑缺血缺氧性损害。此外，母亲因胎盘功能不良、胎盘早剥、前置胎盘、脐带打结、扭转均可造成胎儿缺血缺氧性脑损害。

（2）产中因素：从分娩开始到分娩结束，由于胎位不正，难产、滞产、急产、胎儿巨大、不正规的产科操作均可引起新生儿颅内出血，因新生儿窒息，脐带绕颈等引起脑缺氧损害。

（3）产后因素：新生儿期患有ABO溶血症及Rh溶血症形成核黄疸，患有败血症、化脓性脑膜炎引起脑损伤或脑积水、缺乏维生素K引起颅内出血等也可造成脑瘫。

（4）其他：早产儿因其呼吸及中枢发育不健全，易产生呼吸节律不齐或呼吸暂停，致脑缺氧。凝血机制不完善，易引起脑出血。过期产儿、足月小样儿，因胎盘功能不全，亦可损伤大脑，偶有因遗传因素造成的脑瘫。

2.临床表现一般随年龄增长而出现神经运动行为发育落后，如3个月仍不能抬头，6个月仍不能坐直。以后出现中枢性瘫痪，如下肢髋关节屈曲、内收、内旋、膝关节屈曲，足下垂内翻，呈典型的“剪刀状”

畸形。上肢典型畸形为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指内收屈曲，其他四指屈曲畸形，腱反射亢进，有髌阵挛和踝阵挛。2岁以后病理反射阳性，或有各种异常动作，如手足徐动、舞蹈状动作。有的智力发育落后，语言、听觉、视觉障碍。

3.合并症常见的是智力低下、语言障碍、视力障碍、斜视、小头畸形、癫痫。此外，还可有听力障碍、脑积水等。

4.CT或MRI检查可疑者进行CT或MRI检查，可帮助确定损伤部位和类型。

R.治疗程序

1.一般处理脑瘫目前尚不能完全治愈。新生儿中度、重度的脑损伤，可能有所恢复，遗留的缺陷会终身保留，但是通过合理的治疗，可以改进他们的功能。

以肢体功能锻炼为主，开始得越早越好，这些操作可在医生指导下，由病儿父母在家中进行。

（1）痉挛性瘫痪的治疗：婴儿的痉挛肌肉被动牵拉时，阻力不太大。早期治疗可预防肌肉挛缩，让婴儿反复练习上肢、下肢的运动，逐渐增加幅度，学会放松肌肉。较大儿童要主动练习活动，运动由简单到复杂，先在规定的速度下，进行一定范围的活动，逐渐协调，改进节奏速度和活动的准确性。通过随意运动克服牵拉反射，完成特定动作。

为了防止肌肉挛缩，有必要对容易发生挛缩的肌肉进行反复被动牵拉活动。如髋关节被动外展、伸直，以防内收肌、髋腰肌挛缩，膝关节伸直以防腘绳肌挛缩。距小腿关节（踝关节）背屈，使小腿三头肌得到牵拉，最好配合穿戴支具，支具要用到骨生长停止，即14—15岁为止。

（2）手足徐动症的治疗：本病表现为持续的不自主的活动或整个肢体强直，当睡眠或肌肉放松时，症状消失，用反复的练习活动治疗是无效的，可教会患者有意识地进行放松肌肉，有目的地进行协调。

（3）共济失调的治疗：理疗可改进肌张力，先训练患者坐和站立平衡，最后练习行走，改善行走不稳步态。眼、手之间的协调动作比较困难，这是由于患者很难集中眼力注视物体。

2.手术治疗大多数痉挛性脑瘫患者需要手术治疗，而手足徐动症、共济失调、震颤和僵硬性患者很少需要手术，手术方法有3类：

（1）肌腱手术：即通过肌腱移位、肌腱切断或肌腱延长术等矫正畸形和平衡肌肉力量；（2）骨关节手术：即进行截骨或关节融合以矫正畸形和稳定关节；（3）神经手术：即周围神经支切断，选择性切断痉挛肌肉的神经支，以减少痉挛和拮抗作用。

R.警示

应与婴儿脊髓进行性肌萎缩、苯酮尿症、肝豆状核变性相鉴别。

三十五、脊髓灰质炎后遗症

R.诊断要点

患者有“儿麻”病史，发病时有发热等类似“感冒样”症状及腹泻，肌肉群有触痛。热退后肢体瘫痪情况出现，肢体弛缓性瘫痪，具有非对称性，不规则性的特征。瘫痪侧肢体无皮肤感觉障碍，无痉挛和椎体束征，具有细、软、凉、畸形等特征。健侧肢体代偿性肥大。

R.治疗程序

手术治疗

（1）手术目的：预防和矫正畸形；重新分配有用肌力；稳定瘫痪关节；建立新的肢体平衡。

（2）手术指征：（1）发病2年以上，经综合治疗，仍有肌肉瘫痪者；（2）肢体畸形，导致功能障碍，手术后功能确可改善者；（3）全身情况好，年龄一般应在6岁以上，能配合检查和手术后功能锻炼者；（4）局部无冻疮或感染病灶者；（5）施术者技术能胜任，手术室设备良好。

（3）手术禁忌证：（1）肌力平衡的瘫痪，不伴有畸形或肌力已达到3—4级的轻度瘫痪，肢体虽有轻度畸形，但功能尚良好者，无手术必要；（2）上肢肌肉广泛瘫痪，尤其手部因肌肉瘫痪而功能基本丧失者；（3）双下肢肌肉广泛瘫痪，伴上肢瘫痪，而不能使用拐杖者；（4）6岁以下儿童，在时间上应暂缓，10岁以下儿童，不宜做骨性手术，中年以上患者，应慎重；（5）下肢短缩在1—2cm以内者。

（4）手术原则：矫正肢体负重力线；肌力平衡与重建；关节稳定；肢体长度的均衡。

R.警示

应注意与下列疾病鉴别：

脑性瘫痪；马尾或周围神经损伤；先天性或遗传性疾病；肌萎缩侧索硬化；隐性脊椎裂；进行性肌营养不良症；腓骨肌型肌营养不良。

三十六、外翻

R.诊断要点

（1）患者主诉第一跖趾关节向内突起和行走痛，穿鞋后受压疼痛，于关节内侧隆起部分常有胼胝和红肿。（2）第一跖趾关节背、内方有囊炎发生，伴有压痛。（3）趾外翻，压于第二趾背，第二趾常伴有槌状趾。（4）第一跖趾关节跖面负重痛、触痛和胼胝，平足多见。（5）X线片：

外偏角（第一跖趾关节的跖骨和趾骨的纵轴夹角）大于20°（正常为10°—20°），第一跖趾关节附近骨质增生尤以跖骨头内侧为著，第一跖趾关节可脱位或半脱位。

R.治疗程序

1.一般处理早期可穿平跟鞋或减轻第一跖趾关节局部受压，减少行走。

2.药物处理

如关节肿痛可服用非甾体类止痛药。

3.手术治疗

（1）手术方案：（1）矫正近端趾骨的外翻畸形；（2）切除第一跖骨头内侧骨赘及滑液囊肿；（3）矫正第一跖骨内翻畸形；（4）矫正任何合并外翻存在的前足畸形，如鸡眼、胼胝、槌状趾等。

（2）手术方法：

1）Mayo手术：即骨赘切除术，适用于外翻引起第一跖骨头向内凸出，超越于近侧趾骨关节面的内侧，因鞋背的摩擦引起囊炎性增生，并伴有局部肿痛反复发作；2）McBride手术：适用于畸形不很严重，外偏角在20°—35°，跖趾关节无退行性关节炎改变者，特别是青年与中年患者。

3）Keller手术：适用于畸形严重外偏角在30°—45°伴有退行性关节炎改变的外翻畸形，趾僵硬者，老年人；4）Mitchell手术：适用于畸形严重的中、青年患者。

R.处方

R.警示

患者出院后，必须注意患足功能锻炼，加强趾肌力。

三十七、臀肌筋膜挛缩症

R.诊断要点

1.病史臀部反复注射史。

2.体检双侧臀部不对称，有时可摸到条索状肿物，双下肢有时假性延长，蹲下时呈蛙位。如果双侧下肢靠拢，则不能屈曲髋关节，屈髋过程中，在患侧臀部可见皮肤沟状下陷或出现皮肤小窝。

3.X线检查无特异性。

R.治疗程序

1.一般处理早期可进行理疗、体疗。

2.手术治疗做臀肌松解术。

R.警示

一旦确诊，应早期手术，否则，因臀肌挛缩会影响髋关节骨与软组织的发育。

（吕锦瑜）