（第一节）更年期保健概述
一.更年期的定义和分期
更年期（climacterium）是妇女一生中自性成熟期进入老年期的一个过渡时期，即从生育功能和性功能旺盛到逐渐走向衰退直至月经不来潮、生育功能停止的过渡阶段。由于每个妇女经历绝经的过程、时间和症状等方面不同，难以精确地定义或量化更年期的起止时间，一般将更年期定义为40—60岁。
更年期一般可以分为绝经前期、绝经期以及绝经后期3个阶段。
1.绝经前期（premenopause）
是指卵巢功能开始衰退的时期。40岁后的妇女卵泡急剧减少，并且卵泡对垂体促性腺激素的反应性降低。此期雌激素水平开始下降，而垂体分泌的促卵泡素升高，易出现卵泡发育不全或排卵频率减少，所以某些个体有月经不规则、月经量增多或减少及潮红出汗等症状。
2.绝经期（menopause）
是指在更年期年龄停经已达1年者，最后一次月经称为绝经期。此期卵巢功能进一步衰退，卵巢中遗留的少数卵母细胞对促性腺激素已无反应。绝经期血清雌二醇雌激素水平过低，不足以引起子宫内膜撤退性出血，使月经完全停止。绝经年龄有延迟倾向，美国妇女平均绝经年龄为51.4岁；我国城市妇女平均为49.5岁，农村妇女为47.5岁，一般妇女在44—54岁绝经。若在40岁以前绝经，称为早发绝经，或称为卵巢早衰。绝经年龄与人体健康密切相关。
3.绝经后期（postmenopause）
是指绝经1年后的生命时期。绝经后1—2年（绝经后早期）卵巢开始萎缩逐渐变小，质地变硬。绝经后期妇女所有性激素水平均降低，但绝经后1年雌激素仍能保持在正常卵泡早期的水平。绝经后35年（绝经后晚期）还有相当量水平，直至绝经后610年降至最低。绝经后雌酮是妇女的主要雌激素，绝经后卵巢已不能分泌雌激素，而是由肾上腺皮质产生的雄烯二酮经周围组织起芳香化作用而转化成雌酮。绝经后由于雌激素水平进一步下降，负反馈作用减弱，使垂体分泌的促性腺激素急剧升高，促卵泡素（FSH）升高10—20倍，促黄体生成激素（LH）升高5—10倍。
二、更年期及其相关定义的进展情况
鉴于更年期一词表达绝经过程的特征比较含糊，不够确切。1994年WHO在日内瓦召开的专题会议上提出为了避免混淆，应废除“更年期”这一术语，而推荐与绝经有关的术语，这些术语主要与绝经的各个时期和方式有关。与绝经有关各期的划界及相关定义如下。
1.绝经
绝经指妇女一生中的最后一次月经，一般指闭经！12个月。绝经只能回顾性地确定，它表明卵巢功能的衰竭、生育能力的丧失，但性功能并未丧失，绝经并不意味着要生病或衰老。可分为自然绝经和人工绝经两种。
（1）自然绝经。是指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，不再发育和分泌雌激素，不刺激子宫内膜生长，月经永久性停止来潮，而且无明显全身病理性原因。判断绝经需在停经后12个月，而且年龄已达40岁以上者方可称为自然绝经，视为生理性改变。自然绝经年龄个体差异较大，主要与体内雌激素水平有关。在决定绝经年龄的因素中，除遗传因素外，还与营养、生育、肥胖、生活方式等有关。40岁以前月经终止者归为过早绝经或卵巢早衰，视为病理性改变。早绝经的妇女发生骨质疏松和心脏病的危险性增加，可以建议早绝经者在医师的指导下使用性激素治疗，以延缓衰老。
（2）人工绝经。指因为疾病手术切除双侧卵巢或用其他方法如放射线、药物、化疗等主动或非主动停止卵巢功能。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，不作为人工绝经。判断绝经主要根据临床表现和激素测定，人工绝经更易发生绝经综合征。
2.绝经前期
指卵巢有活动的时期，包括自青春期发育到绝经。
3.绝经过渡期
指卵巢功能开始衰退直到最后一次月经。平均4—5年。大多数妇女在绝经前经过一个过渡时期，在绝经过渡期前表现为规律的月经周期，周期的长短无明显变化。在绝经过渡早期往往会有一个月经周期长度发生改变（改变7天），而在绝经过渡的晚期，则往往表现为月经稀少，停经2一11个月。
4.围绝经期
指妇女绝经前后的一段时期，妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，一般是40岁之后持续到最后一次月经的后一年。从40岁左右开始出现的内分泌、生物学变化与临床表现，直至停经后12个月的一段时间。此期雌激素水平开始下降。
5.绝经后期。
是指从最后一次月经期开始，一直到生命终止的整个过程。1994年以后，以上的术语的应用越来越多地出现在文献中。但“更年期”这一词大家耳熟能详，都能理解与接受，在群体保健的工作中也方便医患之间的交流。所以，在我国如今仍然沿用这。
（第二节）更年期妇女的生理、心理特点
一、更年期的生理改变
（一）内分泌变化
更年期改变主要是由于卵巢功能的衰退，卵巢所分泌的性腺激素减少，反馈到下丘脑一垂体一卵巢轴后，引起垂体促性腺激素的增高，但卵巢已不能相应的分泌增多，促性腺激素越发增高，因而造成内分泌系统平衡失调，带来一系列神经内分泌功能失调引起的症状和体征。
更年期分泌减少的激素首先是雌激素，而孕激素产生于排卵后的黄体，更年期的卵巢排卵功能减弱，常出现无排卵的月经，因而孕激素分泌也明显减少。相应的是垂体分泌的促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）的分泌增多。不论是分泌的减少或增多都会破坏原有的平衡而出现生理的改变。
雌激素还与骨的代谢有关，可以促进骨中钙的沉积及合成骨基质，维持血中钙磷平衡，当雌激素缺乏时，骨质重吸收增加，骨基质合成减少，体内呈负钙平衡状态，逐渐出现骨质疏松。据美国的资料统计，每年有1/4的60岁以上妇女因患骨质疏松引起脊柱压缩性骨折及髋关节骨折。
孕激素明显减少，子宫内膜只有增殖期没有分泌期，增殖期内膜到一定程度也会脱落出血；时常表现为有一段闭经史后月经来潮量多，持续时间长甚至淋沥不断，为常见的绝经前期功能性子宫出血的表现。
雌激素水平因卵巢功能减退而减少，但有些妇女卵巢间质肥大增生，又具有产生绝经后雄激素的能力。肾上腺源的雄激素随年龄增加而减少，但不受绝经的影响。
促性腺激素的增多或卵巢分泌的减少，造成内分泌平衡的失调，则可引起神经内分泌系统的功能紊乱，如更年期常见的自主神经系统紊乱带来的潮红、出汗、心0、血压波动等系列症状和体征则是很常见的，但因个体差异可能严重程度有所不同，轻者如不注意可能未觉察，可不需要治疗，有10%左右症状严重，明显影响生活与工作则需要进行治疗。
更年期血浆胰岛素水平下降，会有血糖浓度上升现象；血浆中总胆固醇含量增高，因而心血管病发病率增加。
（二）生殖器官的退行性改变
更年期女性生殖器官出现退化，由于组织学的退化和生理功能的政变，为继发性疾病提供了发病条件，应引起重视。
1.外阴
外阴组织从更年开始逐渐退化，到老年期明显萎缩。出现上皮组织变薄，皮下脂肪减少，弹力纤维消失，血液灌注量减少，神经末梢也变细。结果导致阴毛变短软和稀少；大阴唇组织松弛而出现皱褶；小阴唇和阴蒂萎缩，阴道人口缩小。
2.阴道
更年期虽然雌激素分泌明显减少，但由于绝经后有小量雌激素来源于肾上腺皮质，所以使机体还能保持较长时间的激素效应，故阴道的退化出现较迟。随着年龄的不断老化，阴道逐渐变狭、变短，皱襞变为平滑，组织弹性减退。绝经后因为阴道上皮萎缩变脆薄，常有毛细血管破损所致不规则点状出血；阴道上皮细胞内糖原含量减少，糖酵解产生乳酸下降，阴道内PH值增高，阴道乳酸杆菌消失，酸度逐渐降低，阴道的自卫功能减弱，易致使阴道内致病菌生长，易感染。
3.宫颈
绝经后妇女因宫颈肌肉组织退化、结缔组织成分增加，使宫颈变短变硬，宫口缩小，颈管狭窄，宫颈萎缩，宫颈黏膜也萎缩，腺体数目减少，使宫颈黏液分泌量少。由于阴道的自卫功能减弱，易使阴道内致病菌生长。绝经后女性由于其生理因素影响，宫颈细胞也可能有炎性反应。
最重要的变化是，绝经后妇女的宫颈鳞状上皮层变薄，极易受伤出血，子宫颈阴道部的鳞状上皮和柱状上皮细胞交界线，因雌激素下降自宫颈外口退缩至宫颈管内。此时期如有宫颈癌病变，肉眼不易辨认，使早期诊断困难。更年期和老年期宫颈癌预后差，病死率高，严重威胁妇女身心健康。
4.宫体
绝经后子宫萎缩，质地变硬。
子宫内膜受卵巢激素的影响最为明显，绝经前期一般表现为黄体功能不全（黄体分泌黄体酮不足，或黄体衰退），以致子宫内膜分泌不良，从而导致孕卵着床困难。绝经初期为静止的增殖期内膜，持续6—8个月后，子宫内膜逐渐退化变为萎缩型。
60岁后，子宫长仅为5cm，重3g。绝经后由于宫体的退化比宫颈为剧，子宫体长与子宫颈的比例又回复至儿童期的1：2。由于子宫体退化牵引，使子宫处于伸展位置，有利于子宫的下降，易发生子宫脱垂。
5.输卵管
绝经后输卵管也逐渐发生退化，黏膜逐渐萎缩，黏膜皱襞消失，肌肉被结缔组织所代替。
6.卵巢
在更年期、老年期，卵巢是促使各种改变的中心。卵巢萎缩变小，使体内无性激素产生，始基卵泡耗尽，停止排卵。
二、更年期心理特点
更年期妇女由于生理方面和生活上的明显改变，导致心理上发生不同程度的变化。更年期心理变化有时比生理变化更为突出，其中包括心烦意乱、情绪容易波动，易造成家庭不和、亲子婆媳之间关系紧张，工作难以适应。睡眠障碍亦颇为突出，表现为失眠、早醒、多梦、梦境，甚至彻夜辗转反侧，加重内心烦躁。此外还有注意力不集中、记忆力下降、思维能力减弱等。
一方面，生理方面的改变，如雌激素的下降，可以导致情绪的变化，更年期妇女容易发生抑郁症，严重者时有自杀倾向；月经停止后感到失去女性的特色渐觉衰老，产生人到暮年的消极情绪，性生活不适或厌烦增加家庭生活的矛盾。
另一方面，更年期妇女家庭社会中的变化，也是导致心理问题产生的原因之一。家庭中的变化，如子女长大成人，离开了父母，这种变化会使她们产生一种“空巢”之感，尤其是那些在生儿育女过程中曾付出很大精力的妇女；工作中的变化，如职业妇女还要面临工作中竞争、退休及退休后的失落感等一系列问题；与此同时，父母年老需要照顾或亲人病故等多重压力和刺激，常是造成更年期妇女心理平衡失调的因素。
更年期的心理特点有以下几方面。
1.焦虑
易激动、易怒，易神经过敏、爱生气，常由于很小的刺激而引起很大的情绪波动，且不能自控，事后常后悔和内疚，焦虑不安。
2.悲观
有内心受挫感，情绪消沉，注意力不集中、记忆力减退。对于一些症状顾虑重重，常觉得自己很快衰老，担心患不治之症，喜欢回忆一些不愉快的往事，对现有和将来的工作和生活失去信心。
3.多疑
疑心重，敏感，心胸狭窄。心烦意乱，易急躁，考虑问题比较偏执，比较保守，固执而缺乏耐心。
4.孤独
时有孤僻，不爱交际，沉默寡言，人际关系不协调，自我封闭而缺乏与人的沟通和交往。
5.依赖
有些妇女身患多种疾病，甚至丧失生活能力。他们往往要求子女对其体贴人微，对子女的不周常表现不满，甚至提出无理要求。
更年期妇女的心理问题和本身的人格特点会有很大关系，多数更年期妇女可自我调整，表现为思想开阔，受更年期困扰少。
最近有研究不支持将“空巢”阶段作为更年期的危机时期，事实上有些妇女对“空巢”反而产生一种超脱的轻松感，认为可以更好地安排工作和生活。
上述更年期出现的心理特点并不是所有更年期妇女所共有，而仅是在一部分更年期妇女身上出现；更年期的某些生理与心理的失调是暂时性的、功能性的，精神乐观、情绪稳定是顺利度过更年期最重要的心理条件。
（第三节）更年期妇女的主要健康问题
更年期妇女的主要健康问题是低雌激素引起的相关疾病，如肥胖和超重、妇科肿瘤、无排卵性功能性子宫出血、骨质疏松和更年期综合征等。
近期，全球生殖内分泌领域的先锋，荷兰的欧加农制药公司与Synovate健康咨询公司联合发布了针对欧亚12个国家及地区的更年期女性健康问题的调查报告。中国妇科内分泌领域及流行病学研究专家徐苳教授和北京协和医院妇产科专家郁琦教授对该报告进行了解读：目前90%以上的更年期妇女遭受着各种更年期症状困扰，其中有超过一半的女性认为更年期症状影响了她们的生活质量，严重影响着她们的身心健康。本节重点介绍几个主要健康问题。
更年期综合征
更年期综合征（climactericsyndrome）是指以内分泌改变引起的自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。其突出症状为潮红、潮热、出汗、易激动、乏力、腰腿痛等。症状程度与绝经年限密切相关，以围绝经期症状最明显，但存在着明显的个体差异。
虽然每一位妇女都要经历更年期，但并不是所有人都出现症状，有些人在不知不觉中度过了更年期，有些人症状很轻，不需特殊治疗即可缓解，但有15%—20%的人症状严重，并影响了正常的工作和生活，需要药物治疗。
我国围绝经期妇女健康情况调查协作组曾于1988年调查了6174名41—60岁妇女，报告血管舒缩症状的发生率为50，9，其中潮红的发生率28.6；神经心理症状的发生率为75.1；关节痛和腰背痛的发生率是48；皮肤感觉异常的发生率为13.2。加拿大调查了40.59岁妇女2500名，潮红的发生率是24.6。瑞典调查了1413名40.60岁妇女，其潮红的发生率是31.3。潮红的发生率在各国之间差异不明显。
（一）病因
目前国内外大多数学者认为卵巢功能减退引起的内分泌紊乱是导致更年期综合征的主要原因，除此之外，还与社会、心理因素影响有关。
（二）临床表现
1994年.H0将更年期综合征的症状总结概括为以下4个方面：月经改变、血管舒缩功能障碍、泌尿/生殖萎缩和其他症状。
1.月经改变
（1）月经稀发。表现为月经周期延长，40天至数月不等；经期缩短或延长，经血量减少，也可表现点滴少量出血；月经稀发者有时也表现在短期停经之后大量阴道出血。
