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第64章 小儿发育性髋关节脱位

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《中医骨伤科学》(高等中医药院校教材,人民卫生出版社)制定。

(1)新生儿婴儿期(站立前期)

症状:患肢关节活动差,无力,常屈曲而不伸直,当牵拉时可伸直,松手后仍为屈曲状。肢体短缩,单侧脱位为双下肢不等长,大阴唇不对称,臀裂偏歪,臀横纹不对称,会阴部增宽。

体征:Allis征或Galeazzi征阳性,Ortolani征或外展试验阳性,Barlow试验(弹出试验)阳性。

X线检查:股骨头位于Pekin方格的外上或外下象限、髋臼浅平、假臼形成。

(2)幼儿期(站立期)

症状:站立行走晚,臀部增宽,左右摇摆呈鸭样步态,站立时臀部后耸,挺腹,双下肢不等长。单侧脱位呈降落样跛行。

体征:患肢短缩,内收肌挛缩,外展受限;腹股沟处空虚,触不到股动脉;大粗隆顶超出Nelaton线以上;活塞试验阳性;Trendelenburg试验阳性。

X线检查:股骨头位于Pekin方格的外上或外下象限、髋臼浅平、假臼形成。

2.西医诊断:参照《小儿外科学》(卫生部规划教材—高等医药院校教材,人民卫生出版社)制定。

(1)新生儿期检查方法

双下肢不等长,臀部增宽,腹股沟褶纹、臀部褶纹不对称;

股动脉搏动减弱;

Allis征或Galeazzi征阳性;

Barlow试验(弹出试验)阳性;

Ortolani征或外展试验阳性。

(2)较大儿童的检查

除上述Allis征及外展试验外尚需检查以下内容:

跛行步态;

套叠试验阳性;

Trendelenburg试验阳性。

(二)证候诊断

参照《中医儿科学》(普通高等教育中医药类规划教材,上海科学技术出版社)、《中医骨伤科学》(高等中医药院校教材,人民卫生出版社)对小儿生长发育特点的概括,结合中医的“变蒸理论”,制定了中医骨伤科小儿发育性髋脱位的辨证理论体系。

I期:先天不足证(出生—6个月患儿):由于先天禀赋不足,或孕妇素体亏虚或调养不当,至胎气受损,小儿出生后肾气不充,不能温煦、濡养筋骨关节,致小儿患肢无力,活动差,以屈曲为常,四肢软,神疲乏力,面色泛黄,毛发干枯,哭声低微无力,指纹色淡显于风关。

II期:筋脉失养证(6个月—18个月患儿):由于先天禀赋不足,肾气不充,筋骨关节发育缓慢,患肢多屈曲,病程较长,筋离其位,筋脉失养。患儿神疲乏力,患肢屈曲疼痛、跛行,舌质淡或红,苔薄苔,指纹多色淡。

III期:筋骨挛缩证(18个月—24个月患儿):患儿病程较长,筋离其位,筋脉挛缩,骨骼畸形。患肢常屈曲跛行,肢体短缩,下肢不等长,臀裂偏歪。舌质可暗或有瘀斑,指纹多色青紫,脉沉。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.先天不足证

治法:培本固原,补益肝肾。

推荐方药:右归丸加减。主要成分:熟地,山药,山茱萸,枸杞,鹿角胶,菟丝子,杜仲,当归,肉桂。

加减:偏肾阳虚加淫羊藿、怀牛膝;偏肾阴虚加生地、龟板等;偏肾精亏损首乌、桑葚,芝麻,核桃等。

中成药:健步虎潜丸。

2.筋脉失养证

治法:活血化瘀,补肾强骨。

推荐方药:左归丸、桃红四物汤加减。主要成分:熟地、山药、枸杞、菟丝子、川芎、白芍、当归、桃仁、红花、桂枝、补骨脂、杜仲、怀牛膝等。

加减:偏肾虚加鹿角胶,菟丝子,杜仲;偏气滞加柴胡、元胡;偏血瘀加丹参,三七等。

中成药:红元胶囊(院内治剂)。

3.筋骨挛缩证

治法:活血化瘀,舒筋活络。

推荐方药:桃红四物汤加味。主要成分:熟地、川芎、白芍、当归、桃仁、桂枝、伸筋草、西红花等。

加减:偏血瘀加丹参,三七;偏痹阻加桂枝、防风等。

中成药:红元胶囊(院内治剂)。

(二)中医非药物疗法治疗

1.先天不足证

(1)复位手法:取髋关节外展外旋位,用手挤压大粗隆部复位,保持复位。

(2)支具固定:Povlik吊带,维持髋关节屈曲90°—100°,外展50°—70°,外旋50°—70°,24小时维持,B超检查,2周1次,维持2—4个月。

(3)按摩手法

手法治疗以使股骨头对髋臼有适当刺激,促进髋臼发育为主,主要有点按、叩击、揉法及推法等。

2、筋脉失养证

(1)复位手法:首先行双下肢皮牵引2周后,行手法复位。助手固定患儿骨盆,术者面对患儿臀部,使患髋及膝关节各屈曲90°,轻柔缓慢牵引,股骨头从髋臼外上方滑向后方,然后逐渐外展、外旋髋关节,此时另手拇指压迫股骨大转子,股骨头即可通过盂唇产生一个弹响而进入髋臼,实现复位。

(2)石膏外固定:基础麻醉后,患儿平卧位,石膏管型固定髋关节屈曲100°,外展40°—50°,外旋40°—50°共3个月,然后更换2期石膏,外展位石膏管型固定3月,三期更换为支具固定3—6个月。

(3)按摩手法

手法以松解大腿内收肌,激发股骨头及髋臼血液循环为主。主要有点按、弹拨、揉法及推法等,配合外敷中药及蜡疗,同时用摇、撮、抖、扳等手法改善髋关节功能。

3.筋骨挛缩证

(1)内收肌松解、手法复位。

(2)石膏外固定

最稳定的位置是屈髋90°,外展60—70°,自然外旋位。每3个月更换1次石膏,第2、3次石膏固定体位改为髋关节伸直外展内旋位。石膏固定时间为6—9个月。

(3)按摩手法

手法以松解大腿内收肌为主,辅以改善股骨头及髋臼周围组织血液循环。主要有点按、弹拨、揉法及推法等,配合外敷中药及蜡疗,同时用摇、撮、抖、扳等手法改善髋关节功能。

(三)手术治疗

1.手术适应症:单纯手法复位失败者;患儿年龄<24个月;股骨前倾角<70°;髋臼指数<40°。

2.禁忌症:预测经内收肌松解复位仍不稳定,需行骨盆截骨术或股骨旋转截骨术者;有严重髋臼及股骨头的畸形;年龄超过24个月者。

3.手术步骤:全麻,仰卧位,双髋屈曲外展外旋。于腹股沟下作3cm切口,游离并切断双侧长收肌,如髋外展达到90°,可不切断短收肌,否则将短收肌一起切断,纱布压迫止血,加压包扎,然后行手法复位。患儿取仰卧位,助手固定患儿骨盆,术者一只手的拇指放在髂骨翼前方,另四指放在股骨大粗隆后方。另一只手握患儿膝关节,屈髋至大腿前面与腹壁接触方止。然后将患腿适度外展、外旋,似一弧状从矢状面屈曲位转90°,转入额状面的外展位中,即可使股骨头接近髋臼后缘。再在大腿纵轴上逐渐施加牵引力及向下外展压力,而另一按于股骨大粗隆上的手指,则加以向上之对抗压力,股骨头即可被迫跳过髋臼后缘而纳入髋臼中,当感到股骨头复入髋臼的弹动感,说明复位成功。

4.术前、术后根据辨证,选择中药配合治疗。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:参照《中医骨伤科学》(高等中医药院校教材,人民卫生出版社)制定。

(1)临床缓解:有神,面色红润,肢体强健,髋关节稳定、无痛,无跛行,Trendlenbrug征(—),髋关节活动自如。

(2)显效:有神,面色红润,肢体健,髋关节稳定、无痛,轻度跛行。

(3)有效:神疲,哭声低,髋关节稳定、无痛,臀裂偏歪,跛行。

(4)无效:神疲乏力,面色泛黄,四肢软,髋关节不稳定或/和疼痛。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照《骨科临床疗效评价标准》(蒋协远,人民卫生出版社)制定。

(1)显效:髋关节稳定、无痛,无跛行,Trendlenbrug征(—),髋关节活动自如。头臼形态正常,CE>25°。

(2)有效:髋关节稳定、无痛,跛行,Trendlenbrug征(+),髋关节活动受限。髋臼发育不良,Nelaton线不连续。

(3)无效髋关节不稳定或/和疼痛,Trendlenbrug征(+)。髋关节半脱位,Nelaton线不连续。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

分别于就诊当天、治疗后3—12个月通过中医症候评价体系进行评价。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

分别于就诊当天、治疗后3—12个月通过西医疗效及关键性指标评价体系进行评价。

(整理:郜顺兴)

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