尿毒症的发病机理还有矫枉失衡学说（trade—offhypothesis），这一学说认为在肾功能不全时，机体内就会出现代谢物的潴留，为了矫正这一状态，乃产生了相应的反应，但新的反应却又带来新的不平衡，并加重病情和产生临床症状，典型的例子是当肾功能不全时，GFR下降，尿磷排泄减少，血磷升高，使血钙下降，机体为了矫正这种失衡状态，乃增加甲状旁腺素的分泌，促使尿排磷增加和升高血钙，但随着这种反应的持续进行，就会引起继发性甲状旁腺功能亢进，这样尿磷排出虽然增加了，但血中甲状旁腺素的升高，却会带来许多不良的症状如肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒以及转移性钙化等，使病情复杂化。
另一个例子是当GFR降低时，机体为了防止钠潴留，乃增加利钠激素的分泌，这样虽可增加尿钠排出，减少机体内钠的潴留，但利钠激素会影响细胞膜的离子转运功能，特别是Na加—K加—ATP酶的作用。导致细胞膜对钠、钾等离子的运转障碍，影响细胞（特别是中枢神经细胞）的正常功能。另外还有“健存”肾单位减少后所引起的肾小球毛细血管高灌流、高滤过状态，还会加速肾小球硬化。矫枉失衡学说不但补充了尿毒症的发病机理，而且对寻找尿毒症的防治方法，也起到了理论指导意义。
【临床表现】在肾功能不全的早期，临床上只有原发疾病的症状，只是在检查中可见到肌酐清除率下降。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能突然恶化，并出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，但这一应激因素去除，肾功能可恢复到代偿期。若病情发展到“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因。
一、胃肠道表现
是尿毒症中最早和最常出现的症状。初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口中有尿臭味和口腔黏膜溃烂，甚至有消化道大出血等。引起消化道症状的原因，是潴留的毒素物质（如胍类）对神经系统的作用，同时尿素从消化道排除增多，经细菌或肠道中水解酶的作用产生碳酸铵和氨，刺激胃肠黏膜，造成胃肠道功能紊乱以及程度不等的黏膜炎症和溃疡。此外，水、电解质和酸碱平衡失调也是引起胃肠道症状的一个原因。
二、精神、神经系统表现
精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍，需经常移动，不能休息等。晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。引起精神、神经症状的原因，可能是代谢产物潴留，水、电解质平衡失调，代谢性酸中毒以及高血压等共同对神经系统作用的结果，而周围神经病变（包括神经冲动传导减慢）可能与“中分子物质”潴留关系较大。
三、心血管系统的表现
尿毒症时常有高血压，这主要是由于水、钠潴留，部分也和肾素活性增高、前列腺素分泌减少等有关。较长时间的高血压会使左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭，引起小动硬化肾小动硬化加速肾功能化的毒包状旁腺素的升高会引起心肌损害，发生尿毒症性包炎，这时，心前区可听到心包摩擦音，少数患者可有心包积液征，严重者可发生心包填塞。尿毒症性）包炎是病情危重的表现之一，心肌内转移性钙化则会严重损害心脏功能。
四、造血系统的表现
贫血是尿毒症患者必有的症状。贫血的原因：（1）肾病患者红细胞生成素减少；（2）潴留的代谢物（如甲基胍，胍基琥珀酸等）抑制红细胞的成熟并损害红细胞膜，使其寿命减短；（3）血液中存在毒性物质（如红细胞生成素抑制因子）抑制了红细胞生成素的活性；（4）尿毒症时的厌食、腹泻以及容易出血等会造成缺铁、叶酸缺乏和蛋白质不足，尿中蛋白质丢失（特别是运铁蛋白的丢失），也是造成贫血的一个原因。由于贫血的是方的，不正，对治较除血外有血，皮下淤斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等，这是因为尿毒症时，血小板功能较差，容易破坏，加上酸中毒时毛细血管脆性增加等原因所致。另外，在肾病综合征期中，特别当使用肾上腺皮质激素治疗时，则可因多种凝血因子活性较高和抑制凝血的因子减弱，低蛋白血症致血液浓缩，血液可呈高凝状态，易发生血管内血栓形成（特别易发生于肾静脉内）。
五、呼吸系统表现
酸中毒时呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，并有相应的临床症状和体征。
六、皮肤表现
皮肤失去光泽，干燥、脱屑。尿素从汗腺排出后，会凝成白色结晶，称为尿素霜，激皮引起毒症性皮，而皮发性状腺素增多和转移性钙化也有关系。皮肤抓破后易继发感染，加重病情。
七、代谢性酸中毒
尿毒症患者都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在22—16mmolL之间，严重者可降至4.5mmolL以下。引起代谢性酸中毒的原因：（1）酸性代谢产物的潴留；（2）肾小管生成氨、排泌氢离子的功能减退；（3）肾小管回收重碳酸盐的能力降低；（4）常有腹泻导致碱性肠液丢失。重症酸中毒时患者疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至进人昏迷状态。
八、脱水和水肿
尿毒症患者的肾浓缩尿液的功能差而致多尿、夜尿，加上厌食、恶心、呕吐和腹泻，故常因脱水而加重病情；另一方面，肾脏排泄能力差，多饮水则水又会潴留体内，造成水肿。这种对水耐受性和调节能力差，容易脱水和水肿的现象是尿毒症常见的特点。因此，恰当的水分供应就成为处理尿毒症的重要措施之一。
九、电解质平衡紊乱
1.低钠血症和钠潴留：尿毒症对钠的调节能力差，容易产生低钠血症，其原因有：
（1）肾小管回收钠的功能减退；（2）因害怕水肿，过分限制食盐的摄人；（3）容易腹泻而丢失含钠的碱性肠液；（4）常使用利尿剂而致钠丢失。低钠血症时（血钠在130mmolL）以下时，患者疲乏无力，表情淡漠，厌食，严重时恶心、呕吐、血压下降。反之，若钠的摄人过多，则会潴留体内，引起水肿，高血压，严重时可发生心力衰竭。
2.低钙血症和高磷血症：肾功能障碍时，尿磷排出减少，导致血磷升高。
磷从肠道排除会与钙结合，又限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症，而且肾脏患病后1，25（OH）2D3生成减少，致肠道吸收钙减少，血钙降低。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，会引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年患者会产生肾性佝倭病，成人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。在继发性甲状旁腺功能亢进情况下，还可引起钙沉积到血管壁、心肌内、皮下组织等处，称为转移性钙化等，并引起相应的临床症状。在通常情况下，尿毒症时血钙虽然降低，但在酸中毒情况下，血浆中钙的离子化比例较高，游离钙的浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搦。但在纠正酸中毒的补碱过程中，游离钙减少，则低钙抽搦症状可发生。
3.低钾血症和高钾血症：在慢性肾功能不全时，钾的紊乱远较肾衰竭少见，但出现后，临床上亦需及时处理。引起钾紊乱的原因有：厌食、腹泻以及大量使用利尿剂所造成的严重低钾血症；感染、酸中毒、长期使用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯蝶啶）、输库存血或晚期无尿时，所引起的严重高血钾症。有极少数患者可因肾远曲小管患病后丧失了调节钾平衡的功能，会产生需要经常补钾的持续性低钾血症。
4.高镁血症：慢性肾功能不全极少产生高镁血症，仅在使用镁制剂或发生严重感染和酸中毒时，镁离子从细胞内逸出，才使血镁增高，一般与高血钾症同时发生。
十、代谢紊乱
尿毒症患者均有不同程度的代i射紊乱。由于营养不良，蛋白质合成减少，加上尿中丢失蛋白质，故患者多有明显的低蛋白血症和消瘦，血中的必需氨基酸水平降低，而非必需氨基酸则大都升高。尿毒症时糖耐量降低，表明组织对碳水化合物的利用受到抑制，空腹时血中胰岛素较正常人高，给常规剂量的外源性胰岛素多不使血糖下降。血中高血、长肾上大高。
外尿毒症患者常有高脂血症，特别是甘油三酯的升高会加重动脉硬化。高脂血症乃是脂肪代谢紊乱的结果。
十一、继发感染
尿毒症患者由于体液免疫和细胞免疫功能均低下，故抗感染能力差，极易继发感染，其中以肺部和泌尿系统感染更易发生，而且感染发生后常可无明显的全身反应，因此应特别注意肺部体征和尿的改变。在有腹水的肾功能不全患者，有时会发生自发性腹膜炎，病菌可通过胃肠道的淋巴结或经血传人，这时腹膜炎的症状常不明显，甚至可无发热和白细胞增多等全身反应，常可引起死亡。
【实验室和其他检查】
血常规检查尿毒症时，血红细胞一般在80g/L以下，多数仅在40—60g/L，为正常细胞性贫血。白细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细胞数升高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。
尿常规检查尿毒症患者的尿改变，随原发病不同而有较大的差异。其共同点是：
（1）尿渗透压降低，多数晨尿在450m0sm/kg以下，比重较低，多数在1.018以下，严重时固定在1.010—1.012之间。作浓缩稀释试验时，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超过1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008；（2）尿量减少，多在1000ml/d以下，到晚期肌b清除率降至以下时，则可无尿（24小时尿量小于100ml）；（3）尿蛋白量为（随原发病和尿量多少而定），晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少；（4）尿沉渣检查，可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型，对诊断有意义。
肾功能检查在肾功能不全代偿期，肌酐清除率虽然下降，但血肌酐不升高；在氮质血症期，血肌酐虽已升高，但患者无尿毒症症状，亦无代谢性酸中毒；在尿毒症期，当肾肌酐清除率时，血肌酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒。
血生化检查血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L左右。血韩偏低，常在，血憐多于。血钾、血钠随病情而定。
其他检查（1）X线检查：尿毒症患者可作腹部X线平片检查，目的是观察肾影的大小和形态，有无泌尿系统结石。必要时可作静脉肾盂造影以帮助诊断。严重肾功能不全[肌酐清除率在以下时，因肾脏排泄造影剂的功能差，注射造影剂后多不显影，故一般不宜做造影检查。如有必要作时，应在充分透析后，用较大剂量的造影剂静脉注射，尚有可能获得满意结果，但有加重病情的危险，应予注意。除有尿路梗阻现象外，不宜作逆行造影检查；（2）放射性核素肾图、肾扫描检查，对了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有帮助；（3）肾超声、计算机X线断层摄影（CT），对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、肿物有帮助。
【诊断和鉴别诊断】根据病史、症状和实验室检查等，慢性肾功能不全一般容易诊断。但应注意下列情况：（1）有些患者的慢性肾脏病虽隐匿经过，但这种患者因急性应激状态（如外伤、感染、呕吐、发热、脱水、心力衰竭、食物中毒等），致原来处于氮质血症期或代偿期的肾功能迅速恶化，显示出尿毒症的症状，这时尿毒症易为上述诱发疾病所掩盖而被漏诊，有时还会被误认为突然发生的急性肾衰竭，应注意区别；（2）尿毒症患者有时可有腹痛、腹、呕吐甚至消化道大出血来就诊，这时易被误诊为消化道疾病或肿瘤等；（3）当尿毒症患者以贫血、精神、神经症状为主诉时，亦常造成诊断上的困难，这时作尿常规和肾功能检查可提供诊断依据；（4）有关原发病的诊断可根据过去病史、临床表现、症状和体征、尿改变及辅助检查等结果，进行综合分析，加以确定。但到了尿毒症的晚期，往往不以判断原发病是慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压病肾损害，还有其他慢性肾脏疾病，这时应按照尿毒症的原则进行急救处理，如症状能够好转，则原发病的特点终会表现出来；（5）尿毒症与糖尿病酮症酸中毒鉴别：糖尿病患者容易发生肾功能不全，当发生酮症酸中毒时，患者亦有呕吐、嗜睡、酸中毒和蛋白尿、甚至昏迷等状态，可根据尿有酮体和葡萄糖、血糖升高等来鉴别。
【治疗】
一、一般治疗
肾功能不全的代偿期，应积极治疗原发病，防止发展为尿毒症。在氮质血症期除应积极治疗原发病外，要减轻工作，避免受凉，受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏的药物（见表4一、一、），并给予良好的医疗监护。已出现尿毒症症状的患者，应休息和治疗。
二、饮食治疗
血症和尿毒症患者应蛋白，蛋白要以有体必酸多的动物蛋白（如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等）为主，每日蛋白质成人量为30g（不超过0.5g/kg体重）左右，植物蛋白应减至最低量。这样既可以使机体得到必需氨基酸的供应，可使体在蛋白下，减轻肾脏血，肾小病变的进。
在蛋白的时，必酸的充，则可患者的平和到足够的营养。此外，食物要易消化和有足够的维生素，氮质血症期食欲尚好的患者，热量不应少于0.15MJ/kg体重。饮水量要根据具体情况来定，尿量少、有水肿者，应限水。有脱水表现者，应及时补充。有高血压者应适当限制钠的摄人。
三、去除诱发因素
要积极寻找并去除诱发尿毒症症状的因素。临床上常见当诱发因素去除后，尿毒症症状可明显好转。各种感染是常见的诱发因素，由急性呕泻、发热、电解质平衡失调和使用了肾毒性药物引起者亦不少见。在治疗诱发因素时，切忌使用损害肾脏的药物。如因外伤、手术造成者，应积极治疗，使其尽快恢复。
四、代谢性酸中毒的处理
尿毒症患者发生酸中毒时，应及时处理。轻度[二氧化碳结合力在20—15.7mmo！/L（45—35vol/dl之间）]者可通过纠正水、电解质平衡失调得到改善，亦可加用碳酸氢钠，每日4—8g，分2—4次口服。当二氧化碳结合力降至13.5mmolL（30Vol/dl）以下时，应。
五、纠正水、电解质平衡失调
1.脱水和低钠血症：尿毒症患者容易发生脱水和低钠血症，特别是长期食欲缺乏呕和泻者是如。发生应及时。要患者水、性的应。
2.低钾血症和高钾血症：尿毒症患者的血钾一般处在正常的低值，但使用利尿剂后，极发生症。
