第14章 临床诊疗的医学伦理原则(7)

第一，安全有效，对症下药。在用药之前，医生必须明确疾病的诊断和药物的性能、适应症和禁忌症，然后才能选择治本或标本兼治的药物。并且必须注意根据病情轻重缓急选择适当的剂量，使之控制在安全有效的范围之内，切忌盲目追求高效与快效而违背科学规律滥用药物。在用药过程中，要密切注意患者对药物的反应，认真听取患者的主诉感受，以便及时进行调整。

第二，近期效果与远期效果相统一。在用药物治疗时，不仅要看到用药的近期治疗效果，也要注意药物的远期效果，尤其是远期的不良影响。应该坚持科学，从患者的长远利益出发，合理用药。

第三，节约费用，公正分配。

在用药治疗时，医生应在确保疗效的前提下，尽量节约患者的费用。常用药、国产药能达到疗效时，尽量不用贵重药、进口药；少量药能解决治疗问题，就不要开大处方，更不能开“人情方”“、搭车方”等。对进口药、贵重药的使用必须根据病情的轻重缓急等进行全面考虑，做到公正分配。

②手术治疗中的道德要求

临床上许多疾病是以手术为主要治疗手段的。与其他疗法相比，手术既有见效快、不易复发的优点，也有不可避免的缺点。第一，手术治疗具有不可避免的损伤性。任何手术治疗都是以一定的破坏性为前提的，必然会给患者带来一定程度的伤害，使患者遭受一定的痛苦。因此，手术治疗必须遵循一定的伦理原则。手术方案的设计应最优化，手术过程中既要考虑尽可能地减少损伤，又要考虑近期与远期效果。

第二，手术治疗具有特殊的技术性。手术操作是技术很高的工作，它不仅涉及到众多的医学基础知识和临床知识，又是一个精细的工艺工程。“外科医生一把刀”，手术效果的好坏，手术成功与否，很大程度上取决于外科医生的水平。对技术的精益求精，是外科医生必须遵循的医德准则。

第三，手术治疗具有很强的协作性。任何一台手术的成功都需要医生、麻醉师和护士台上台下的配合和协作。协调、合作是手术取得成功的重要保证。而一定的道德要求又是这种协调、合作关系的重要条件。

正因为手术治疗具有与其他疗法不同的特点，因此，在日常手术中难免会出现各种各样的医疗缺陷。医疗缺陷是医疗工作的质量缺陷，是指医疗效果的不理想、不完满状态。但是由于手术缺陷的性质不同，医生所负的道德责任也不同。

预见性缺陷：是指在一定的医疗技术条件下，对某些疾病还难以找到理想的治疗方法，尽管经过各种努力，患者仍避免不了某些并发症、残疾甚至死亡。这种缺陷是可以预见到的，医生应该力争使这种缺陷控制在尽可能小的和轻的程度，并做到知情同意。这样的缺陷，医生不能也不应该承担道德责任。

意外性缺陷：是指在某些疾病的手术治疗过程中，尽管医生竭尽职守，认真负责，由于患者病情变化急剧或由于某些意想不到因素出现了意想不到的后果，即带有一定的客观必然性，或带有难免的性质。对此，医生一般不存在道德过失，不必承担道德责任。当然，一旦发生了这种意外，医生应尽力抢救，力争把这种缺陷减到最低程度。

过失性缺陷：是由于手术医生的过失造成的医疗缺陷，又分为技术性缺陷和责任性缺陷两种。技术性缺陷是由于医生技术水平差、手术操作不熟练而对患者造成痛苦和危害的医疗缺陷。这种缺陷医生要承担道德责任。作为手术医生应实事求是地估计自己的能力和水平，进行理智的分析和判断，不承担超出自己能力所及或没有把握的手术。在手术中碰到问题应主动、及时地寻求其他医生的帮助，在实践中有意识地提高自己的操作技术水平。责任性缺陷是由于医生责任心不强或未遵守操作规程所致。这是一种不可原谅的过失，理应承担道德和法律责任。

因此，手术治疗的过程也是伦理学选择和判断的过程。在手术治疗过程中，医生必须严格遵循道德要求。

第一，严格掌握适应症。认真确定手术适应症及选择手术时机是外科治疗的一个重要环节。在手术之前，医生必须判断手术对患者的疾病治疗在当时条件下是最理想的。凡是其他疗法优于手术治疗或可做可不做的手术；凡是手术后无希望，甚至可能加速患者病情恶化或死亡的；凡虽需要手术但缺乏手术条件的，都不宜施行手术治疗。不严格地掌握手术适应症，或抱着切开看的态度，甚至想通过手术来练手的动机，都是违背患者根本利益和医德要求的。

第二，知情同意。

在手术之前，医生必须客观地向患者或家属介绍手术的必要性、手术方式、可能发生的不良情况或意外、术前注意事项等，让其充分理解和自主地做出手术与否的决定。在知情同意的前提下，再履行书面协议的签字手续。医生不能在患者或家属尚未知情同意的情况下擅自做主手术，也不能抱着个人的目的哄骗或迫使患者接受手术。但是，在患者不能表达、家属又来不及赶到的抢救情况下，医生出于高度的责任感，而没有患者或家属知情同意的手术是合乎道德要求的。知情同意是医生对患者或家属自主权利的尊重，也是患者及家属对医生的信任、对手术风险的认同和承担，医生不能把知情同意看成推卸责任的借口。

第三，选择最佳方式。患者病情不一，医生一旦确定必须手术时，必然会遇到手术方案的比较和选择。而选择手术方式（包括麻醉的选择）应从患者的利益出发，把手术的近期和远期效益、正效果和负效果、全部治愈和部分治愈作全面分析，反复比较，权衡利弊，选择最佳的手术方式。不能片面强调某一方面而不顾其他方面。

③心理治疗中的道德要求

随着医学模式的转变，心理治疗越来越受医生的重视，成为一种重要治疗方法。心理治疗又称精神治疗，是用心理学的理论和技术治疗患者的情绪障碍与矫正行为的方法。心理治疗不但是心理性疾病的主要疗法，而且也是躯体疾病综合治疗中的一种辅助治疗。通过心理治疗，有助于患者中枢神经系统机能的恢复和加强，使其精神和身体状态得到改善，达到治疗的目的。

心理治疗主要通过医生的语言、表情、态度和行为来改变患者的心理状态和行为，提高患者对疾病的认识，解除其顾虑，增强患者战胜疾病的信心和能力，从而有利于疾病的好转和健康的恢复。

在心理治疗中，医生应遵循以下道德要求：第一，尊重、关心患者。

良好的医患关系是心理治疗的基础。因此，在心理治疗过程中，不仅要求医生有丰富的心理治疗知识和精湛的医术，而且还要尊重关心患者，了解和满足患者的心理需要。因此，在治疗过程中，医生应热情、礼貌地接待患者，时时处处维护患者的自尊心，关心、同情患者，尊重患者的人格。理解患者的痛苦，耐心聆听患者各种内容的诉说，在此基础上帮助患者找出症结所在，并通过耐心解释、支持和鼓励，甚至做出保证，帮助患者自己努力改变自身的病理状态，逐渐接受现实和摆脱困境，培养新的适应能力，从而达到帮助患者治疗的目的。

第二，要保守患者的秘密和隐私。在心理治疗过程中，患者往往会将难以启齿的秘密和隐私告诉医生。医生不能将患者的秘密和隐私随便张扬，甚至对患者的父母、配偶也要保密，否则会丧失患者的信任，使心理治疗难以继续进行下去。不过，如果医生发现患者有自伤或伤害他人的念头时，在患者事先知道的情况下，可以转告家人或他人，而患者通常也能理解医生的行为在于保护自己或他人的生命，因而是符合道德要求的。

第三，要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者。在心理治疗中，医生自身的基本观点、态度必须健康、正确，有愉快、稳定的情绪，这样才能影响、帮助患者，达到改善患者情绪的目的。如果医生的观点、态度不当或错误，不但不能帮助患者，而且有可能促使患者的病情恶化。如果医生因为个人的原因而造成不平衡的心理状态，无法有更多的精力和耐心去体会患者的心理负担，由此产生的不良情绪还会影响患者，同样使患者的病情恶化。因此，从事心理治疗的医生要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者，否则不宜或暂时不宜从事心理治疗工作。