马克思说，医疗费用是“劳动能力的修理费用”。有了完善的医疗保险体系，可以有效的缓解劳动者的心理压力，增强劳动者及其家属的自信心和凝聚力，这对于社会的稳定和经济的发展都具有重要的意义。
第三，有利于改善全社会的医疗条件，促进医疗卫生事业的发展，提高国民的整体身体素质。通过建立医疗保险制度，可以有效地整合国家、用人单位和职工个人的力量，筹集足够的医疗费用，积极发展各项医疗卫生事业，不断扩大医疗保险的范围，不断提高全社会的医疗保障水平，推动整个民族的昌盛和国家的富强。
总之，医疗保险对个人、雇主和国家都非常重要。对个人来说，身体健康既是人力资本的重要内容，也是幸福生活的重要源泉；对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生产率和因病误工损失的减少；对国家来说，发达的医疗保险意味着劳动力素质的整体提高、经济的长期增长与国家的兴旺发达。
（第二节）医疗保险制度的历史演变
一、国外医疗保险制度
（一）国外医疗保险的产生和发展
医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，由“行会”来筹集互助资金，对会员中患病者予以资助，以帮助他们渡过难关。至１８世纪末１９世纪初，这种“行会”互助医疗在欧洲已相当普遍。
现代医疗保险制度诞生于德国。１８８３年德国俾斯麦政府颁布的《疾病保险法》是世界上第一部疾病保险法。该法以强制性的方式要求工资收入低于一定数额的工人必须参加医疗保险。规定对全体工业劳动者统一实行疾病保险制度，医疗保险费按工资的一定比例，由劳动者缴纳三分之二，雇主缴纳三分之一。对于参加保险的劳动者，患病时医疗费和药费均实行免费制，医生与病人的关系是一种非金钱关系。继德国之后，奥地利、捷克于１８８８年，匈牙利于１８９１年，丹麦于１８９２年，比利时于１８９４年，卢森堡于１９０１年，挪威于１９０９年，英国、瑞士、爱尔兰于１９１１年，意大利、俄罗斯等于１９１２年，法国于１９２８年等都相继颁布立法实施了医疗保险制度。１９２２年，日本在亚洲首先通过了《健康保险法案》；１９２４年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。
至１９３５年，全世界建立疾病或生育保险项目的国家已有３１个。
与此同时，另外一种医疗保障模式即全民卫生服务（ＮHＳ）也相继建立。该模式由政府负责向公民提供医疗服务，并主要由国家财政承担医疗费用。匈牙利于１９２０年首创了这种体制；苏联在１９３５年、新西兰在１９３８年分别建立了全民卫生服务体制；１９４８年，英国也实行了全民卫生服务体制（也称贝弗里奇模式）。此后，东欧国家纷纷效仿苏联模式，而瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国普遍实行了贝弗里奇模式。
美国一直保持私人医疗保险的体制，直到１９６５年才建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。加拿大最初效仿美国实行私人保险，但在１９５７年通过了《医院保险和质量服务法案》，在１９７１年引入了全民健康保险（ＮHＩ）制度。
第二次世界大战以后，亚、非、拉等发展中国家也纷纷建立了医疗社会保险制度。印度（１９４８）、阿尔及利亚（１９４９）、突尼斯（１９６０）、韩国（１９６３）、古巴（１９７９）、利比亚（１９８０）、尼加拉瓜（１９８２）等许多发展中国家先后颁布法律，建立医疗社会保险制度。
国际劳工组织对推动各国建立医疗保险制度也作了不懈的努力，制定了多个有关医疗保险的国际公约。如１９２７年国际劳工组织通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》（第２４号公约）和《农业工人疾病保险公约》（第２５号公约），分别规定在工商业和农业中实行强制政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，进一步明确了社会医疗保险的基本原则：（１）医疗服务应由被保险人、雇主及公共资金共同筹集；（２）凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；（３）被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；（４）雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费；（５）政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；（６）保险费支付以外的服务费用自付。该建议将医疗保险从疾病治疗进一步扩大到预防和保健上，使医疗保险从观念上有了一个质的飞跃，为各国制定和修改医疗保险法提出了新的目标。１９５２年国际劳工大会通过了《医疗保健和疾病补助最低标准公约》（第１０３号公约），１９６４年第４８届国际劳工大会通过的第１２０号公约和卫生建议书，更把医疗保险放在社会保险的首位。１９６９年又通过了《医疗保健和疾病补助公约》（第１３０号公约），并对第２４、２５号公约进行了修改，从而对医疗保健和疾病补助提供了重要的国际标准。
（二）国外医疗保险制度的改革
随着人口老龄化的加剧、医疗保险费用的急剧上涨，世界各国纷纷采取措施，改革现行的医疗社会保险制度。
１．费用控制的改革
费用控制始终是医疗保险改革的最直接的目标。从各国医疗保险费用控制方面来看，改革的基本动向是：（１）从侧重需方控制向侧重供方控制发展。英国、爱尔兰、意大利、西班牙、葡萄牙和丹麦等６国实行了全面的预算控制；其中实行医院预算控制的国家有德国、法国、比利时等；实行医院病床日定额控制的国家有比利时、卢森堡等。（２）从数量控制向结构控制发展。在卫生资源结构上，大大加强了对人力资源投入的控制。英国、西班牙、葡萄牙、爱尔兰、意大利先后实施了人力资源控制计划；在医生专业结构上，调整全科医生与专科医生人数的比例，同时适当提高全科医生的收入；在医疗服务结构上，逐步增加初级保健、预防和非住院治疗服务的投入比重。（３）从限制性控制向诱导性控制发展。德国实行“弹性预算”，使超预算的医院受到经济惩罚，节余的医院得到经济实惠。１９８９年德国根据卫生改革法（ＧＲＧ）对没有就诊的参保人返还相当于一个月保险费的“红利”，把奖励制度引进了费用控制系统。（４）从三角关系向双边关系发展。２０世纪８０年代以来，在美国迅速发展的健康维持组织（HＭＯ），打破了传统的三角关系。
保险机构与医疗服务提供者合二为一，与参保人构成了新的双边利益关系。同时，在支付方式上也采取了按人头定额偿付办法，强化了供方自我控制机制，有效地控制了医疗费用的上涨。１９９６年节省医疗费用２３８亿至３７４亿美元。到１９９８年初，美国已有１．６亿人以不同形式参加健康维持组织。
２．偿付机制的改革
（１）从后付制向预付制发展。医疗保险传统的偿付方式是按医疗服务量进行偿付，这是医疗费用过快上涨的一个主要原因。经济合作和发展组织国家（ＯＥＣＤ）的卫生总费用占ＧＤＰ的比重，从５０年代中期的３％-４．５％迅速攀升到目前的７％-９％。美国更是高达１５％左右，每年的医疗支出在１万亿美元以上。改革这种偿付方式，实行预付制，使医疗保险机构摆脱了作为第三方局外人的被动局面。通过制定预付标准和总量来约束医疗提供者的医疗行为，可以使其共同承担经济风险，自觉地规范自身的医疗行为。同时，医疗社会保险通过预付制，使医疗服务提供者获得了一笔相对稳定并且可以预见的周转资金。
由于把这部分资金的使用、管理权交给了医院和医生，可以调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性，从而能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的。调查统计表明，实行按人头预付制后人均医疗费下降了１０％至４０％。住院率下降了２５％至４５％。
（２）偿付标准由自行定价向政府控制价格发展。传统的医疗服务价格是由医疗服务提供者决定的。由供方制定自由价格是造成医疗费用上涨的主要原因之一。美国以往信奉市场与自由竞争的信条，认为自由竞争的市场完全可以调控医疗服务的价格，结果恰恰相反。而加拿大对医院实行综合预算（ＧｌｏｂａｌＢｕｄｇｅｔｉｎｇ），德国与日本都有全国统一的医生酬金价目表。许多国家都改革了医疗服务的定价方式，实行政府定价或由保险机构与医疗服务提供者协商定价，通过统一的价格体系引导医疗行为的规范化和资源利用的标准化。
３．药费控制的改革
药品费用急剧上涨是一个全球性问题。发达国家药品费用占卫生费用的比例大致在１０％-２０％之间。日本达到３０％左右，美国在８％左右。药品支出在卫生费用中仅次于人员费用，位居第二。２０世纪８０年代以来，一些国家逐步修订了各自的药品管理政策，采用各种措施控制药品费用上涨。（１）限制适用药品的种类。世界各国的医疗保险制度都列有适用药品目录，发达国家近年已将适用药品降至２０００种以下，发展中国家则更少，如墨西哥对医疗保险的门诊和住院，规定仅提供１００种和３００种药品。（２）由政府直接控制药品价格。这是用间接方式控制医疗费用的一种办法。如英国国家卫生部门代表医疗保险部门与药厂谈判利润水平，一般根据药厂固定资产的投资计算利润，目标利润率大致设在１７％-２５％之间，确定后的药品价格不准随意变动，如需调整需经政府的批准。（３）采取药品总额预算控制。为控制医疗费用，德国采取了总额预算制。德国年度医疗费用总额由疾病保险基金会联合会（保险人联合会）与保险医师联合会谈判，依前一年度医疗费用总额、物价指数、人口数、人口年龄老化等因素，协商年度医疗费用总额，由保险医师联合会承担全部门诊服务的责任。医院服务的费用总额也以类似方式确定。荷兰则采用社会保险下的按人头付费制，社会保险费集中缴纳到一个全国性基金会。这个基金会下属若干个保险机构。基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，支付给各保险机构。法国近年来为了应付医疗社会保险基金的巨额赤字，对医疗机构的收入增长幅度进行了严格控制，并按项目（住院、医生、护理、检查）把费用增长指标层层分解到各个医疗机构。该方法实行效果颇佳，如德国从１９９３开始对医生使用药品采取药品总额预算费用的办法，促使医生使用更多的通用药品。据称，通过此办法可使药品费用总额下降１５％-２０％；韩国的药品费用曾经一度占到门诊收入５３％，住院费用的３２％，近年采取对医生处方药品费用实行预算控制后，不仅药品费用总额得到控制，而且初步扭转了“以药养医”的状况。
４．医保模式的改革
医疗保险模式改革的基本趋势是引入竞争机制。英国政府１９９１年实行的三条改革措施，把市场竞争机制引进了国家卫生保健服务。
德国１９９３年通过“卫生结构改革法”，也把加强保险组织之间的竞争作为提高效益的一项重要改革措施。美国则实行“有管理的保健”，比较好地实现了医疗保险领域的有序竞争。
所谓有管理的保健就是集服务提供和筹资于一体的医疗保险模式。“有管理的保健”近年来席卷美国。其最重要的形式是健康维护组织（HＭＯ）和优惠服务提供者组织（ＰＰＯ）。到１９９８年初，美国已有１．６亿人以不同形式参加各类“有管理的保健组织”。美国卫生费用一直增长很快，１９９２年已占ＧＤＰ的１４％，在全世界最高，但另一方面，美国仍有１７％的人没有任何医疗保险，这在发达的市场经济国家中是少有的，因此要求改革的呼声很高。１９９２年克林顿总统提出“全民健康保险计划”，倡导在医疗服务的筹资和提供两方面都实行政府干预和市场调节相结合，大力发展融保险和服务提供为一体的新型组织，同传统的医院和保险组织进行有序竞争，最终为每个美国人提供医疗保险。
“有管理的保健”迅速发展的关键，在于其费用节省机制。主要体现在：（１）利用强大的市场力量，压低医疗投入品、药品的价格，降低对医院和医生的付费。（２）由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经费节约动机，可以减少不必要的医疗服务。如剖腹产费用大大高于顺产，在按项目付费制度下，剖腹产的发生率为３０％，而在“有管理的保健组织”中只有２０％。（３）更加注重预防工作，防患于未然。
（４）有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成本效益的服务。
二、我国城镇医疗保险制度的历史演变
（一）现代医疗保险制度的建立及其存在的突出问题
中华人民共和国建立后，我国开始建立现代医疗保险制度。与计划经济相联系，我国城镇职工建立的医疗保险制度包括公费医疗和劳保医疗制度。
公费医疗制度是根据１９５２年６月２７日政务院发布的《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示》建立并实施的。１９８９年，卫生部、财政部联合下发了《公费医疗管理办法》，对享受公费医疗人员的范围、经费开支范围、管理机构和职责等都作了明确的规定。公费医疗享受范围和对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。待遇是：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是：按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划生育手术的医药费及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。
劳保医疗制度是根据１９５１年《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来、针对企业职工实施的一项医疗社会保险制度。１９５３年再次修订的《劳动保险条例》正式公布后，逐步在全国企业范围内推行。享受劳保医疗的人员包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费从企业按现行工资总额１４％提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范围，除了职工医药费外，还包括职工供养的直系亲属的医疗费补助（即家属半费医疗）、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、医务经费等。
这种城镇职工医疗保险制度存在的主要问题有：
（１）社会覆盖面窄，管理与服务的社会化程度低。职工公费和劳保医疗制度仅覆盖党政机关、事业单位、国有企业和部分集体企业的职工，大量非国有经济劳动者都没有纳入职工医疗保险范围。外商投资企业、股份制企业、私营企业及其职工以及个体工商户等基本没有纳入公费劳保医疗范畴，既不利于保护这些劳动者的合法权益，也不利于劳动力合理流动。同时，医疗保险的管理和服务的社会化程度低，企业自我管理医疗费，不利于减轻企业负担。“企业办社会”、“单位办社会”的现象十分严重。
