流产
【概述】
妊娠少于28周，胎儿体重小于1000G而终止者，称为流产。12周前终止者称为早期流产，12周至28周终止者称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产，后者又分药物流产和吸宫。自然流产的发生率约为全部妊娠的10％～15％，多数为早期流产。
导致流产的原因很多，主要分为遗传基因缺失、母体因素和免疫因素等三大类。异常的染色体来自夫妻双方的任何一方，50％～60％发生早期自然流产，妊娠产物只是一个空孕囊或退化的胚胎；母体因素包括全身疾病、生殖系统异常、甲状腺功能异常、严重糖尿病、黄体功能不足和创伤刺激等；免疫功能异常指胎儿与母体复杂的免疫功能异常，主要相关因素包括父方的组织相容性抗原、血型抗原等异常。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状
①停经历史，长短不一，有些病人尿妊娠试验证实妊娠，多数患者有B超证实为宫内妊娠的历史。
②患者往往开始无诱因出现阴道出血，开始可能仅为暗褐色血性白带，以后逐渐为阴道出血，并伴有腹痛。
③患者出现腹痛，为阵发性下腹痛。流产的腹痛是宫腔内的胎囊、蜕膜和血积聚，诱发子宫收缩，引起阵发性腹痛。往往是先痛，后有阴道出血或组织物排出。一旦排出，则腹痛缓解或消失。
（2）体征
①体格检查：如果出血过多，患者可以出现面色苍白、心动过速和血压下降等贫血表现，部分患者还可以出现休克的表现。
②腹部检查：通常无阳性发现。
③妇科检查：阴道出血或血块；宫颈有活动性出血，部分患者子宫颈闭合，部分患者宫颈口有血块、绒毛甚至胎体堵塞；子宫正常大小或增大，活动，软，通常无明显压痛；宫旁通常无异常发现。
2.辅助检查
（1）尿妊娠试验或血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）尿妊娠试验阳性，或者血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）超过正常值，但通常应该小于相当的妊娠月份；血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）动态监测，表现为波动或者进行性下降。
（2）血孕酮：通常会小于15nmol／L。
（3）B超：宫腔内有或无胎囊，有不同程度的团块（出血），盆腔内往往无阳性发现。
【临床类型】
1.先兆流产 妊娠28周前，发生少量阴道出血，量少，可以有阵发性下腹痛，但无妊娠组织排出；妇科检查子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符；血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）检测与妊娠周数符合并动态增高；B超检查可见宫内基本正常胎囊，可见胎心和卵黄囊。经过休息和治疗，通常可以好转并继续妊娠；阴道出血增多、腹痛加重，形成难免流产。
2.难免流产 先兆流产的基础上，阴道出血增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（破水）；妇科检查子宫颈口开放，宫颈口有绒毛或胎体堵塞；B超检查宫腔内有或没有胎囊，可以有不规则回声团块或积液，宫颈管扩张，有不规则回声团块；胎囊内无胎心。流产不可避免，必须终止。3.不全流产 难免流产进一步发展，部分妊娠组织排出，部分妊娠组织堵塞于宫颈管或残留于宫腔，可以引起大出血；妇科检查宫颈口扩张，有组织无堵塞，有大量活动性出血，子宫小于停经周数；B超检查可以发现子宫腔和宫颈管有不同大小和形状的团块，可以有宫腔积液。
4.完全流产 妊娠组织全部排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失；妇科检查子宫颈口闭合，可以有少量活动性出血，但无组织物堵塞；子宫相当正常大小；B超宫腔内无异常回声团块、无积液；血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）进行性下降。
5.滞留流产 胚胎或胎儿死亡滞留在宫腔内，未自然排出。早期妊娠，胚胎死亡后，子宫不再增大，早孕反应消失；中期妊娠，孕妇腹部不再增大，胎动消失；B超检查，早期妊娠提示胎停育或无胎心或无胎芽；中期妊娠提示胎心消失。
6.习惯性流产 连续自然流产3次或者以上者，称为习惯性流产。
【鉴别诊断】
1.异位妊娠 同样有停经、腹痛和阴道出血的历史，但腹痛往往开始为单侧下腹痛，以后变成整个下腹痛甚至全腹痛；B超检查往往有盆腔包块、积液，个别患者甚至在附件区有胎囊、胎心甚至胎体的发现。
2.妊娠滋养细胞疾病 主要与滞留流产和不全流产鉴别，关键是妊娠月份、动态监测血β－HCG，最关键是诊刮或宫腔镜下活检检查。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 明确流产的类型，根据每种类型以及各自的治疗原则分别处理。先兆流产需要卧床休息和保胎治疗；难免流产需要立即清宫；不全流产根据临床需要决定是否立即清宫还是择期清宫；滞留流产则需要在充分准备后清宫，包括处理DIC的问题，子宫收缩的问题；完全流产则不需要任何处理；习惯性流产则一定要进行详细的综合检查，明确习惯性流产的原因。
2.药物治疗原则 保胎治疗、刺激子宫收缩治疗。3.手术治疗 主要传统吸宫术、钳夹术、宫腔镜手术。
处方
1.保胎治疗
黄体酮10～20mG，肌注，每日1次，7D，或者隔日1次，共7次；酌情延长。
黄体酮丸1粒，口服，每日1次，直至妊娠满12周。
人绒毛膜促性腺激素3000U／次，皮下注射，隔日1次，根据情况决定疗程。
保胎丸1粒，口服，每日1次。
2.刺激子宫收缩治疗
缩宫素10～20U，加入500ml静脉液体，静脉滴注；缩宫素10～20U，肌注，每日2次，疗程长短视病情。
米索前列醇200～600μG，口服刺激子宫收缩；米索前列醇200～600μG，阴道内，宫颈软化，主要用于不全或滞留流产手术前用药。
益母草颗粒1袋，每日3次，3～7D。
雌激素刺激子宫内膜增生，目的是松动时间长的不全流产的机化组织，减少内膜损伤，促进手术后恢复。
妊马孕酮（倍美力）0.625mG，每日2次，共4周。
戊酸雌二醇（补佳乐）3mG，每日3次，3个月。
【注意事项】
1.明确诊断是关键，明确诊断后根据不同需要制定不同治疗方案。
2.对于习惯性流产患者，需要进行综合检查，明确原因，科学妊娠。
异位妊娠
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的其他部位着床并生长，着床部位最常见的是输卵管，其次是卵巢、子宫颈和腹腔。近些年来，随着剖宫产和体外受精—胚胎移植（IVF－ET）技术的应用，两种新型的异位妊娠出现，一种是剖宫产瘢痕部位妊娠，另一种是输卵管和子宫腔同时妊娠。
一、输卵管妊娠
【概述】
输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，占异位妊娠的95％以上。输卵管妊娠根据妊娠部位可以分为壶腹部妊娠、伞端妊娠、峡部妊娠和间质部妊娠；输卵管妊娠可以引起腹腔内出血，最常见的类型是输卵管壶腹部妊娠流产，其次是输卵管峡部妊娠破裂。“停经、腹痛和阴道出血”是输卵管妊娠的典型三联征，随着B超技术的改进以及血β－HCG定量测定技术的推广和普及，输卵管妊娠的诊断越来越早，不少患者在没有出现腹痛、阴道出血的情况下就已经明确诊断并进行处理。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：生育年龄有性生活女性，具有如下宫外孕的高危因素：
前次宫外孕的历史，输卵管炎或慢性盆腔炎，输卵管手术或检查，带环的女性，多次宫腔手术和多次药物流产史者。
传统“三联征”，包括停经、腹痛和阴道出血。停经指月经延迟，天数长短不一；腹痛指单侧阵发性下腹痛或阵发性、加重性撕裂样疼痛，进而出现全腹疼痛，甚至伴有呼吸困难；阴道出血多表现为淋漓出血，很少大出血。
（2）体征
①生命体征：主要是血压和脉搏，无内出血者无改变；内出血多或较急者，则表现血压下降、脉搏细数、皮肤黏膜苍白和肢端湿冷等休克表现。
②腹部检查：根据出血量的不同而不同，无腹腔内出血者无任何阳性体征；腹腔内出血较多者可以表现出腹膨隆，腹部压痛、反跳痛和紧张，移动性浊音阳性；出血时间较长者，由于血腹对肠道的影响，可以出现肠胀气，但腹膜刺激征（压痛和反跳痛）可能并不明显。
③妇科检查：阴道内多有陈旧血，来自子宫；无腹腔内出血者，可能无任何阳性发现；腹腔内出血明显者，往往有子宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫旁压痛，但通常无明确肿物。
2.辅助检查
（1）血常规：无内出血者无变化；急性出血者可以表现严重贫血。
注意，部分短期内发生急性出血者，由于血液浓缩，血常规表现可能与实际情况不符，血血红蛋白值高于实际值，需要注意甄别，以免延误诊断和治疗。
（2）HCG检查：尿妊娠试验阳性或血β－HCG高于正常值。尿妊娠试验是定性试验，结果有阴性和阳性两种，简便易行，通常阴性和阳性的血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）值在100U／L上下，不能对妊娠月份以及宫内、宫外提供任何预测价值。血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）是非常有价值的定量检查指标，具有如下优点：可以明确妊娠的诊断；可以定量测定妊娠期的血的血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）的变化，由小于1U／L到100000U／L；可以动态监测血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）变化，早期可以反映妊娠组织的生长状态，有助于鉴别异位妊娠和流产；血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）在4000U／L时，如果为正常宫内孕，通常B超可以发现胎囊，这种关系对诊断和鉴别诊断异位妊娠和不全流产非常有价值。
（3）腹腔穿刺或后穹隆穿刺：后穹隆穿刺抽出不凝血是诊断宫外孕的重要辅助方法，但后穹隆穿刺抽出不凝血并不能反映腹腔内出血的出血量；由于子宫直肠窝存在粘连、血块堆积、妊娠黄体囊肿以及操作者的技术能力等，后穹隆穿刺不能抽出不凝血也不能说明没有腹腔内出血。对盆腹腔积液、可疑异位妊娠者，可以采用腹腔穿刺，方法更简便，必要时可以在B超下进行。对于处于休克状态的患者，可以果断采用腹腔穿刺，避免妇科检查和后穹隆穿刺对患者的过多骚扰。
（4）B超：可以采用阴道B超或经腹B超，宫腔内无妊娠征象，发现宫旁包块，宫旁发现胎囊，盆腹腔内多少不等的游离液体，这些都可以提示异位妊娠。注意如下几点：阴道B超的分辨率高于经腹B超；注意B超结果与血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）结果结合；输卵管妊娠表现为一侧卵巢旁不均质回声包块，注意与卵巢黄体、黄体囊肿以及子宫直肠窝内的血块进行鉴别；85％的输卵管妊娠与妊娠黄体同侧；注意宫腔积液与妊娠囊的鉴别诊断。
【鉴别诊断】
1.不全流产 不全流产患者往往也有停经、腹痛和阴道出血的临床表现，但不全流产往往是下腹正中阵发性疼痛，非单侧下腹痛；B超发现宫内妊娠组织对鉴别诊断非常重要；动态监测血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）、B超甚至诊断性刮宫是非常有效的诊断和鉴别诊断不全流产和异位妊娠的综合措施。
2.黄体破裂 黄体破裂通常发生在月经周期的黄体期，通常在末次月经的19±3D，性生活后渐进性加重性下腹痛，伴有腹腔内出血和休克的表现；黄体破裂者尿妊娠试验阴性或血绒毛膜促性腺激素β单位（β－HCG）检查无异常。另外，凝血功能异常、血液系统疾病以及长期应用抗凝药物治疗者，也容易发生黄体破裂，这些患者可以无性交史甚至无性生活史，另外这些患者容易复发或频发黄体破裂。
3.卵巢巧克力囊肿破裂 卵巢巧克力囊肿通常发生于月经期或者月经后，突然下腹痛，伴发热和白细胞升高，但患者尿妊娠试验阴性或者血β－HCG值在正常范围。
【治疗原则】
1.个体化治疗原则 根据患者的年龄、生育要求、输卵管妊娠的可能类型（流产型或破裂型）、B超、血β－HCG、腹腔内出血量、生命体征等指标，制定以个体化治疗为原则的治疗方案。
2.治疗方案
（1）期待疗法：生命体征稳定，无明显腹腔内出血；不能完全除外正常宫内孕或完全流产者；可以诊断宫外孕，但血β－HCG基础值不高并且进行性下降者。
（2）药物治疗：主要是甲氨蝶呤（MTX）治疗。适应证：生命体征稳定，无明显腹腔内出血；确诊异位妊娠，金指标是诊断性刮宫病理未见绒毛或滋养细胞；宫外胚胎存活，主要依据是血β－HCG不断升高。
（3）手术治疗：手术治疗分开腹手术、经阴道手术和腹腔镜下手术三种方式，目前无法比较每种方式的优缺点，关键在于医生对该技术的掌握程度。具体手术方式包括两类：一种是保留输卵管手术，另外一种是输卵管切除手术。
保留输卵管手术包括输卵管异位妊娠组织挤出术和输卵管切开取胚术。手术可能发生迟发性出血或持续性输卵管妊娠，必要时须再次手术或手术后辅以甲氨蝶呤（MTX）治疗。
处方
1.MTX的治疗方案
①方案1：MTX20mG，肌内注射，每日1次，共4D。
②方案2：MTX1mG／KG或50mG／m2，肌内注射，每日1次，第1、3、5、7D；四氢叶酸0.1mG／KG肌内注射，每日1次，第2、4、6、8D；注意监测血常规、肝肾功能，注意动态监测血β－HCG。
③方案3：MTX1mG／KG或50mG／m2，肌内注射，单次，无需使用四氢叶酸解毒。
